Introducción
Introducción
La articulación femorotibiopatelar se encuentra formada por diferentes estructuras, como: meniscos, cóndilos femorales, fabela lateral y medial, patela, tibia y fíbula; los ligamentos relacionados con ésta articulación son: el cruzado craneal, el cruzado caudal, los colaterales medial y lateral y el ligamento patelar. Estas estructuras en conjunto cumplen con la función de lograr que la articulación sea estable.
El ligamento cruzado craneal (LCrC), es responsable de limitar la rotación interna, externa y el desplazamiento craneal de la tibia con respecto al fémur.
“Cualquier enfermedad concomitante (Diabetes mellitus, Cushing) que retrase la cicatrización de tejido conjuntivo debemos tenerlas en cuenta que nos podría complica cualquiera de las técnicas.”
La ruptura de ligamento cruzado craneal (RLCrC), es la principal causa de claudicación no asociada a fractura en perros; su diagnóstico es al examen diagnóstico. Por ser la alteración ortopédica más frecuente que cursa con claudicación en miembros pélvicos, desde que observamos desplazarse al paciente podemos presumir de RLCrC.
Para establecer la RLCrC empleamos dos pruebas: 1) la prueba de cajón y 2) la prueba de compresión tibial, en ambas, tratamos de desplazar cranealmente a la tibia con respecto al fémur, si se logra, el diagnóstico es positivo.
En los estudios radiográficos de rodilla se puede observar ligero desplazamiento de la tibia con respecto al fémur, también y de acuerdo al tiempo de evolución, la existencia de enfermedad articular degenerativa de diversos grados.
La artroscopía, es altamente recomendada antes de seleccionar y realizar cualquier procedimiento quirúrgico correctivo, en ella podemos evaluar la integridad de los meniscos y observar directamente los ligamentos cruzados craneal y caudal, determinando si hay ruptura total o parcial. También podemos utilizar tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (IRM). Éstas son pruebas complementarias, no diagnósticas.
Las técnicas quirúrgicas que intentan sustituir las funciones del LCrC
se dividen en 3 grupos:
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Técnicas extracapsulares (Técnica de Flo, Thigth Rope).
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Técnicas intracapsulares (Sustitución de ligamento con fascia lata o ligamento rotuliano).
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Modificadores de la biomecánica (Osteotomía niveladora del plato tibial TPLO, Adelantamiento de la tuberosidad tibial TTA).
Una de las técnicas extracapsulares mas recientes es la Tight Rope o técnica de puntos isométricos, las ventajas que tiene sobre cualquier otra técnica de éste grupo es que se utiliza un implante de prolene multifilamentoso más resistente que el nylon o alambre quirúrgico, la fijación de este implante es de hueso-hueso, es decir un parte se fija en fémur y la otra en la tibia dando como resultado una mejor estabilización de la articulación y lo principal es que cumple con la teoría de los puntos isométricos.
Para poder llevar a cabo esta técnica debemos tener en cuenta ciertas características tanto del perro como de la articulación. Está contraindicado utilizar TightRope cuando tenemos alguna deformidad en fémur o tibia, siendo el principal factor la tibia sigmoidea, también se debe tener en cuenta la inclinación del plato tibial, ya que si éste ángulo es mayor a 32° no es recomendable utilizar esta técnica.
El cóndilo femoral lateral en el estudio radiográfico en su vista medio-lateral debe medir más de 12 mm de craneal a caudal, debido al calibre del implante. Si se llevara a cabo la perforación en un cóndilo femoral lateral con medidas menores a 11mm tendremos mayor probabilidad de fractura. Cualquier enfermedad concomitante (Diabetes mellitus, Cushing) que retrase la cicatrización de tejido conjuntivo debemos tenerlas en cuenta que nos podría complica cualquiera de las técnicas.
