Caso clínico
Historia clínica
Fue presentado al Hospital Veterinario para pequeñas especies de la FMVZ-UAEM un perro doméstico, raza San Bernardo, macho, de 8 años de edad, 45 kg de peso, alimentado una vez al día con croquetas y ocasionalmente con visceras y huesos, calendario de vacunación y desparasitación vigente, en la historia clínica, el propietario reportó depresión, letargia con evolución de 3 días, disminución total del apetito y poco consumo de agua.
Hallazgos clínicos
El paciente presentó letargo, depresión, taquicardia, taquipnea, temperatura corporal de 39°C, tiempo de llenado capilar retardado, mucosas pálidas, 7% deshidratación, condición corporal 2/5, se observó distención abdominal, a la palpación abdominal se sintió una estructura firme y presencia de dolor.
Métodos diagnósticos
Se realizó estudio radiográfico de abdomen, observando en la proyección lateral derecha-izquierda una estructura radiopaca caudal al hígado que desplaza a las asas intestinales hacia la parte dorsal, de manera incidental se aprecia espondilosis de vértebras lumbares, en la proyección ventro-dorsal la estructura radiopaca se encuentra a la izquierda del abdomen desplazando las asas intestinales hacia la derecha (figura 1 y 2).
Figura 1. Se observa signo silueta entre bazo e hígado (flechas negras), desplazamiento dorsal del intestino delgado y colon (flechas blancas).
Figura 2. Se aprecia estructura radiopaca caudal al estómago (flechas negras) que desplaza al intestino hacia la derecha bancas.
Figura 3. Se observa el bazo con forma de “C”, parénquima hipoecoico con líneas hiperecogénicas.
Figura 4. Bazo observado con Doppler color, se aprecia restricción en el flujo sanguíneo.
Figura 5 y 6. Exteriorización del bazo, para el inicio de esplenectomía y gastropexia.
También se piensa que puede suceder a la inversa, en el cual el pedículo esplénico torcido puede distorsionar el estómago e interferir con el eructo o el paso del bolo alimenticio, lo que llevaría a la afectación gástrica. Ambas teorías de este síndrome desempeñan un papel en la patogénesis del otro, pero esta relación sigue siendo poco clara (Neath y Col., 1997). La torsión ocurre cuando el bazo se vuelve hipermóvil (errante) debido a lesión o laxitud de uno o más ligamentos que lo mantienen en su posición normal en el abdomen (Simeonova y Col., 2007). Se ha indicado una predisposición entre los perros de raza grande y gigante de tórax profundo, principalmente Gran Danés y Pastor Alemán (Neath y Col., 1997), se han reportado casos también en San Bernardo y Bulldog inglés (DeGroot y Col., 2016; Simeonova y Col., 2007; Weber, 2000). Tomando en cuenta que estas mismas razas también están predispuestas al desarrollo del síndrome de DVG, y la aparición simultánea de estas dos condiciones ha llevado a sugerir que la dilatación gástrica con o sin vólvulo puede tener un papel en la patogénesis de la torsión esplénica. Sólo existe el reporte de un caso aislado de torsión esplénica primaria en un perro hembra entera Boston Terrier de 7 años y 7.6 kg (Ohta Col., 2009).
Los signos reportados en el examen físico de esta patología son variados e inespecíficos, se ha descrito la presentación aguda y crónica. La primera se presenta como un rápido deterioro de la condición clínica, depresión, dolor abdominal y choque hipovolémico, por otro lado, la presentación crónica es más inespecífica y se incluye; letargo, anorexia, vómitos, mucosas pálidas o ictéricas, diarreas, dolor abdominal y la mayoría de estos perros se presentan a consulta por una combinación de signos, por esta razón puede no ser omitida dentro de los diagnósticos diferenciales (DeGroot y Col., 2016; Holt y Col., 2007; Reinhart y Col., 2015).
