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Introducción

 

La elección de un protocolo anestésico particular, debe ser adaptada al animal específico y la condición médica del paciente, teniendo en cuenta diversos factores (la condición de la madre y los fetos, la experiencia del clínico y familiaridad con diversas técnicas anestésicas, analgésicas, instalaciones, personal disponible  y determinar si es una cesárea programada versus urgencia). Como se mencionó la cesárea es uno de los procedimientos más extendidos en la clínica de pequeños especies, llevándose a cabo en aproximadamente el 80% de los diagnósticos de distocia en perras y gatas, en las que hasta el 58% de ellas se clasificaron como urgencias y solamente el 32% como cirugía electiva, por lo que el correcto manejo anestésico, analgésico y quirúrgico son cruciales para disminuir la morbilidad y la mortalidad durante el periodo perioperatorio y postoperatorio ¹-².

 

Premedicación

 

Un fármaco que atraviesa la barrera hematoencefálica también cruzará la barrera placentaria, por lo que todos los medicamentos perioperatorios pueden tener un efecto en el feto, debiéndose retrasar los procedimientos que requieran anestesia durante los primeros 20 días de gestación ya que en esta etapa los perros son más vulnerables a los efectos teratogénicos de los distintos principios activos. La necesidad de una premedicación dependerá del estado y el temperamento de la madre. La premedicación proporciona sedación y analgesia para la madre y por lo tanto permite reducir la cantidad de fármacos para la inducción y  el mantenimiento de la anestesia con  anestésicos inhalatorios para la cirugía, por otro lado se reduce la ansiedad, especialmente si la madre ya comenzó con labor de parto y es muy nerviosa. La premedicación también facilita la colocación de un Catéter intravenoso., permitiendo la terapia de líquidos. De ahí la importancia de utilizar fármacos que puedan ser revertidos.

 

Sin embargo, varios de los fármacos utilizados en la premedicación pueden producir efectos adversos de diversa índole y duración en la madre y en el neonato, incluso una vez fuera del útero materno, situación por la que es preferible evitar fármacos como los fenotiacinicos, agonistas alfa-2 o benzodiacepinas.

Las fenotiacinas producen hipotensión y causan disminución del flujo sanguíneo placentario asociados a su administración, habiéndose registrado casos de depresión neurológica fetal severa en el caso de aquellos animales premedicados con Acepromacina, sin hacer de lado la hipotermia y disminución de la capacidad para termorregular; Por lo tanto, este medicamento no se recomienda para uso de rutina en pacientes sometidos a cesárea¹⁸.

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“La premedicación también facilita la colocación de un Catéter intravenoso., permitiendo la terapia de líquidos.”

Con respecto a la utilización de antagonistas de los N-Metil de aspartato como la ketamina no está recomendada en cirugías como cesárea ya que a pesar de no evidenciarse efectos teratogénicos existe una correlación positiva entre su utilización y el incremento en la tasa de mortalidad neonatal¹³.

 

Los agonistas alfa-2- adrenérgicos, estos generan depresión cardiovascular con disminución del gasto cardiaco GC  hasta en un 50% a consecuencia de la vasoconstricción y bradicardia mediada por barorreceptores efecto bifásico, recordando que el paciente neonato regula la frecuencia cardiaca FC a través del  GC, sin hacer de lado la posibilidad actividad muscular uterina, e incluso la separación placentaria a dosis elevadas siendo más acentuado con la Xilacina, de ahí la importancia de no utilizarse en pacientes sometido a cesárea ¹⁰.

 

Las benzodiacepinas se debe considerar o de preferencia no utilizar, la benzodiacepinas como  el Diacepam y el Midazolam de los más utilizados en la clínica producen relajación muscular y sedación leve en la madre pero pueden potenciar la depresión respiratoria asociada a la administración de opioides, observándose sedaciones  y despertares prolongados, sin hacer de lado la sobrecarga a un sistema hepático inmaduro en el feto e incapaz de metabolizar estos compuestos las benzodiacepinas  son totalmente dependientes de esta vía, por otro lado el diacepam tiene un vehículo como el propilenglicol de ahí la importancia de administrar con cuidado y lentamente si se considera su utilización  ya que se puede pueden presentar cuadros de depresión cardiopulmonar, también se han asociado a una incapacidad para una termorregulación adecuada en neonatos y una debilidad muscular de duración indeterminada en humanos de ahí la importancia de no utilizarse en esta condición. Las benzodiacepinas pueden ser antagonizadas con flumazenil ¹⁶.