La técnica de Flo (modificada) consiste en sustituir la función del LCrC anclando sutura sintética (nylon) o alambre de acero inoxidable quirúrgico en la fabela y en la tibia a través de una perforación de la tuberosidad de la misma distal al tubérculo de Gerdy.
Para conocer qué material se debe utilizar en cada paciente se debe de realizar una prueba de resistencia. Sissener, T. y Connery, N. proponen fórmulas para acercarse lo más posible a la resistencia adecuada con respecto al peso del paciente (Imagen 1)
PRSN (lb)= peso de perro (lb) x 4
Imagen 1. Prueba de Resistencia de Sutura de Nylon en libras.
Otros autores consideran la resistencia de acuerdo al peso del paciente (Imagen 2)
<10 kg No. 2 Nylon, 20lbs
10-20 kg 18 kg (40lbs) nylon
20-30 kg 27 kg (60lbs) nylon
>30 kg 36 kg (80 lbs) nylon
Imagen 2. Relación peso, material de sutura y resistencia. (1)
El alambre de acero inoxidable quirúrgico puede ser empleado y con esta técnica se neutraliza totalmente la prueba de Cajón si se realiza de manera exitosa. Algunos autores (Sissener, T, Connery, N.) recomiendan realizar técnica de Flo en pacientes cuyo peso sea menor a 22 kg y que el ángulo del plato tibial sea menor a 25°.
Dentro de las técnicas modificadoras de la biomecánica tenemos a la osteotomía niveladora del plato tibial TPLO. (Imagen 3)
Imagen 3. Osteotomía niveladora del plato tibial. (2)
Esta nivelación convierte el empuje tibial craneal en empuje tibial caudal, prescindiendo del LCrC.
Otra de las técnicas conocidas y utilizadas en nuestro medio es la técnica de Adelantamiento del tuberosidad tibial (TTA) (imagen 4).
Imagen 4. Adelantamiento de la tuberosidad tibial. (2)
Ésta técnica pretende estabilizar dinámicamente la deficiencia de LCrC adelantando la tuberosidad tibial logrando una relación perpendicular entre el plato tibial y el tendón patelar.
Complicaciones
Todo procedimiento quirúrgico puede tener complicaciones en diferentes porcentajes. En técnicas extracapsulares las complicaciones postquirúrgicas que podemos esperar son: infección de la zona de incisión debido inadecuada antisepsia del cirujano o falta de esterilidad de los implantes; seroma por el constante roce del implante con tejido blando circundante y en algunas ocasiones falla del implante por ruptura, aflojamiento o rechazo por parte del paciente.
En cuanto a las complicaciones en técnicas modificadoras de la biomecánica podemos esperar infección por las mismas causas antes mencionadas, falla en el o los implantes, ruptura o daño meniscal, fractura de tibia y fíbula, luxación patelar (TTA), tendinitis patelar y osteomielitis. Sin embargo la satisfacción por parte de los propietarios es mayor al 90%.
Discusión
Conociendo la anatomía y funcionamiento de la articulación femorotibiopatelar junto las principales técnicas quirúrgicas a emplear para la ruptura del ligamento cruzado craneal, podemos plantearnos algunos criterios para la selección de la técnica más adecuada para cada paciente.
En primer lugar, reconocer que cada una de las técnicas esta asociada a cierta incidencia de complicaciones (Cuadro Nº1) es importante a la hora de elegir una de estas en un paciente determinado. Las técnicas modificadoras de la biomecánicas tales como la nivelación del plato tibial o el adelantamiento de la tuberosidad tibial, se considerar técnicas más invasivas, que requieren abordajes más amplios, la realización de osteotomías y también tienen una curva de aprendizaje de la técnica en si misma más larga, por lo cual requiere de mayor habilidad por parte del cirujano.
