RESUMEN

La avulsión del plexo braquial (APB), es probablemente el desorden de nervios periféricos más importante en perros y gatos. El plexo braquial consiste en un gran conjunto de nervios que inervan el miembro torácico. Está formado por las ramas ventrales del sexto, séptimo y octavo nervios cervicales y el primer y segundo nervios torácicos. Se considera a las causas traumáticas que generan avulsión de las raíces nerviosas del plexo braquial como las causas más comunes de monoparesia o monoplejía aguda en miembro torácico en pequeños animales; siendo la lesión generada por caída de un vehículo automotor en movimiento la más común de todas ellas. El pronóstico de esta afección depende principalmente del grado de lesión y la integridad física y funcional del tronco nervioso, más aún porque no existe algún tratamiento específico para este tipo de lesión. 

 

INTRODUCCION

Iniciaremos con definir la monoparesia como un déficit neurológico de una extremidad y a la monoplejía como la ausencia de su función motora. 

Cabe recalcar que la presencia de nuestro paciente en el consultorio será por la manifestación de una cojera; por lo que es de vital importancia realizar un examen neurológico y ortopédico minucioso. 

Las lesiones de los nervios periféricos tienen una de sus calificaciones en función del grado de lesión y de la integridad física y funcional del tronco nervioso, pudiendo existir una neuropraxia, axonotmesis y neurotmesis.

 

La neuropraxia hace referencia a la interrupción de la conducción nerviosa sin existir disrupción fisca del axón, existiendo desmienilización sin discontinuidad axonal. Es una lesión que tiene recuperación, que varía dependiendo del grado de desmielinización axonal.

 

La axonotmesis hace referencia a la interrupción física del axón con separación de este del soma neuronal, lo que conlleva a una degeneración Walleriana y perdida de la conducción distal a la lesión, se preservan intactos el endoneuro y la vaina de Schwann. La recuperación de la lesión es posible y depende del crecimiento axonal el cual es de 1mm/ día.

 

La neurotmesis implica la sección completa del tronco nervioso (axones, células de Schwann y tejido conectivo de soporte). La recuperación es poco probable.

 

El plexo braquial consiste de un gran plexo nervioso el cual da origen a los nervios de el miembro torácico. El plexo braquial está formado por los tres últimos nervios cervicales (C6,C7 y C8) y los dos primeros torácicos (T1 y T2).

 

Definimos avulsión como la extracción o el arrancamiento de una parte del cuerpo.

Las lesiones causantes de la avulsión del plexo braquial son lesiones traumáticas que generan estiramientos excesivos, desgarros u otros traumatismos; entre ellas se citan los accidentes de tráfico como atropellamientos y caídas de un vehículo automotor en movimiento (la más comúnmente reportada), caídas de una gran altura, o en menor ocasión una fuerte tracción del miembro torácico generando una abducción y el desplazamiento caudal simultaneo de la extremidad. Estos tipos de lesiones que pueden generar una avulsión de las raíces nerviosas del plexo braquial son la causa más frecuente de monoparesias o monoplejias de las extremidades anteriores de los perros y gatos. 

El sitio de avulsión de la raíz nerviosa suele ser intradural, en el punto donde se originan las raíces nerviosas en la medula espinal; esto es de importancia clínica y anatómica ya que es ahí donde las raíces nerviosas carecen de perineuro bien definido constituyendo así la estructura más débil entre la medula espinal y el sistema nervioso periférico. 

 

Si la avulsión es demasiado grave esta puede llegar a traccionar la medula espinal, generando un déficit neurológico en las extremidades posteriores. Se pueden ver afectadas las raíces nerviosas dorsales así como las ventrales, aunque es más común que las raíces motoras (ventrales) sean más susceptibles a este tipo de traumatismo.

 

 

SIGNOS CLINICOS

Los signos son sobreagudos después del incidente traumático y dependiendo de las raíces nerviosas que hayan sido afectadas clasificaremos a las avulsiones en tres tipos:

• Avulsiones craneales: afectan a las raíces C6-C7

• Avulsiones caudales: afectan a las raíces C8-T2

• Avulsiones completas: afectan a las raíces C6-T2

 

Las avulsiones craneales suelen ser las menos frecuentes y se caracterizan por presentar poca sintomatología. La musculatura extensora del codo no se ve afectada, pudiendo el animal sostener su peso sobre la extremidad afectada, hay pérdida de la movilidad del hombro y de la flexión del codo. Se genera atrofia de los músculos supraespinosos e infraespinosos.

