HEMATURIA Y SANGRADO PERSISTENTE EN UN PERRO
de raza Bulldog Inglés con prolapso ureteral y divertículo uracal
Carlos Lorenzo García Alcaraz MVZ FMVZ
FES Cuautitlán.*
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Resumen:
Se presenta el caso de un perro de raza bulldog Inglés, macho, de dos años 4 meses, con signos de polaquiruia y hematuria recidivante, con evolución de más de dos años con diagnóstico cistitis infecciosa resistente a los tratamientos con antibióticos. El perro presentó además desde hace un año, sangrado peneal profuso, esporádico, intermitente de resolución espontánea.
El examen físico del pene del perro mostró un prolapso uretral, el cual era responsable de las crisis del sangrado peneano. Resolviéndose quirúrgicamente por la técnica de Uretropexia. La ecografía abdominal reveló, engrosamiento de la mucosa vesical con sedimento; En la porción cráneo ventral de la vejiga se detectó una ligera protuberancia de forma sacular hiperecoica en la región correspondiente al ligamento uracal, umbilical o vesical. La cistografía con doble medió de contraste (positivo y negativo) permitió visualizar un divertículo vesical en la región cráneo ventral compatible con divertículo uracal, resultando ambas pruebas contundentes para hacer el diagnóstico de divertículo uracal. Debido a que hay varias anormalidades congénitas que pueden manifestarse en forma similar las imágenes ecográficas y radiológicas fueron definitivas para obtener diagnósticos diferenciales. La resección quirúrgica del divertículo es el tratamiento de elección.
Palabras clave: Prolapso de la uretra; Uretropexia; Anormalidades congénitas; Cistografía con contraste; Ultrasonografía; Vejiga urinaria; Cistitis; divertículo; Prolapso uretral; predisposición del Bulldog.
Introducción
El prolapso uretral es una patología que se diagnóstica con poca frecuencia principalmente porque no en todos los casos manifiesta signología. Durante el examen rutinario de los órganos genitales se observa frecuentemente y se soslaya, ya que los casos leves no producen molestia, especialmente antes de que inicie la pubertad, ya que muchos de estos casos “sin importancia” pueden cambiar de estatus cuando el perro despierta el deseo genésico y a tener erecciones, situación que hace que el borde uretral del meato se comprima y se prolapse, produciendo esto el sangrado típico de esta condición. El prolapso uretral en los perros solo se ha descrito en machos, especialmente en las razas Bulldog Inglés, Bulldog Francés y en las razas braquicéfalas en general, aunque puede presentarse en otras razas de perros.
Las etiologías propuestas son: uretritis, cistitis, postitis, balanopostitis y erección, agravada si se combina con parafimosis Se especula que en las razas braquicéfalas uno de los determinantes es el incremento de la presión abdominal que se asocia a la dificultad respiratoria en estas razas. En lo que no hay duda es, que el factor genético es el predisponente de esta condición. En los humanos el prolapso uretral se presenta exclusivamente en mujeres. Se han descrito varios métodos para la reducción del prolapso uretral: la reducción manual, la circuncisión de la mucosa, amputación del pene y uretrosmia escrotal, además de orquiectomía con el fin de disminuir el deseo genésico y así evitar la erección y el prolapso uretral. La uretropexia es un método sencillo, rápido y efectivo para la resolución de este problema, con ventajas sobre el de la circuncisión de la mucosa uretral, disminuyendo el tiempo de anestesia, y el sangrado postoperatorio tan molesto en estos casos.
El uraco es una estructura que permite la comunicación entre la vejiga urinaria, el ombligo y el alantoide. Al final del desarrollo embrionario, la orina comienza a eliminarse por la uretra y el uraco se atrofia, persistiendo como un cordón fibroso, conformándose como ligamento umbilical medio, que se extiende desde el domo anterior de la vejiga hacia el ombligo. Es un remanente del desarrollo embrionario. La atrofia parcial del uraco puede producir cuatro tipos de anormalidades:
-Persistencia del uraco, Después del nacimiento, el uraco mantiene su permeabilidad desde la vejiga hasta el ombligo, por donde sale orina casi constantemente; si se produce una obstrucción total, ésta puede llevar al cachorro a la muerte. La orina en la mayoría de los casos se elimina tanto por la uretra como por el ombligo;
-Quiste uracal el epitelio uracal persiste formando segmento aislado sin comunicación con la vejiga, ambos extremos uracales están cerrados, pero en su trayecto se forma una cavidad; esta, con el tiempo, puede infectarse y trata de drenar hacia el ombligo formando una fístula;
-Fístula del uraco. La parte del uraco próxima al ombligo queda abierta y se infecta, produciendo dolor y molestia. También aparece pus y se forma una especie de eventración.