 

Analgesia

 

La cesárea es un procedimiento quirúrgico importante y requiere administración de analgesia; Los datos recientes en mujeres indican que las puntuaciones altas de dolor son comunes después de la cirugía como resultado de la controversia del manejo dolor conflictivo y la renuencia a administrar opioides. La ventaja de administrar opioides antes o durante la inducción de la anestesia es que reducen los requerimientos para fármacos endovenosos y anestésicos inhalatorios, lo que dará como resultado una mayor estabilidad hemodinámica en el paciente. 

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Los opioides son la piedra angular en el manejo del dolor y pueden ser una alternativa ya que generan sedación y analgesia a la madre con depresión cardíaca mínima, pero se asocian con depresión respiratoria dependiente de la dosis tanto en la madre como en los fetos². Los fetos son más sensibles a los efectos adversos de los opiáceos debido a la falta de madurez del sistema nervioso central. Alguna bibliografía, aconsejan la metadona y la buprenorfina, ya que no causan vómitos y tienen una buena capacidad analgésica, habiéndose comprobado que la primera de ellas no se excreta por vía galactógena en humanos y podría recomendarse en la premedicación, aunque se precisan estudios para comprobar este hecho en pequeños animales, por otro lado la buprenorfina se recomienda de preferencia ya cuando los cachorros hayan sido sacados del útero, una ventaja de la utilización de los opiáceos es que pueden ser revertidos. 

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Fármacos antiinflamatorios no esteroidales AINES

 

Por otro lado en las mujeres, los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) proporcionan una analgesia eficaz después de una cesárea y se consideran seguros debido a su baja excreción en la leche materna (Bloor y Paech 2013). Es probable que lo mismo se aplique a perras y gatas gestantes, por lo que estos agentes pueden utilizarse de preferencia en el postoperatorio inmediato y continuar, según se requiera, durante uno o dos días después. Aunque el uso preoperatorio de AINE es común en muchos procedimientos quirúrgicos, puede ser conveniente esperar hasta después de la cirugía antes de administrar estos fármacos a pacientes que se someten a una cesárea. La hipotensión intraoperatoria  es común  y puede producirse una pérdida significativa de sangre durante el procedimiento quirúrgico, lo que podría conducir a una hipoperfusión renal si los AINES son administrados previamente³.

 

Posicionamiento del paciente

 

Aunque no se ha demostrado hipotensión supina, en perros y gatos gestantes, es  conveniente mantener a la paciente sometida a cesárea  en recumbencia lateral o esternal hasta que la cirugía esté lista para comenzar, con la finalidad de evitar tantos cambios hemodinámicos y en la mecánica ventilatoria, Foto 1.

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Foto 1: Se recomienda mantener al paciente en recumbencia esternal hasta que no comience el procedimiento quirúrgico.

Preoxigenación

 

Las hembras gestantes  son más propensos a la hipoxemia debido a la disminución de la capacidad de reserva funcional CRF y al aumento de la tasa metabólica. La hipoxemia materna puede provocar hipoxia fetal y acidosis. Por lo tanto se recomienda preoxigenar a la madre 5 minutos antes del procedimiento con mascarilla con oxígeno al 100%,  (4 a 6  l / min) Foto 2., antes y durante la inducción de anestesia general hasta que se haya colocado un tubo endotraqueal.¹⁵

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Foto 2:  Preoxigenar a la madre 5 minutos antes del procedimiento con mascarilla con oxígeno al 100%, (4 a 6  l / min).

