1. Introducción
El meningioma es la neoplasia primaria intracraneal de Sistema Nervioso Central (SNC) más frecuente en perros y gatos.1-5 Su comportamiento entre estas especies es diferente, por lo cual, su pronóstico y tratamiento entre ellas varía.1
La incidencia de tumores primarios en gatos es de 3.5 en 100,000.3 El meningioma en esta especie tiende a ser múltiple2. Su origen puede ser de cualquiera de las 3 membranas meníngeas, se considera más frecuente de la aracnoides. Histológicamente son benignos pero su comportamiento biológico por su ubicación es maligno1.
El meningioma intracraneal es el tumor más frecuente en los gatos (56% de las neoplasias del SNC). Se desarrolla en pacientes gerontes (>10 años), no existe predisposición racial, aunque se ha informado que el europeo doméstico de pelo corto es la raza con mayor tendencia a presentarlo5.
El meningioma en gatos y humanos tiene similitud, debido a que son fibrosos, menos agresivos que en los perros y usualmente no se infiltran en el tejido cerebral, por lo regular está bien definido, con clara demarcación entre el tejido normal y el tejido afectado 1,4
Los signos clínicos varían y dependen de la neurolocalización y tamaño del tumor. En el 50% de los casos, se ha encontrado hiperostosis.1,3,5
En gatos, el signo habitual en los meningiomas que afectan al prosencéfalo es la letargia y cambio de comportamiento. En ocasiones establecer clínicamente la localización neuroanatómica al examen neurológico no es precisa debido a los efectos secundarios generados por el tumor (edema cerebral, hidrocefalia obstructiva y herniación cerebral y/o cerebelar).5
Muchos gatos se presentan con signología neurológica inespecífica, lo más citado por los propietarios es disminución en la frecuencia del ronroneo, menor actividad y la tendencia al aislamiento. Desafortunadamente, la mayoría de los pacientes con tumor intracraneal se presentan a consulta por problemas relacionados a los efectos secundarios, usualmente cuando ha pasado largo de tiempo de su desarrollo3.
Cuando se presentan convulsiones en animales mayores de 7 años de edad, las neoplasias deben ser el primer diferencial. El curso progresivo de los signos neurológicos nos dan las primeras “pistas” de la presencia de un tumor.2 mejor detalle del tejido blando, apreciando mejor los cambios secundarios al tumor intracraneal como: edema, cambios en la vascularidad, hemorragia y necrosis.3 La sensibilidad de la RM para identificar correctamente los meningiomas es del 96% en los gatos.1,2 El análisis de líquido cefalorraquídeo (LCR) puede evidenciar incremento del contenido proteico y aumento del recuento leucocitario. El diagnóstico definitivo se realiza mediante el estudio histopatológico.
El diagnostico se realiza mediante la conjunción de varios aspectos clínicos que demuestren la ventriculomegalia y que descarten otras causas de encefalopatías (Dewey, 2008). El electroencefalograma de estos pacientes denotaría una actividad de poca frecuencia y alto voltaje, aunque este procedimiento no es indicativo de hidrocefalia, puede orientar el diagnostico, una placa de rayos X, demostraría de forma notoria un aumento en el tamaño de la caja craneal, malformaciones óseas, como en el caso que reportamos, cierre anómalo de fontanelas.
El tratamiento de la hidrocefalia se enfoca directamente en procurar la atenuación de los signos clínicos presentados y se justifica en pacientes sin afección muy severa. Los medicamentos son casi inefectivos en casos de hidrocefalia congénita por el grave daño en la estructura del cerebro; así pues, el pronóstico en estos casos es de reservado a malo. Para tratar de disminuir la producción de LCR se utilizan corticoides y diuréticos (Fenner, 1995; Oliver, 1997; Hoskins, 2003).
En el tratamiento farmacológico de pacientes con signos de súbitos y severos de PI aumentada se utilizan manitol y succinato sódico de metilprednisolona éste es el tratamiento clásico en pacientes que han sufrido trauma craneoencefálico u otra injuria de presentación aguda en el sistema nervioso central.
