Casos Clínicos
Se presenta el comparativo de dos casos clínicos de osteosarcoma de tibia, en ambos pacientes se realizó salvataje de miembro con placa de titanio, nuestro objetivo es resaltar la importancia de una terapia oncológica adyuvante como factor primordial en la sobrevida y progresión de la enfermedad; ya que uno de los pacientes posterior a cirugía decidió no continuar con protocolo oncológico.
Paciente 1. OTTO, macho, gigante de los pirineos, 6 años, 48 kg (radio MTI)
Paciente 2. KENDRA, hembra, gran danés, 6 años, 64 kg. (radio MTD)
Ambos referidos a valoración oncológica por diagnostico presuntivo de osteosarcoma. Se presentan con aumento de volumen en diáfisis distal de radio, con aparente progresión de 1 mes, sin claudicación. Radiografía (reacción osteoclastica y periostica). Se realiza punción con aguja fina (PAF) confirmando diagnóstico, TAC de tórax (sin evidencia de micrometástasis), ultrasonido abdominal y cardiaco sin alteraciones, perfil integral completo sin alteraciones. Por peso y tamaño se decide realizar salvataje de miembro. Se instaura manejo del dolor AINE, tramadol y gabapentina. Se realiza neoadyuvancia primera dosis en lo que se fabrica placa de titanio a la medida. Protocolo propuesto: carboplatino 300 mg/m2 alternado con doxorrubicina 30 mg/m2 cada 21 días por 6 ocasiones, previos análisis sanguíneos.
Se realiza ostectomia de proceso tumoral y colocación de placa de titanio que abarca desde diáfisis proximal de radio generando una artrodesis carporadial. Manejo postquirúrgico: doble esquema de antibiótico, AINE, tramadol y gabapentina, asepsia de herida quirúrgica. Control radiográfico postquirúrgico al mes, implantes ortopédicos en sitio, sin claudicación.
Cirugia paciente 1: OTTO
Paciente 1: OTTO Postquirúrgico
10 días postquirúrgico, claudicación grado I, muy aceptable para la magnitud de la cirugía
OTTO (paciente 1): Los propietarios deciden no continuar con terapia oncológica, a pesar de las recomendaciones médicas.
4 meses después se presenta por claudicación y aumento de volumen en el sitio de la cirugía. Se realizan radiografías de miembro, evidenciando reincidencia local y metástasis pulmonar mesurable. Se realiza amputación, decidiendo los propietarios dar únicamente cuidados paliativos. Al momento se desconoce estado de salud del paciente.
Paciente 2: KENDRA Postquirurgico
Paciente termina protocolo oncológico: Carboplatino 300 mg/m2 alternado con doxorrubicina 30 mg/m2 cada 21 días por 6 ocasiones, previos perfiles sanguíneos (FAS siempre en rangos); sin efectos secundarios, análisis de sangre y ultrasonido sin alteraciones.
La paciente se encuentra actualmente con protocolo metronomico, con buena locomoción, utilizando su extremidad. 15 meses después del diagnóstico.
Discusión
El osteosarcoma canino presenta una tasa de metástasis alta, sobre un 90 % y el 35 % de los pacientes ya presentan macrometastasis al momento de su diagnóstico, los lugares más frecuentes: pulmón, hueso y tejidos blandos. (4)
Para la identificación de las células mesenquimáticas malignas y el diagnóstico de sarcomas óseos la punción con aguja fina (PAF) de las lesiones líticas debe ser siempre nuestra primera opción, ya que es una técnica accesible, que implica mínima invasión y tiene buena relación costo: efectividad. (3) Sin olvidar, que es necesario corroborar con histopatología, ya sea posterior al procedimiento quirúrgico o si la citología no fuese concluyente.
6 meses después, se realiza TAC de tórax y MTD encontrándose evidencia de metástasis multifocal en un rango de 1.2 mm a 11 mm, sin recurrencia local en miembro.