-Divertículo uracal, dilatación del uraco de tamaño variable que permanece abierto en comunicación con la vejiga. El examen ecográfico y el radiográfico permiten en la mayoría de las
ocasiones visualizar la anormalidad embriológica. Los signos urinarios especialmente en los casos de quiste uracal o divertículo uracal son inespecíficos, cistitis, malestar general polaquiuria, por lo cual su diagnóstico no siempre resulta fácil, no asi la persistencia del uraco cuya signología lo hace evidente.
Se describe un caso de un quiste uracal en un perro en el cual los exámenes radiográficos y ecográficos fueron definitivos para el diagnóstico. Aunque no existe manifiesta predisposición de raza nosotros hemos diagnosticado varios casos en la raza Bulldog Inglés en los cuales presentaba cistitis infecciosa como signo más frecuente.
En los gatos la incidencia de divertículo uracal es alta, hasta el 25% de los gatos. Se la asoció directamente con el síndrome urológico felino, estudios recientes sugieren que se debe a una sobredistensión de la vejiga al impedir su evacuación por la obstrucción uretral.
Figura 1. Prolapso uretral Bulldog Inglés.
Anormalidades uracales
El uraco es una estructura embriológica que comunica la vejiga urinaria con el saco alantoideo. Debe atrofiarse y convertirse en el ligamento uracal, al momento en el que el feto está completamente desarrollado y colapsarse al parto. Tres son las presentaciones más comunes. En todas el Tx es Quirúrgico.
Como definición hematuria es la presencia de sangre en la orina. En condiciones normales la orina no debe tener sangre, aunque se acepta que en el análisis microscópico puede haber 1 a 2 eritrocitos por campo en el sedimento de orina centrifugada de animales sanos. El color de la orina con sangre varia del turbio rojizo en la orina subhematúrica se presenta a partir de 100 o más glóbulos rojos en la que la sangre disuelta se torna macroscópica, hasta francamente rojo, según la cantidad de hematíes que se encuentren en ella. Sin embargo, el color rojo o rojizo de la orina puede observarse en hemoglobinuria, mioglobinuria o por eliminación de urocromos, pigmentos provenientes del metabolismo de algunas sustancias.
El momento de la micción de la orina hematúrica puede en ocasiones orientarnos acerca del lugar donde proviene el sangrado así tendremos:
-Hematuria al inicio de la micción. En este caso la primera parte de la orina expulsada está pigmentada, aclarándose posteriormente; se suele presentar en problemas del cuello de la vejiga o de la uretra alta (tumor de células de transición), cálculos uretrales, problemas vaginales, vulvares, peneanos o prepuciales.
-Hematuria terminal. La coloración rojiza aparece al final de la micción. Algunos problemas vesicales se manifiestan de este modo. La sangre se sedimenta y al vaciarse la vejiga la hematuria se hace evidente
-Hematuria continua o total. Cuando la coloración por la abundante cantidad de eritrocitos tiñe la orina durante toda la micción. El origen de la sangre puede provenir de la vejiga o del cuello de la vejiga.
La hematuria en general, proviene de la vejiga, aunque no se puede descartar patologías renales o ureterales como causa de la misma, aunque estas últimas no se presentan con hematuria como signo principal, ni con la abundancia con que la presentan los problemas de vejiga y la uretra.
Diverticulo
Quiste
Prolapso
Descripción del caso
Ingresa a consulta un perro de raza Bulldog Inglés, macho de dos años y medio de edad, 24 kg de peso, con historia de hematuria y polaquiuria persistente con más de dos años de evolución y diagnóstico de cistitis infecciosa. Ha sido tratado con diversos antibióticos que resuelven momentáneamente el problema. Pero dos semanas después de haber terminado el tratamiento la hematuria se presenta de nuevo. Además, desde hace aproximadamente un año tiene a menudo goteo abundante de sangre fresca que escurre por el prepucio el cual cesa en forma espontánea. Aunque esto había sucedido con anterioridad, no le dieron importancia hasta que decidieron cruzarlo. A partir de ese momento, las crisis de sangrado se incrementaron, tanto en frecuencia como en cantidad de sangre. La administración de antibióticos no parece mejorar la situación. Los diagnosticos diferenciales de sangrado prepucial incluyen: uretritis, fracturas del hueso peneano, cálculos y estricturas uretrales, así como tumores en el pene, prepucio, uretra o lesiones en la próstata2
Examen físico
Buena condición corporal,. Temperatura rectal 39.2°C Entropión bilateral. Conjuntivitis. Pulmones y corazón SCA. Abdomen depresible. Vejiga con contenido, ligera reacción al comprimirla. Resto SCA. Al exteriorizar el pene se observó prolapso uretral (Figura 3).