Caso clínico
Se presentó al Hospital Veterinario de Especialidades - UNAM, una europeo doméstico, hembra castrada de 11 años; los propietarios informaron que contaba con calendario de vacunación y desparasitación vigentes, consumía alimento comercial (Hills®) y convivía con dos gatos más (su madre y su hermana).
Los propietarios mencionaron que el problema tenía un año de evolución, con disminución de los movimientos de los miembros pélvicos (MP´S), pasaba mucho tiempo postrada, se escondía y tenían que auxiliarla para a ir a su caja sanitaria, continuaba orinando y defecando por sí sola.
Mencionaron que existía la posibilidad de que hubiera presentado convulsiones ya que en diversas ocasiones ha apreciaron rigidez de los cuatro miembros e hiperextensión del cuello, posterior a estos eventos, comía y bebía mucho.
Acudieron con médico veterinario, quien tomo estudios radiográficos de pelvis (sin cambios radiográficos aparentes) y diagnosticó lesión ortopédica, realizando estudios de laboratorio en donde el hemograma y bioquímica sanguínea se encontraron sin alteraciones; la prueba de sida y leucemia felinos resultó negativa; le indicaron tratamiento de meloxicam, ranitidina y tramadol sin que se haya observado mejoría.
En examen físico general no se encontraron alteraciones; al examen neurológico se observó sensibilidad superficial y propiocepción retardada de los cuatro miembros, tetraparesia de segundo grado. Por descripción de los propietarios se estableció la presencia de convulsiones.
El plan diagnóstico inició por descartar la posible presencia de neuroinfección (coronavirus y toxoplasma); se realizó estudio radiográfico de bullas timpánicas, el cual resultó sin cambios.
Tres días después la paciente se presentó a su revisión, en la cual, los propietarios mencionaron que apreciaban agravamiento de la signología. Al examen físico general no se encontraron alteraciones. Al examen neurológico se observó midriasis bilateral, tetraparesia °II, propiocepción ausente de miembros torácicos y miembro pélvico derecho, la sensibilidad profunda se estableció como retardada de los cuatro miembros y los reflejos miotáticos como hiperreflexicos (+++).
Los estudios de laboratorio, para coronavirus y toxoplasma resultaron negativos. Conjuntando la signología neurológica con los resultados de laboratorio y ante la sospecha de presencia de masa intracraneana se propuso realizar estudio de RM de cráneo.
En la RM se encontró lo siguiente: el corte dorsal en T2 (Figura 1) evidenció una masa bien definida en el lóbulo frontal izquierdo desplazando la línea media; imagen que se confirmó en el corte sagital de T1 y se evidenció la herniación del cerebelo (Figura 2). No presentó refuerzo después de la administración de gadolinio. En el corte sagital en FLAIR se apreció siringomielia a nivel de cervical 2.
Se realizó craneotomía por medio de un abordaje rostro tentorial, el tejido de la neoplasia se diferenciaba fácilmente del tejido encefálico. (Figura 3)
Se retiró una masa de 2.8 x 1.8 x 1.3 cm (Figura 4) y se envió a estudio histopatológico en formalina al 10% obteniendo el diagnóstico histopatológico de meningioma transicional.
El primer día postquirúrgico la paciente se mantuvo a en coma inducido con isofluorano, medicada con buprenorfina 0.006 mg/kg, cefalotina 30 mg/kg y omeprazol 1 mg/kg. Al segundo día postquirúrgico, se mostraba alerta, intentaba desplazarse, bebía con jeringa y comía poco. Al examen neurológico presentaba sensibilidad facial izquierda ausente, al igual que el reflejo palpebral izquierdo. Al quinto día postquirúrgico se agregó al tratamiento complejo B, meloxicam, uridin-citidin 5 monofosfato y lactulosa. Al octavo día postquirúrgico se dio de alta hospitalaria, debido a que tenía cambios de comportamiento, asociado a la estancia en el hospital; se envió a casa con indicaciones de medicar con: Complejo B, vitamina E, ácidos grasos, uridin citidin 5 monofosfato, hialuronato de sodio, carbómero y ejercicios de rehabilitación.