Considerando la edad de nuestro paciente, es relevante tener presente que en perros gerontes, los tiempos de consolidación ósea son realmente más prolongados, la incidencia de complicaciones con técnicas que requieren osteotomías es mayor, es por esto que es preferible evitar este tipo de técnicas en éstos pacientes. También se considera prudente utilizar técnicas extracapsulares en pacientes con enfermedad articular degenerativa instalada, no se encontraran mayores beneficios o evolución con técnicas modificadoras de la biodinámica.
Cuadro Nº 1. Rango de complicaciones según técnica quirúrgica utilizada en la ruptura de ligamento cruzado craneal.
La talla y peso del paciente también es importante, puede determinar en algunos casos el uso de una u otra técnica. Generalizando, en aquellos pacientes menores de 15 Kg se observarán excelentes resultados con técnicas extracapsulares, como la técnica de Flo o alguna modificación de la misma, o técnica de TightRope, la elección de éstas variará según otros criterios también, como por ejemplo, nivel de actividad o inclinación del plato tibial. Aquellos animales muy activos con inclinaciones del plato tibial pronunciadas (mayor empuje tibial craneal) indudablemente necesitarás implantes más resistentes por lo que inclinarse por una TightRope sea probablemente lo más adecuado, aunque a elección del cirujano, podría utilizarse FLO con implante de mayor calibre y con mayor número de implantes.
Cuando nos enfrentamos a pacientes de gran talla o peso debe considerarse la utilización de técnicas modificadoras de la biodinámica o TighRope. Se demostró en un estudio que no hay diferencia significativa en relación a la edad, peso, desarrollo de enfermedad articular degenerativa y patologías meniscales utilizando TPLO o TightRope.
Algunos animales presentan enfermedades concomitantes como hiperadrenocorticismo u otras enfermedades que retrasan la cicatrización y formación de fibrosis, en estos casos existe predisposición de complicaciones por lo que utilizar implantes algo más resistentes y duraderos que lo habitual puede ser necesario.
Otro punto de interesante análisis al momento de decidir un procedimiento quirúrgico es el ángulo de inclinación del plato tibial. Respecto a esto no existen criterios únicos de cual es el mejor ángulo para cada técnica. En la revisión de este criterio, según algunos autores de referencia (cuadro Nº2) se encuentran valores diferentes.
Podríamos así considerar a modo general que en aquellos pacientes con ángulos cercanos a la normalidad (20º-25º) las técnicas extracapsulares son quizás la primera opción, en pacientes con ángulos mayores pero inferiores a 35º las técnicas modificadoras de la biomecánica son una excelente opción. Con ángulos mayores a 35º se incrementan considerablemente el riesgo de complicaciones al utilizar TPLO o TTA.
Así mismo ángulos menores a 15º no justifican su reducción mediante TPLO. En el caso de TTA sólo podrá realizarse en aquellos pacientes con adelantamiento mínimo de 6mm (tamaño mínimo del implante).
A partir de los siguientes conceptos tratados para la selección del método ideal para cada caso se discutirán brevemente 3 casos clínicos.
Cuadro Nº 2. Criterio de utilización de diferentes técnicas para ruptura de ligamento cruzado craneal según el ángulo de inclinación del plato tibial.
Caso Nº1: Cocker Spaniel, hembra castrada, 9.7 Kg, angulación del plato tibial de 26º. Se decidió realizar una técnica extracapsular unilateral con implante de alambre quirúrgico. A los 13 días de su colocación se observa ruptura del implante. (Imagen 5) Se decidió operar nuevamente y se realizó la misma técnica colocando doble alambre, presentando una buena evolución.
Imagen 5. En este caso se considera una buena elección del método quirúrgico. Considerando angulación del plato ligeramente superior a lo normal, con paciente inquieto se explica la falla del implante. Se considera dentro del 17% al 25% de los casos en que se presentan complicaciones con esta técnica.
Caso Nº2: Beagle, hembra, 5 años, 12 Kg, con angulación del plato tibial de 36º. Debido que presenta un peso en el rango superior para técnica extracapsular con alambre o nylon y que su plato tibial esta considerablemente inclinado se realiza dicha técnica con doble implante de alambre quirúrgico con una buena evolución.