Los hallazgos de laboratorio encontrados en el caso coinciden con los reportados (Schnier, 2010; Reinhart y Col., 2015; Ohta y Col., 2009); anemia de leve a moderada, leucocitosis por neutrofilia con desviación a la izquierda, hiperbilirrubinemia, aumento de enzimas hepáticas, azotemia prerrenal, hematuria. Si bien en este caso el perro mostró algunos hallazgos clínicos y de laboratorio similares a Anemia Hemolítica Inmunomediada (AHIM), la esplenomegalia en esta patología no es tan marcada y no ocasiona tanto dolor, por otra parte, un signo común en AHIM es ictericia, que en este caso no se presentó, así como los resultados negativos de la prueba de aglutinación, prueba de Coombs, y ausencia de esferocitos, debido a esto no fue considerada en los diagnósticos diferenciales.
Se propone que la anemia en torsión esplénica puede ser resultado del secuestro de eritrocitos dentro del bazo torcido ocasionando hemolisis intravascular, congestión, mala perfusión e inflamación el cual se evidencia con el leucograma inflamatorio reportado. La fisiopatología subyacente sobre hiperbilirrubinemia que se observa en casos de torsión esplénica no se comprende bien y podría asociarse a hemólisis intravascular (Schnier, 2010).
La evaluación radiográfica del tamaño esplénico es muy subjetiva ya que su tamaño normal es variable. Las causas de esplenomegalia difusa incluyen; inflamación (esplenitis de origen infeccioso), hiperplasia (problemas hemolíticos, lupus eritematoso sistémico, congestión (alteración del drenaje venoso, hipertensión portal, torsión, anestésicos y barbitúricos) enfermedad infiltrativa (neoplasia, tanto primaria como metastásica, hematopoyesis extramedular). En la esplenomegalia generalizada se observan márgenes engrosados, redondeados y romos, junto con localización esplénica atípica. Los signos radiográficos encontrados, coinciden con los reportes de torsión esplénica, que incluyen desplazamiento del tracto gastrointestinal y pérdida del detalle abdominal. El bazo puede aparecer grande y deforme (Moon, 2013).
El bazo en los perros domésticos se presta para el examen ultrasonográfico ya que está en contacto con la pared abdominal y no hay estructuras intermedias que contengan gas. El cuerpo esplénico y la extremidad distal pueden extenderse caudalmente a lo largo del abdomen lateral izquierdo o moverse medialmente. El parénquima esplénico tiene una ecogenicidad uniforme con un patrón fino y denso, es hiperecogénico con relación al hígado y la corteza renal. El tamaño del bazo es subjetivo y no tiene límites absolutos en el perro y gato y cuando se agranda los bordes pueden observarse redondeados y extenderse hasta casi cubrir completamente el abdomen ventral. La enfermedad esplénica difusa puede causar un aumento en el tamaño o cambio en la ecogenicidad. Sin embargo, estos cambios pueden ser difíciles de identificar o caracterizar, especialmente con enfermedades leves o tempranas. La torsión esplénica es una forma de congestión, tiene una variedad de apariencias, sin embargo, cuando se observa esplenomegalia con un parénquima hipoecogénico difuso, separado por ecogenicidades lineales que representan vasos hiperecogénicos dilatados, llamado “signo de encaje” es muy sugestivo de torsión, pero no específico ya que también lo podemos observar en necrosis e infarto. Un área triangular hiperecogénica perivenosa se ha asociado con torsión esplénica, no es un hallazgo patognomónico y aunque no ha sido muy bien reportado puede ser útil en el diagnóstico junto con otros signos típicos de torsión. El gas dentro del parénquima puede indicar la presencia de necrosis y organismos formadores de gas. La ausencia del flujo sanguíneo en el hilio esplénico es común, es por eso por lo que el uso de Doppler espectral y color puede facilitar el diagnóstico, sin embargo, no es patognomónico ya que la ausencia de flujo también podría deberse a la trombosis de la vena esplénica (Moon, 2013; Mai, 2006). En este caso el estudio de ultrasonido fue de ayuda, pero no concluyente para llegar al diagnóstico definitivo.