Seis días después, se presentó a revisión, en la cual los propietarios refirieron que notaban gran mejoría en el estado de ánimo de la paciente, comía y bebía normalmente, orinaba y defecaba sola; se desplazaba con mayor facilidad y habían notado que nuevamente ronroneaba. Los propietarios mencionaron que ya no permitía que se le realizaran los ejercicios de rehabilitación. El examen neurológico se encontró la propiocepción ausente únicamente de miembro torácico derecho, reacciones posturales sin alteraciones, reflejo palpebral izquierdo mostraba ligera mejoría y reflejo de amenaza izquierdo ausente.
Con el tiempo la paciente mejoró sustancialmente hasta prácticamente realizar una vida normal. Al contacto telefónico con los propietarios la paciente continuaba normal dos años posteriores a la resección quirúrgica del meningioma.
Discusión
El tratamiento de los pacientes con meningioma intracraneal puede ser médico o quirúrgico. Dependiendo la especie de la que se trate, el pronóstico es variable. 2,3
El tratamiento médico es paliativo, y su objetivo es disminuir los signos clínicos asociados a la neoplasia, proveer al paciente de mejor calidad de vida y si es posible prolongar el tiempo de sobrevida. En pacientes en los que no es posible reseccionar la neoplasia, el tratamiento más empleado es la combinación de corticosteroides y fármacos anticonvulsivos.7 Los corticosteroides pueden utilizarse únicamente como tratamiento paliativo, aunque se ha visto que su eficacia para reducir el edema vasogénico asociado al tumor intracraneal es favorable.2, 7
La finalidad de utilizar fármacos anticonvulsivos es reducir la frecuencia y la severidad de los episodios convulsivos. 2,3
No está comprobado que el tratamiento con quimioterapéuticos sea eficaz para el meningioma, el tratamiento con quimioterapéuticos metronómicos está enfocado en inhibir los factores que favorecen la angiogénesis.
En gatos, el tratamiento de elección para los meningiomas operables es el quirúrgico. El tiempo de sobrevida en pacientes tratados quirúrgicamente es de 26 meses.3,6 El 78.6% de los pacientes no desarrollan recurrencia del tumor, y en gatos el 22% de los operados presentaron recurrencia del tumor en un tiempo de 18 a 47 meses. Algunos autores consideran que el tratamiento quirúrgico es el único efectivo en gatos, debido a que los meningiomas están encapsulados y se diferencian fácilmente del tejido normal, la radioterapia sólo la utilizan cuando la resección del tumor resultó ser incompleta.3
En un estudio de 34 gatos, la sobrevida fue de: 6 meses en el 71%, 1 año en 66% y de 2 años en 50% de los pacientes.1
La recurrencia del meningioma después de la resección quirúrgica se presentó en el 20% de los casos, en un promedio de 9.5 meses. Se reporta que es poco frecuente que se presente metástasis.
En 1938 Cuching y Eisenhardt evidenciaron por primera vez el crecimiento de los meningiomas debido a la acción hormonal, ya que las mujeres embarazadas mostraron mayor predisposición a desarrollar meningiomas o a su reincidencia. Además, en humanos también el crecimiento del meningioma también se acentúa durante la fase lútea del ciclo menstrual, debido a que en éstas etapas, la concentración de progesterona circulante es alta, lo cual sugiere que la progesterona influye en el crecimiento de los meningiomas. 4
Han sido investigados marcadores biológicos en animales con meningioma, en relación con el crecimiento, la actividad mitótica, infiltración, formación de edema peritumoral y las propiedades de neovascularización del tumor. La forma de detectar dichos marcadores es mediante inmunohistoquímica, en donde se observan anticuerpos contra receptores de progesterona (PRs) y receptores de estrógenos (ERs).6
El meningioma benigno tiene altas proporciones de células positivas a PRs (>72%) y el maligno posee un número bajos de PRs positivos (32%).4
En el meningioma felino se reporta una ausencia de ERs y una alta proporción de PRs, éstos fueron detectados en más del 80% de las células tumorales.
