Tratamiento de rotura del tendón de Aquiles utilizando una malla de polipropileno en un perro. Informe de un caso clínico.
¹ Méndez F Jesús, MVZ.
² Claudio Antonio, MV, Esp.
³ Santoscoy M Carlos, MVZ, Esp, M en C.
¹ Residente del Hospital Veterinario de Especialidades UNAM. mendezmvz@yahoo.com.mx
² Residente del Hospital Veterinario de Especialidades UNAM, servicio de ortopedia
³ Académico del Hospital Veterinario de Especialidades UNAM, servicio de ortopedia y neurología
Resumen
Objetivo: Reportar el uso de malla de polipropileno como parte del tratamiento quirúrgico en un perro con ruptura del tendón de Aquiles.
Método: La ruptura del tendón de Aquiles se reparó afrontando parcialmente los extremos desgarrados y colocando una malla de polipropileno como puente y soporte.
Resultados: La malla proporcionó soporte parcial del peso del paciente al ser evaluado a la manipulación y en dinámica, ya que presentó ligero apoyo plantígrado. El paciente no manifestó rechazo de la malla.
Conclusiones: El uso de la malla de polipropileno representa una buena opción de tratamiento en pacientes en los cuales no sea posible afrontar los extremos desgarrados del tendón, ya que proporciona una función de puente mientras se lleva el proceso de reparación.
Relevancia Clínica: La malla de polipropileno puede ser empleada como un método seguro en la reparación de tendones en los cuales exista pérdida del tejido tendinoso.
Introducción
Los tendones conectan a los músculos con los huesos y transmiten las fuerzas tensoras producidas por los músculos para mover y estabilizar las articulaciones.1 Se clasifican en dos tipos: vasculares y avasculares. Los avasculares se deslizan sobre canales o vainas, que dirigen su camino y disminuyen la fricción con el tejido adyacente. Las vainas están formadas por dos capas entre las cuáles circula líquido sinovial. Los vasculares están rodeados por tejido conectivo conocido como “paratendón”, éste tejido aísla al tendón de los tejidos circundantes y permite el movimiento libre del tendón. El tendón de Aquiles se considera de tipo vascular.1
El tendón de Aquiles, también llamado tendón calcáneo común, se inserta en el aspecto proximal del calcáneo y está conformado por tres tendones; el del músculo gastrocnemio, el del bíceps femoral y un tendón combinado compuesto por los del músculo gracilis, flexor digital superficial y semitendinoso.1,2,3,4 El tendón del gastrocnemio es el de mayor calibre, se inserta en la superficie dorsal proximal del calcáneo, es responsable de la extensión del tarso y limita la flexión del tarso. 1,2,4
Las lesiones tendinosas se pueden clasificar en crónica y aguda, completas o parciales y en directas e indirectas. Las lesiones directas son secundarias a contusiones, heridas no penetrantes, ejercicio y laceraciones. Las lesiones indirectas se ocasionan por extensión excesiva, microtraumas repetidos o infección.4
La rotura del tendón calcáneo genera posición plantígrada, extensión de la rodilla y dolor.1,4 Las roturas por lo general se presentan en la unión osteotendinosa y con menor frecuencia de manera intermedia debido a la resistencia del tendón sano.4
“La reparación intrínseca propone que el tendón tiene capacidad de regeneración por medio de la proliferación del epitendón y endotendón, el aporte sanguíneo tendinoso y mínima formación de adherencias.”
Los factores que interfieren con la reparación pueden ser locales o externos. Dentro de los factores locales el que tiene mayor relevancia es el tamaño del defecto entre los extremos, ya que se ha demostrado que separaciones mayores a 3 mm de longitud afectan en gran medida el proceso de reparación.1,4,5 Otros factores locales son: infección, enfermedad sistémica, hipoxia tisular y obesidad. Los factores externos se refieren principalmente al método y el tiempo de fijación. La fijación rígida y prolongada demora la reparación.1,5Existen dos teorías que explican la reparación de los tendones; la extrínseca y la intrínseca. La reparación extrínseca explica que el tendón no tiene habilidad de reparación propia y depende de la formación de adherencias, infiltración de células inflamatorias y fibroblastos, y del aporte sanguíneo extratendinoso. La reparación intrínseca propone que el tendón tiene capacidad de regeneración por medio de la proliferación del epitendón y endotendón, el aporte sanguíneo tendinoso y mínima formación de adherencias. Las adherencias son importantes para el proceso de reparación, pero pueden interferir con el deslizamiento libre del tendón posterior a la reparación. Se ha concluido que el proceso de reparación es la combinación entre la reparación intrínseca y extrínseca.4
El tratamiento de roturas completas es quirúrgico. La incisión para abordar el tendón del gastrocnemio debe ser lateral o caudo-lateral y nunca sobre el tendón ya que el proceso de cicatrización cutánea podría interferir con el deslizamiento del tendón. Se debe realizar el desbride de las terminaciones del tendón para retirar el tejido necrótico y generar bordes lisos que puedan ser adosados. Siempre se debe intentar afrontar los extremos del tendón y suturarlos.1,5
Existen varios patrones de sutura para la reparación de tendones. Sin embargo, el patrón de triple polea y triple polea modificado han sido los que han demostrado tener mayor resistencia.7 En caso de no poder realizar la triple polea se recomienda el patrón de Kessler. La resistencia del patrón de sutura se asocia al número de veces que la sutura atraviesa el sitio del defecto.1,8 El calibre de la sutura recomendado es de 3-0 hasta 0 dependiendo del tamaño del tendón.1,6,7 El material recomendado es nylon o polidioxanona. El patrón de sutura, material y técnica son de suma importancia durante las primeras dos semanas posteriores a la reparación ya que la fuerza de la anastomosis depende totalmente de la sutura.1