La tomografía computarizada se ha utilizado en el diagnóstico de la torsión esplénica; los hallazgos incluyen esplenomegalia, una masa de tejido blando que representa el pedículo esplénico rotado con apariencia de verticilo o “signo de tornado” (Patsikas y Col., 2001; Flatz y Col., 2016). En nuestro caso debido a la condición del paciente y a la distancia de traslado para el estudio, se decide no realizarla.
Se recurre a la celiotomia exploratoria cuando la salud del paciente y estudios correspondientes, sugieren que la esplenectomía independientemente de la causa pueda estabilizar y dar sobrevida al paciente. Se indica en estos casos efectuar una transfusión sanguínea antes de la cirugía para evitar la hipoxia tisular (Neath y Col., 1997).
Se describen algunas complicaciones debidas a la relación del bazo con el estómago, por lo que se indica una gastropexia para reducir la posibilidad de presentar dilatación y vólvulo gástrico secundario a la mayor movilidad del estómago por daño generado a ligamentos o al vacío anatómico por ausencia del bazo (Simeonova y Col., 2007; Grange y Col., 2012).
El pronóstico con corrección quirúrgica es bueno si se diagnostica y trata a tiempo, se ha informado una tasa de supervivencia del 79% (Neath y Col., 1997; Schnier, 2010; DeGroot y Col., 2016). En este caso el perro lleva dos meses sin presentar ninguna complicación postquirúrgica
Agradecimientos
Al Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (CONACYT) por el apoyo brindado como becario de la Especialidad en Medicina y Cirugía de Perros y Gatos.
Referencias
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Torsión esplénica primaria en un perro San Bernardo.
Reporte de caso.
PALABRAS CLAVE > Torsión esplénica > esplenomegalia > celiotomía > vólvulo gástrico
Herrera-Mejía, A Marín, G.**, Quijano-Hernández I.A. **,
Del Ángel-Caraza J**, Barbosa-Mireles MA**
* MVZ Residente ** Académico del Hospital Veterinario para Pequeñas Especies de la FMVZ-UAEM. Contacto: mabm@uaemex.mx
Introducción
La torsión esplénica es una condición rara en perros, ocurre cuando el bazo gira alrededor de los ligamentos gastroesplénico y esplenocólico. Generalmente se considera secundaria al complejo de dilatación y vólvulo gástrico (DGV), sin embargo, también se puede presentar de manera aislada o primaria sin enfermedad gástrica (DeGroot y Col., 2016). La etiología no ha sido determinada y aunque es poco frecuente, la torsión esplénica se debe considerar en cualquier perro o gato con signos de un trastorno abdominal agudo. (Holt y Col., 2007; Nelson y Col., 2010). Se ha indicado una predisposición entre los perros de raza grande o gigante de pecho profundo, principalmente Gran Danés, Pastor Alemán (Neath y Col., 1997) y Bulldogs inglés (DeGroot y Col., 2016). Puede presentarse de forma aguda y crónica, la primera determina signos sistémicos (shock, abdomen agudo), mientras que la torsión crónica se asocia a signos inespecíficos, depresión, vómito, anorexia (O´Brien y Col., 2007). No hay predilección aparente por la edad, (Neath y Col., 1997) pero se ha informado que los machos se ven más afectados que las hembras (DeGroot y Col., 2016; Neath y Col., 1997; Brockman y Col., 1995).