Se menciona que en medicina veterinaria, la mayoría de los meningioma caninos y felinos poseen PRs pero no ERs. Se ha visto que en perros, gatos y humanos está bien establecido que hay abundante expresión de PRs en meningioma, lo cual sugiere que la concentración de PRs puede ser un factor pronóstico confiable. La identificación de los PRs en la mayoría de los meningiomas sustenta la posibilidad de utilizar fármacos antiprogestágenos que pudieran ser beneficiosos en tumores que no se pueden reseccionar.2
Resultados in vivo e in vitro indican que los receptores influyen en el crecimiento de los meningiomas, y que se puede inhibir el mismo mediante el uso de un tratamiento con antiprogestágenos. Dicha terapia ha sido utilizada en humanos con éxito. En un perro con meningioma transicional, se trató con gestrinona y un estudio posterior de inmunohistoquímica demostró que había ausencia de PRs.
Conclusiones
El meningioma felino tiene mejor pronóstico que el canino debido a que no son infiltrativos y su resección quirúrgica es muy factible, por lo cual, el tratamiento de elección difiere entre ambas especies.
Debido a que la signología neurológica en ocasiones es inespecífica, el diagnóstico no llega a ser inmediato. Debe considerarse siempre que en pacientes mayores de 7 años, existe gran probabilidad de que se trate de algúna neoplasia intracraneana y que el método de elección para el diagnóstico es la RM.
El contar con estudios de diagnóstico específicos como la histopatología ayudan a establecer un pronóstico más certero y dan la alternativa de diseñar la terapéutica más favorable para los pacientes con meningioma (antiprogestágenos) y mejorar su pronóstico aumentando el tiempo de sobrevida de los pacientes.
Realizar un estudio de resonancia magnética control, permitiría evaluar el comportamiento postquirúrgico del tumor y podría darnos información acerca de los cambios en la masa encefálica sana y su correlación con la signología neurológica postoperatoria.
Nuestro caso coincide ampliamente con lo referido en la literatura, por lo cual consideramos que la paciente tiene buen pronóstico y que la cirugía establecería mejor calidad de vida aumentando el tiempo de sobrevida en contraste si no se hubiera realizado la resección quirúrgica del tumor.
Referencias:
-
Adamo P.F., Forrest L., Dubielzig R. Canine and Feline Meningiomas: Diagnosis, Treatment and Prognosis. Compendium. December 2004.
-
Motta L., Mandara M.T., Skerritt G.C. Canine and feline intracranial meningiomas: An update review. The Veterinary Journal. 2012; 192: 153-165.
-
LeCouteur R.A. Current concepts in the diagnosis and treatment of brain tumors in dogs and cats. Journal of Small Animal Practice. 1999; 40: 411-416.
-
Adamo P.F., Cantile C., Steinberg H. Evaluation of progesterone and estrogen receptor expression in 15 meningiomas of dogs and cats. AJVR 2003; 64: 1310-1318.
-
Goulle F., Meige F., Durieux F., et al. Intracranial meningioma causing partial amaurosis in a cat. Vetherinary Ophthalmology 2011; 14, supplement : 93-98.
-
Mauriza J.L., Linaresb P. Tratamiento antiangiogénico del cáncer. Universidad de León. Servicio de Cirugía. Hospital de León. León. España. (2005).
-
Heiss, J.D. Mechanism of Dexamethasone Suppression of Brain Tumor–associated Vascular Permeability in Rats Involvement of the Glucocorticoid Receptor and Vascular Permeability Factor.
Meningioma Intracraneal Felino.
Informe de un caso
Feline Intracranial Meningioma. Case report
Palabras Clave > Sistema Nervioso Central > Meningioma > Neurocirugía > Gato
Keywords > Central Nervous System > Meningioma > Neurosurgery > Cat
López MG1. ,Aguilar CY2. ,Arias CL3. ,Santoscoy MC4.
1Residente Hospital Veterinario de Especialidades - UNAM
2Interno Hospital Veterinario de Especialidades – UNAM.
3Servicio de Imagenología Hospital Veterinario de Especialidades – UNAM
4Servicio de Ortopedia, Neurología y Rehabilitación Hospital Veterinario - UNAM