Técnicas de analgesia local y regional

 

Las técnicas de analgesia local y regional ( técnica epidural),  han cobrado gran importancia  y más hablando para procedimientos de cesárea, si bien son pocas veces consideradas por el clínico, por factores como son:  poca experiencia para su colocación, la poca cooperación por parte del paciente, esto debido a que muchas de las ocasiones solo está bajo sedación, obesidad y déficit motor en el postquirúrgico y sin hacer de lado que el paciente esta desprovisto de protección de la vía aérea en pacientes que están en constante peligro de regurgitación y que muchas de las ocasiones son braquiocefálicos, sin embargo la anestesia epidural se puede considerar como método anestésico para realizar con éxito la cesárea en perros³³. La técnica epidural ha sido bien descrita. Las amidas como la lidocaína administrada de manera epidural proporcionan una buena analgesia regional y relajación muscular abdominal.  Se prefiere la  lidocaína epidural (2%; 2 a 3 mg / kg hasta un máximo de 6 ml) sobre bupivacaína para la cesárea porque tiene un inicio de acción más corto (es decir, de 5 a 10 minutos) y duración de acción (es decir, 60 a 90 minutos), que es una duración apropiada para la mayoría de las cesáreas. Los analgésicos (por ejemplo, hablando de opiáceos puros como la  morfina) se pueden administrar de forma epidural en combinación con anestésicos locales para proporcionar analgesia y anestesia. El volumen de un anestésico epidural debe reducirse entre un 25% y un 35% (en comparación con el volumen que se usaría en un animal no gestante) debido a la disminución de los espacios epidurales y del líquido cefalorraquídeo. La hipotensión generada por la vasodilatación es una de las consecuencias más comunes tras la administración de una técnica epidural la cual puede contrarrestarse con la administración de terapia de líquidos, de ahí la importancia de mantener monitorizada la presión arterial de la paciente en todo momento, ⁵⁻⁷. Además, el inicio de acción de los anestésicos locales es más rápido en la hembra gestante y el bloqueo es de mayor duración con menores concentraciones de anestésico local, no debe olvidarse que la anestesia epidural está contraindicada en casos de hipovolemia, sepsis, bacteriemia, desórdenes de la coagulación, neoplasia, heridas e infección de la región lumbosacra,¹⁹. 

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Inducción de la anestesia

 

El objetivo en esta etapa es la reducción del periodo entre la inducción y el nacimiento de los cachorros. Las inducción con anestésicos inhalatorios puede llevarse a cabo a través de isoflurano, sevoflurano, desflurano, en la paciente gestante tiende a ser rápida, debido a que la capacidad residual funcional CRF se encuentra disminuida, así como el  volumen minuto VM alto, lo que permite un rápido equilibrio entre las concentraciones anestésicas inspiradas y alveolares. Sin embargo no se recomienda porque se relaciona con alta mortalidad, dentro de las desventajas hablando de inducción por inhalados se encuentra, estrés e hipoxemia en la paciente gestante, que conduce a la liberación de catecolamina, hipoxia materna e hipoxia y acidosis en el feto ⁶⁻⁸. Por lo tanto se recomienda la utilización de técnicas de inducción a través de fármacos endovenosos, dado que facilitan la entubación endotraqueal, que permite la protección de la vía aérea y la ventilación. 

El propofol es un fenol de acción ultra corta, la dosis de inducción reportada para propofol es de 6 a 8 mg / kg IV, en perros que no hayan sido premedicación; la premedicación puede reducir esta dosis de inducción entre un 25% y un 70% (es decir, entre 2 y 5 mg / kg IV). El propofol se metaboliza en el hígado y atraviesa fácilmente la barrera placentaria, alcanzando la circulación fetal. Debido a que propofol genera vasodilatación tras su administración se recomienda dar un bolo de líquidos a la paciente de manera previa, propofol no genera analgesia, por otro lado propofol puede ser utilizado para el mantenimiento de la anestesia a través de infusión continua IFC. Debido a las propiedades farmacocinéticas del propofol, se considera el agente de inducción de elección para la anestesia por cesárea  por muchos anestesiólogos ²¹.

 

Por otro lado  etomidato es otro inductor recomendado para las hembras sometidas a cesárea que se encuentran hemodinámicamente inestables o aquellas con enfermedades cardíacas preexistentes. Produce hipnosis y proporciona una inducción rápida con efectos depresores cardiovasculares y respiratorios mínimos y tiene una duración corta de acción a dosis de (1 a 2 mg / kg IV). Los estudios en mujeres embarazadas mostraron que el etomidato no se transfiere completamente al feto y la concentración plasmática fetal de etomidato disminuye rápidamente, una consideración tras la utilización de etomidato  puede causar irritación durante la inyección intravascular debido a la hipertonicidad, por lo que se recomienda que el fármaco se diluya a una proporción de 50:50 con solución salina al 0.9%.¹⁰