Es importante estadificar a cada uno de nuestros pacientes, con análisis sanguíneos completos y de imagen, antes de cualquier toma de decisiones y recordar que un nivel sérico de fosfatasa alcalina por encima de lo normal se asocia a un mal pronóstico para el paciente con osteosarcoma. (5, 7)
El principal objetivo del tratamiento quirúrgico es la completa resección del tumor primario en miembro afectado para conseguir el control local y eliminar la fuente de dolor del paciente, mejorando así la calidad de vida. Por lo que la cirugía, tanto si es amputación o preservación del miembro, es el método de elección para el tratamiento del osteosarcoma. (1)
Para optimizar las posibilidades de éxito al realizar una cirugía con preservación del miembro se deben cumplir una serie de requisitos específicos; entre ellos, los candidatos deben tener el tumor localizado en radio o ulna distal y debe afectar menos del 50% del hueso, el paciente debe tener una buena masa muscular y por ningún motivo existir factura patológica. (2). El porcentaje de recurrencia es de aproximadamente el 40%.
La causa más común de mortalidad es el desarrollo de metástasis. La terapia adyuvante con fármacos citotóxicos ha demostrado que prolonga el periodo de supervivencia postquirúrgica, 262-540 días, el 20% más de un año, el 10% más de 2 años. (8) Cuando tomamos la elección del fármaco a utilizar hay que hacerlo en base al riesgo de efectos adversos para nuestro paciente y el coste que se ajuste a las posibilidades de los propietarios, el tratamiento con carboplatino y/o doxorrubicina es el de elección en osteosarcoma canino. (8, 6)
Aunque nuestro paciente 1: OTTO, tuvo una sobrevida por encima de la media para un paciente sin terapia adyuvante, si presentó una recurrencia local tal cual lo marca la literatura.
Kendra paciente 2: No ha presentado recurrencia local y la metástasis a distancia apenas comienza a formarse a más de un año de su cirugía. Demostrándonos la importancia de la terapia adyuvante.
Conclusión
Debemos recordar que el osteosarcoma es una enfermedad progresiva que requiere un tratamiento local y sistémico. La amputación o salvataje del miembro es solo como control del tumor primario y principalmente para manejo del dolor que es lo que más demerita la calidad de vida de nuestros pacientes, ya que el dolor óseo es el más fuerte descrito, razón por la cual el primer mandamiento en el tratamiento del osteosarcoma es control del dolor.
La literatura reporta presentación de macrometástasis a los 4-5 meses realizando únicamente cirugía; siendo mucho mejor la estadística para los pacientes con terapia oncológica adyuvante 8-18 meses, corroborado esto con los pacientes descritos. Nuestro objetivo debe ser siempre el bienestar del paciente, mediante una terapia multimodal: cirugía, fármacos para el manejo del dolor y quimioterapia
Bibliografía
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Salvataje de miembro con placa de titanio en Osteosarcoma apendicular, presentacion 2 casos clínicos. “La importancia de una terapia oncologica adyuvante“.
PALABRAS CLAVE > palabras clave > Osteosarcoma > neoplasia > metástasis > terapia oncológica
¹MVZ. Esp. Marisa Daniela González Pérez
²MVZ. Dora Alicia Mendoza Lechuga
³MVZ. Esp. Beremiz Sánchez Salazar.
¹´² Servicio de Oncología Veterinaria. Centro Veterinario Valles. Zapopan Jalisco México.
vallesveterinaria@hotmail.com. ³ Cirujano Ortopedista. Ortopedia Veterinaria.
Introducción
El osteosarcoma, es la neoplasia ósea más común en perros. Representa el 85 % de los tumores primarios esqueléticos y un 75 % está presente en el esqueleto apendicular. (2,4)
Es una enfermedad que afecta a razas grandes y gigantes sin predisposición de sexo y por lo general a perros de edad media o avanzada. (5) Los perros con un peso corporal mayor a 25 kg tienen más posibilidades de desarrollar osteosarcoma vs perros de menos de 15 kg.(7)
Los principales signos clínicos son: claudicación y dolor en la zona metafisiaria, siendo los sitios de mayor afectación: cercano a la rodilla (tibia proximal y fémur distal); alejado del codo (radio distal, húmero proximal).(5) Las imágenes radiográficas, evidencian una lesión ósea productiva y lítica.(5)
Cirugia: 19-sept-2017