Imagen 6. Técnica extracapsular modificada de Ohmsted con doble alambre.
Caso Nº3: Pastor Alemán, 13 años, macho, 39 Kg, angulación del plato tibial de 24º.
En este paciente por su peso y talla, se realizó adelantamiento de la tuberosidad tibial. Presentando posteriormente fractura de la tibia. (Imagen 8) En este caso, si consideramos que era un paciente geronte, con presencia de enfermedad articular degenerativa y angulación del plato tibial normal no era de elección utilizar ésta técnica, probablemente la de elección sería extracapsular como por ejemplo TightRope.
Imagen 7. Pastor Alemán, 13 años, macho, 39 Kg, angulación del plato tibial de 24º.
Imagen 8. Fractura en la metafisis proximal de la tibia secuela probablemente de la confluencia de osteotomía y perforación de orificios para la colocación de la placa.
Conclusiones
En perros gerontes hay que evitar osteotomías, los tiempos de consolidación son mayores y la complicaciones pueden ser catastróficas como en el caso 3. TightRope puede brindar los mismos beneficios en estos casos con menor riesgo. Con presencia de enfermedad articular degenerativa, las técnicas modificadoras de la biodinámica no brindan mayores beneficios que las extracapsulares.
En pacientes menores 15 kg son convenientes las técnicas extracapsulares como por ejemplo Flo.
Cuando existan enfermedades concomitantes que retrasen la cicatrización la reparación ósea y formación de fibrosis debe valorarse cuidadosamente la técnica a utilizar, se necesitará que los implantes cumplan su función por más tiempo.
Angulaciones del plato tibial mayor a 36º aumenta el riesgo de de complicaciones en TPLO y TTA. Angulaciones menores a 15° no justifica la realización de TPLO.
Para realizar TTA se necesita un avance mínimo de 6mm.
Una recomendación podría se: emplear técnicas extracapsulares con ángulos cercanos a la normalidad (20°-25°) y con ángulos más pronunciados incrementar la resistencia del implante o utilizar TightRope.
TightRope es una técnica adecuada para perros de cualquier edad, con diferentes grados de osteoartrosis, incluso perros pesados. Se deben realizar estudios prospectivos controlados para determinar en nuestro medio cual es la técnica ideal para cada paciente
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Criterios de selección de técnicas quirúrgicas para ruptura de ligamento cruzado craneal. Revisión de tres casos.
PALABRAS CLAVE > Ligamento cruzado > Thight Rope > artroscopía >
Técnica de FLO
Méndez.S.G1., Hernández. B.S. D2., Claudio.A3.,
Hernández A M4., Arias C L5., Santoscoy M C5.
1.Interno de Hospital Veterinario de Especialidades UNAM.
2.- Residente de primer año del Hospital Veterinario de Especialidades UNAM.
3.- Residente de segundo año Servicio de Ortopedia Hospital Veterinario de Especialidades UNAM.
4.- Académico del servicio de Imagenología del Hospital Veterinario de Especialidades UNAM.
5.- Académicos del Servicio de Ortopedia del Hospital Veterinario de Especialidades UNAM.
Resumen
El éxito en la resolución de la ruptura de ligamento cruzado craneal en los perros es un desafío de la práctica diaria. Considerar la edad, talla, peso, presencia de enfermedad articular, ángulo de inclinación del plato tibial, nivel de actividad y compromiso de los propietarios en el cuidado postoperatorio, son cruciales para la elección de la técnica quirúrgica adecuada para cada caso.
Abstract
The successful resolution of the cranial cruciate ligament rupture in dogs is a challenge in daily practice. Considering the age, height, weight, presence of joint disease, angle of inclination of the tibial plate, level of activity and commitment of the owners in postoperative care are crucial for choosing the proper technique according to each case.