El diagnóstico se establece por medio de historia clínica, examen físico y se complementa con estudios de imagen; las placas radiográficas revelan esplenomegalia generalizada, la ultrasonografía es una técnica no invasiva para el diagnóstico de torsión esplénica y siempre es necesaria la evaluación con Doppler color para detectar disminución del flujo sanguíneo para un diagnóstico presuntivo de torsión, esta técnica es sensible pero no específica (Schnier, 2010), por lo tanto se debe considerar realizar la tomografía computarizada (TC), es más precisa, pero suele ser muy costosa y en ocasiones inaccesible (Simeonova y Col., 2007). El diagnóstico se confirma mediante celiotomia exploratoria y el tratamiento de elección es la esplenectomía.
Este caso, aunque habla de una patología aislada, tiene el objetivo de describir el protocolo diagnóstico que permitió llegar a la causa de pérdida de peso del paciente y tratamiento.
Como método complementario se realizó ultrasonido abdominal observando esplenomegalia generalizada, parénquima esplénico difuso, hipoecogénico, con múltiples focos hiperecogénicos lineales, con la evaluación de Doppler color se apreció disminución del flujo sanguíneo (figura 3 y 4).
Con base en lo anterior se consideran como diagnósticos diferenciales, torsión esplénica o neoplasia esplénica. El perro fue hospitalizado para iniciar con terapia de líquidos y tomaron muestras para hemograma, química sanguínea, Urianálisis. El hemograma mostró anemia no regenerativa, hematocrito de 0.20 L/L (normal: 0.37-0.54), leucocitosis por neutrofilia con desviación a la izquierda y monocitosis. La bioquímica sérica mostró aumento de ALT, bilirrubinas, fósforo y nitrógeno ureico. En el Urianálisis se observó orina color rojo, turbia, densidad urinaria 1.033, proteínas 2+, sangre 4+, bilirrubina 3+. En el sedimento urinario se reportaron abundantes eritrocitos. PU:CU: 2.5 (menor a 0.2), SDMA: 20 µg/dl (normal menor a 14).
Tratamiento y resultado
Se considera una celiotomia exploratoria, para ello se estabiliza al paciente durante 48 hr, se continúa con terapia de líquidos y control de dolor, al segundo día se efectúa una transfusión, elevando el hematocrito a 0.29 L/L. A las 48 se realiza celiotomia exploratoria encontrando un bazo congestionado con esplenomegalia y torcido sobre su propio pedículo, por lo que se termina el procedimiento con una esplenectomía y gastropexia (Figura 5 y 6).
Al finalizar la cirugía y durante el postquirúrgico inmediato se realizó una transfusión de sangre completa obteniendo un hematocrito de 0.28 y dos días después de la cirugía se repitieron los estudios completos de laboratorio y se observó en hemograma anemia leve, regenerativa, la serie blanca en rangos normales, en la química sanguínea se encontraban aumentadas; ALT, fosfatasa alcalina y bilirrubinas, en el urianálisis la orina tenía color ámbar, apariencia turbia con densidad de 1.023, sangre/hemoglobina 4+, bilirrubinas 3+, en el sedimento urinario se observó moderada cantidad de eritrocitos, relación PU:CU: 0.13. Debido a la evolución favorable que presentó el paciente se decide enviar a casa.
Un mes después de la cirugía el paciente acudió al HVPE a revisión, se realizaron estudios completos de laboratorio en los cuales todos los valores se encontraron dentro de rangos normales. El paciente se encontraba estable, de buen ánimo y clínicamente sano.
Discusión
La torsión esplénica es una patología poco común, representa el 1% de todos los casos de enfermedades esplénicas en perros (Reinhart y Col., 2015; Ohta y Col., 2009). Su etiología es desconocida, principalmente cuando se presenta de manera primaria (aislada), también se puede encontrar de forma secundaria asociada a síndrome de dilatación y vólvulo gástrico (DVG). Se proponen diferentes teorías, donde los episodios repetidos de dilatación gástrica o DVG parcial, pueden estirar los ligamentos gastroesplénico y esplenocólico de manera suficiente para permitir la hipermovilidad esplénica.