Asumiendo que esta era la causa del sangrado peneano se recomendó la Uretropexia como método para corregir la uretra prolapsada
Los análisis prequirúrgicos consistieron Biometria hemática, examen general de orina y perfil bioquímico.
Figura 3.
Técnica de uretropexia
(Se vacía la vejiga urinaria con una sonda. Se exterioriza completamente el pene, se tracciona en dirección pélvica se sujeta con una gasa enrollándola alrededor de la base (Figura 4). Se lava con agua. Opcionalmente se puede colocar un poco de xilocaína por el meato urinario para que “bañe” la superficie de la uretra peneana lo cual servirá para evitar la molestia posquirúrgica. Se introduce una sonda acanalada por el meato urinario procurando el lado acanalado hacia la porción ventral (contrario al hueso peneano). (Figura 6) Con sutura Absorbible o no absorbible a elección del cirujano (yo prefiero no absorbible Poliester Ethibon) ® con aguja curva se introduce la sutura hacia el canal de la sonda hasta que tope, (esto evitará atravesar la uretra en toda su circunferencia) se dirige la punta de aguja hacia el meato hasta que esta salga por el mismo. (Figura 7) Se atraviesa la porción prolapsada en forma horizontal en 1/3 de su circunferencia. (Figura 8) Enseguida se introduce de nuevo la aguja por el meato siguiendo el canal de la sonda y se atraviesa la uretra saliendo cuatro milímetros aparte del punto inicial de ingreso.(Figura 9) Se traccionan ambos cabos lo que hace que el prolapso se introduzca y se anudan. (Figura 10) Se introduce una sonda para comprobar. (Figura 11)
Después de la cirugía persiste el sangrado durante tres o cuatro días, al cabo de los cuales desaparece. No es necesario hacer curaciones. Se administra antibiótico durante 8 días.
Como preanestésia se utilizó Xilacina 0.3 mg/kg , 20 minutos después se indujo con tiopental solución (50 mg/ml) a respuesta. Se mantuvo la anestesia con isofluorane. Se efectuó la reparación del prolapso uretral, seleccionando la técnica de uretropexia con un solo punto en U, con inversión por tracción interna y nudo externo. Utilizando material no absorbible (poliéster Ethibon ® Excel) calibre 3-0 . Al terminar la cirugía se administró meloxican 0.2 mg/kg endovenoso. Cefalexina 20mg/kg cada 12 horas durante 8 días. El sangrado persistió aunque en menor cantidad y fue disminuyendo paulatinamente. Al tercer día posterior a la cirugía el sangrado desapareció.
Esta técnica es más fácil, rápida, menos cruenta, y con mejor resultado que la técnica descrita en el libro de cirugía de la Dra, Fossum, (figuras 12 y 13) de circuncisión de la uretra prolapsada con puntos de sutura separados, en cuál el sangrado postquirúrgico se puede prolongar hasta por 4 semanas, con la consiguiente molestia para el propietario y embarazo para el cirujano por la persistente hemorragia.
Figura 4.
Después de la cirugía persiste el sangrado durante tres o cuatro días, al cabo de los cuales desaparece. No es necesario hacer curaciones. Se administra antibiótico durante 8 días.
Como preanestésia se utilizó Xilacina 0.3 mg/kg , 20 minutos después se indujo con tiopental solución (50 mg/ml) a respuesta. Se mantuvo la anestesia con isofluorane. Se efectuó la reparación del prolapso uretral, seleccionando la técnica de uretropexia con un solo punto en U, con inversión por tracción interna y nudo externo. Utilizando material no absorbible (poliéster Ethibon ® Excel) calibre 3-0 . Al terminar la cirugía se administró meloxican 0.2 mg/kg endovenoso. Cefalexina 20mg/kg cada 12 horas durante 8 días. El sangrado persistió aunque en menor cantidad y fue disminuyendo paulatinamente. Al tercer día posterior a la cirugía el sangrado desapareció.
Esta técnica es más fácil, rápida, menos cruenta, y con mejor resultado que la técnica descrita en el libro de cirugía de la Dra, Fossum, (figuras 12 y 13) de circuncisión de la uretra prolapsada con puntos de sutura separados, en cuál el sangrado postquirúrgico se puede prolongar hasta por 4 semanas, con la consiguiente molestia para el propietario y embarazo para el cirujano por la persistente hemorragia.