 

Las avulsiones caudales y completas son las más frecuentes y las que generan mayores signos clínicos. Ambas causan parálisis de los  músculos tríceps braquial, teniendo como resultado el que el animal no pueda extender el codo o sostener su peso sobre la extremidad, es característicos de estas lesiones el knucling o arrastre de la porción rostral de la porción distal de la extremidad. La musculatura en general se percibe hipotónica desarrollándose atrofia neurogénica a la semana de la lesión, existe ausencia de reflejos espinales y de las reacciones posturales. De estas dos solo en la avulsión caudal donde no está afectada la musculatura flexora del codo, el animal puede llevar la extremidad flexionada evitando el contacto con el suelo. 

 

Los signos sensitivos también están presentes en este tipo de lesiones y el patrón de disminución o ausencia de la sensibilidad son más eficientes para determinar el tipo de avulsión  generado.

Dicha valoración incluye evaluar la sensibilidad cutánea en toda la extremidad poniendo mayor énfasis en la prueba de sensibilidad profunda en el primer dedo y en el quinto dedo. 

 

Cabe mencionar que existe una alta probabilidad de que los pacientes con avulsión del plexo braquial presenten  síndrome de Horner (por daño de las fibras nerviosas simpáticas preganglionares en la raíz ventral de T1) y/o perdida del reflejo cutáneo del tronco ipsilateral al lado de la avulsión (por daño de las raíces ventrales de C8-T1 las cuales dan origen al nervio torácico lateral e inervan el musculo cutáneo del tronco).

 

 

DIAGNOSTICO

El diagnostico de este tipo de lesiones se basa en la historia clínica de un traumatismo que pueda ser generador de una monoparesia o monoplejía de estas características, así como el detallado examen ortopédico y neurológico que nos permitan observar correctamente todos los signos presentes para poder determinar el diagnostico de avulsión del plexo braquial y poder clasificar el tipo de avulsión y el grado de lesión generada.

El estudio de imagen por resonancia magnética nos sirve de apoyo para la valoración del grado de traumatismo del nervio y de los tejidos blandos circundantes a este, pero no es como tal diagnóstico. De igual forma la electromiografía nos permite detectar la actividad eléctrica espontanea en los músculos denervados (este estudio se realiza a los 7-10 días postrauma) y la valoración de la velocidades de conducción nerviosa la cual nos permite determinar el grado de lesión.

La gran limitante de estos estudios es el difícil acceso a  nivel veterinario sobre todo en clínica privada a dichos equipos y estudios y además la falta de capacidad de interpretación adecuada de los resultados arrojados por dichos estudios; esto último por la poca frecuencia con que se llevan a cabo estos estudios y el bajo número de médicos que estén capacitados para realizar e interpretar estas pruebas actualmente.

 

TRATAMIENTO

El tratamiento se basa en la terapia de soporte sobre todo en los pacientes que presenten un pronóstico favorable de recuperación, esta terapia consta de un tratamiento de fisioterapia adecuado para evitar la atrofia muscular y la anquilosis articular sobre todo en la articulación del codo y la articulación radio-ulnar –carpiana. Colocar una férula o prótesis que evite la mala posición de la extremidad en su porción distal, así como para evitar que esta sufra de escoriaciones por el continuo roce y traumatismo al caminar.

 

Farmacológicamente podemos ofrecer terapia con antioxidantes como son ácidos grasos omega 3 y 6 que ayudan en la regeneración de la vaina de mielina, ginkgo biloba el cual favorece la perfusión sanguínea del tejido y por ende la oxigenación, además que actúa como un barredor de radicales libres; importante en el proceso de formación de cicatriz glial, suplementos vitamínicos a base de vitamina C, E y no tanto a base de complejos vitamínicos del grupo B. También se debe incluir el uso citidin 5'-monofostato disódico, uridin 5’-trifosfato sódico, uridin 5`-difosfato disódico (Núcleo mpc Forte) el cual su función es de regenerar las células de Schwann a nivel axonal. El uso de corticosteroides se ha visto no tener ningún efecto benéfico en el proceso de regeneración de los nervios periféricos.

 

PRONOSTICO

Las avulsiones craneales ofrecen un pronóstico de evolución favorable, mientras que la avulsiones caudales y completas suelen tener un pronóstico de reservado a malo, el mayor indicador de una posible recuperación total es la sensibilidad, si esta es preservada nos está indicando que la lesión es leve y que con una buena terapia de soporte podremos recuperar adecuadamente la función motora del miembro afectado, se estima que si no se detecta mejoría durante los 2 primero meses la recuperación se torna poco probable.