 

Al igual que el propofol, la alfaxalona a traviesa la barrera placentaria. La alfaxalona se ha utilizado recientemente,  como agente de inducción para perros que se someten a cesáreas y tres estudios han comparado la alfaxalona versus propofol (Doebeli et al.  2013). Pudieron observar que no hubo muertes maternas y no hubo diferencias en la supervivencia de los cachorros entre los dos agentes, informaron puntuaciones más altas de Apgar en cachorros en el grupo de alfaxalona a los 5, 15 y 60 minutos después del nacimiento. Según la evidencia disponible, la alfaxalona es uno de los agente de elección en las perras y  aunque no hay datos publicados para gatos, también se recomienda para cesáreas en esta especie. Si la alfaxalona no está disponible, propofol  pudiera ser la siguiente opción ⁵.

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Mantenimiento de la anestesia

 

En pacientes gestantes, la progesterona cae bruscamente antes del parto este hecho está relacionado con la disminución de la concentración alveolar mínima (CAM) de hasta un 40%, por lo que se ha de tener en cuenta estos hechos durante el mantenimiento de la anestesia con un agente inhalatorio, ya que disminuirán de manera importante los requerimientos anestésicos y podría generarse un accidente. Todos los anestésicos inhalados atraviesan la barrera placentaria debido a su solubilidad en los lípidos y su bajo peso molecular ²³. Los anestésicos inhalatorios causan una depresión cardiovascular y respiratoria dosis dependiente. Los recién nacidos eliminan rápidamente los anestésicos inhalados cuando comienza la respiración espontánea, ¹¹-²². Protocolos que incluyen propofol e isoflurano son recomendables y aquellos que usan agonistas alfa-2 adrenérgicos o ketamina deben evitarse.

Conclusión

 

Si bien hoy en día la mortalidad anestésica en pacientes sometidos a procedimientos de cesárea ha disminuido con respecto hace algunos años,  no deja de ser un gran reto para el anestesiólogo veterinario, debido a que la mayoría de los fármacos utilizados tiene la particularidad de atravesar la barrera placentaria, lo cual lleva a despertares  prolongados en los neonatos, por otro lado también existen cambios fisiológicos asociados a la condición de la gestación los cuales deben considerar al momento de seleccionar el protocolo anestésico, la monitorización  es clave en un procedimiento de esta índole.

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Manejo anestésico de la paciente sometida a cesárea

PALABRAS CLAVE > Anestesia > cesárea > analgésico > opioides > propofol > etomidato > barrera placentaria 

¹Dr. Rafael Morán Muñoz, ²Dr. José Luis Jacuinde Ávila, ³MVZ, Paulina Noriega Medina, ³MVZ, Daniel Rodríguez Olmos, ³MVZ, Omar Díaz Bezares, ³MVZ, Rodrigo Esteban Tello, ³Nexar Daniel Cadena Ávila, ⁴Christian Valenzuela Altamirano.

¹Académico de la Sección de Anestesiología y Analgesia, Hospital Veterinaria de 

Pequeñas Especies FMVZ-UAEMEX.

²Médico Cirujano partero, Especialista en  Anestesióloga, Coordinador Médico de Bioosman.

³Residentes del Primer Año de la Especialidad de Medicina y Cirugía de  Perros y Gatos HVPE-UAEMEX. ⁴Residente del segundo Año de la Especialidad de Medicina y Cirugía de  Perros y Gatos HVPE-UAEMEX.

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Resumen

El manejo anestésico de la paciente sometida a cesárea sigue siendo  uno de los procedimientos  quirúrgicos habituales dentro de la clínica de pequeñas especies, la mayoría de los fármacos utilizados atraviesan la barrera placentaria, sin hacer de lado que se presentan cambios fisiológicos por parte de la madre, aunado que muchas de las ocasiones las  intervenciones no son programados y terminan ingresando de urgencia,  lo cual puede dificultar o prolongar el despertar de los fetos y de la madre, de ahí la importancia de seleccionar el protocolo anestésico apropiado de acuerdo a la condición médica con la finalidad de disminuir los requerimientos de los diferentes fármacos, así como de la mortalidad en el postquirúrgico, a continuación se hará una breve descripción  sobre el manejo anestésico y analgésico de esta condición médica. 

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