Tres semanas después de la cirugía del prolapso uretral se presentó la recidiva N de hematuria. La larga lista de posibles causas de hematuria aparece en la tabla 1.
Figura 8.
Figura 9.
Figura 10.
Figura 11.
Figura 12.
Figura 13.
Tabla 1. Diagnósticos diferenciales de hematuria
Aunque por la historia clínica la evolución de la enfermedad, la respuesta a los tratamientos previos y a los resultados de los análisis se puede descartar la mayoría de ellas. Asumiendo que los resultados de la química sanguínea efectuada hace tres semana eran todavía validos se efectuó un examen general de orina, cultivo y antibiograma de orina obtenida por cistocentesis (figura 13), ecografía de vejiga, radiografías simples, con contraste (positivo y negativo).
Cultivo: E coli. Sensible a Enrofloxacina, gentamicina, amoxicilina/ ac. clavulánico, cefalexina y sulfatrimetropim.
Figura 13. Cultivo y antibiograma
Sensibilidad antibiótica a las bacterias principalmente encontradas en infecciones del tracto urinario de los perros (V. Ling U. Davis Calif)
+a => 90% de las cepas susceptibles
+b Solo 89 % de las cepas susceptibles
Tabla 2.
Tabla 3. Dosis e intervalos de los antibióticos a los cuales son más sensibles las bacterias encontradas en el tracto urinario de los perros.
El examen ecocardiográfico de vejiga mostró inflamación de la mucosa vesical. Se tomaron radiografías de vejiga, simple y neumocistografía lateral derecha e izquierda Observándose una ligera prolongación en la porción caudal de la vejiga, compatible con un divertículo uracal. (Figura 14) Se procedió a efectuar radiografías laterales derecha e izquierda con doble medio de contraste (aire y medio yodado) por vía uretral (figura 15 ) La cual evidenció el divertículo uracal.
El tratamiento para el divertículo uracal es quirúrgico: Resección del divertículo. La celiotomia confirmó el diagnostico. (Figura 16) Se efectuó la reserción quirúrgica del divertículo. A la fecha el perro no ha presentado recidiva en ninguna de las dos condiciones
El tratamiento para la cistitis bacteriana basado en el antibiograma y para el postoperatorio se efectuó con enrofloxacina 10mg/kg BID durante 10 días. (tabla 3)
Las anormalidades congénitas del uraco con frecuencia pasan desapercibidas en los perros debido a que no todas presentan manifestaciones clínicas.
Figura 14. Neumocistografia. Se aprecia un ligero abultamiento en el polo caudal de la vejiga. Sugiere divertículo uracal.
Figura 15. Cistografia con doble medio de contraste. Se observa captura del medio yodado en el divertículo.
Figura 16.
Literatura consultada:
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Textbook of Veterinay Internal Medicine 6th edition, Elsevier Saunders, 2005; 1874
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Fossum T.; Urethral prolapse. En Small Animal Surgery 2nd Edition Mosby, 202:595-596
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Joe Bartges y David J.Polzin Nefrología y urología de Pequeños Animales. Tobias Karen. Cirugía del tracto urinario inferior. Cap. 83;870-871
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Kirsh.J.A. J.G Hauptman. Et al. (2002). A uretropexy technique for surgical treatment ofurthral prolapse in the male dogs. J Am Animal Hosp. Assoc. 38: 381-384
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M.Risco Lopez, E. Ferrer Uretropexia en el tratamiento del prolapso uretral
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Papazoglou L.G Kazako. G.M.: Surgical condition of the canine penis and prepuce. Comp Cont Education 202; 24 (3): 204-218
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Shuterland –Smith.J Bladder and urethra. In: Pennink,D D`Anjou,M.A. Atlas of Small Animal Ultrasonography, Ames: Blackwell,Cap.11 pg 365-383, 2008
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Waldron, D.P Urinary Bladder.in Slatter,D Textbook of Small Animal Surgery 3 ed.Philadephia Elsevier,Cap 111.pag 1629-1637, 2002
Colaboradores:
Carlos Lorenzo García Alcaraz MVZ FMVZ FES Cuautitlán. Angélica Vargas MVZ.
Aníbal Jiménez MVZ Claudia Soto pMVZ. Cristina Martínez MVZ. Ismael Olivares pMVZ.
Luisa Meneses MVZ Esp. PC. Lúcia Rosete MVZ. Sandra López MVZ. Verónica Elizalde MVZ.*