También está descrito el uso de implantes como placas ortopédicas y mallas de polipropileno.1 Existen técnicas para la reparación de tendones por medio de injertos, que pueden ser autoinjertos, aloinjertos o xenoinjertos. Se puede emplear facia lata, submucosa intestinal, la banda caudal del músculo sartorio, el tendón flexor digital profundo y transplante de tendón. 1,6
En la rotura del tendón de Aquiles se debe suturar cada tendón por separado, en caso de no poder hacerlo se deberán tomar todos los tendones como una unidad.1
La malla de polipropileno se ha utilizado como refuerzo para el sitio de lesión o en caso de defectos grandes que no puedan ser adosados se utiliza como puente. El polipropileno es un implante sintético, químicamente inerte, hipoalergénico, resistente y poroso. La porosidad del implante permite el crecimiento de tejido fibroso dentro del implante.8
Debido a que el tendón esta poco vascularizado se ha utilizado colgajos musculares para generar aporte sanguíneo inmediato durante la reparación del tendón. Para la reparación del tendón de Aquiles se ha descrito el colgajo muscular del semitendinoso. En el cual se realiza la incisión en la cara caudal del miembro pélvico afectado para abordar el músculo semitendinoso. La arteria y vena glútea se liga a nivel de la tuberosidad isquiática en el sitio donde penetran al semitendinoso. El músculo se desinserta de la tuberosidad isquiática y por medio de disección roma e incisiva se diseca la mitad lateral hacia distal hasta que identificar la arteria femoral, la cual debe de permanecer intacta. La mitad libre del músculo se rota 180º hacia distal para lograr cubrir el tendón. Este procedimiento es posible gracias al tipo de irrigación del músculo semitendinoso, el cual es irrigado en la porción proximal por la arteria glútea y en la parte distal por la arteria femoral.9
Después de la técnica de reparación se debe inmovilizar la articulación tibio-tarsiana, intertarsiana proximal y distal, y tarso-metetarsiana. Se pueden utilizar diferentes técnicas, por ejemplo un AFEE (Aparato de fijación esquelética externa), férulas y un tornillo que involucre la tibia y el calcáneo. Los tres métodos con el cuidado adecuado han demostrado ser útiles.1,6,7,8,10
Una vez colocado el método de fijación seleccionado se considera el tiempo en el cual la articulación debe volver a tener movimiento. Esto es importante debido a que se ha demostrado que el tendón debe de recibir cierta tensión para acelerar su reparación.1 El movimiento mejora las propiedades tensoras del sitio de lesión, el deslizamiento, y la remodelación de fibras de colágeno.1,4,5
Existen dos opciones para iniciar la actividad de la articulación, movimiento pasivo o activo. En los pacientes veterinarios no se recomienda de inicio el movimiento activo debido a que no son capaces de modular la fuerza de apoyo. Durante las primeras 4-6 semanas la articulación deberá estar inmóvil, posteriormente se puede iniciar un protocolo de fisioterapia pasiva y el método de fijación se cambia a uno menos rígido (férula). Seis semanas después de la reparación el tendón es capaz de soportar ejercicio moderado.1
Caso cínico
Se presentó al Hospital Veterinario de Especialidades UNAM (HVE-UNAM) un Bull terrier macho entero, de 2 años 6 meses de edad. Señalo calendario de medicina preventiva incompleto, consumía alimento comercial seco y convivía con un perro de la misma raza y edad (hermano). El motivo de consulta fue aumento de volumen en la articulación tibio-tarsiana de 2 días de evolución, los propietarios no sabían la causa.
Debido al estado del paciente se ingresó por el servicio de urgencias del hospital.
Examen primario
Existen dos teorías que explican la reparación de los tendones; la extrínseca y la intrínseca. La reparación extrínseca explica que el tendón no tiene habilidad de reparación propia y depende de la formación de adherencias, infiltración de células inflamatorias y fibroblastos, y del aporte sanguíneo extratendinoso. La reparación intrínseca propone que el tendón tiene capacidad de regeneración por medio de la proliferación del epitendón y endotendón, el aporte sanguíneo tendinoso y mínima formación de adherencias. Las adherencias son importantes para el proceso de reparación, pero pueden interferir con el deslizamiento libre del tendón posterior a la reparación. Se ha concluido que el proceso de reparación es la combinación entre la reparación intrínseca y extrínseca.4
A.- Vías aéreas, B.- Ventilación, C.- Circulación, S/A.- Sin alteraciones, M.- Mucosas, TLLC.- Tiempo de llenado capilar
Se canalizó y se administró solución NaCl 0.9%. Se indicó terapia de choque EV (20 ml/kg), con el cual los parámetros de perfusión mejoraron. Posteriormente se mantuvo terapia de mantenimiento.
También se administró Buprenorfina* 6 µg/kg, Omeprazol** 1 mg/kg, Cefalotina*** 30 mg/kg, Gentamicina+ 4 mg/kg y se administró infusión de Lidocaina++/Ketamina+++ para el manejo del dolor.
Al examen inicial mostro Fiebre (40.3°C), depresión, pulso débil. Además se apreció la presencia de una masa dura, caliente y dolorosa en la zona posterior del miembro pélvico izquierdo a la altura del tendón de Aquiles; lo que se considero como absceso.
Examen primario
EM.- Estado mental, D.- Deprimido M.- Mucosas, H.- Hiperémicas, LN.- Linfonodos, S/A.- sin alteraciones, RD.- Reflejo deglutorio, (+).- Positivo, (-).- Negativo, RT.- Reflejo tusígeno, FC.- Frecuencia cardiaca, FR: Frecuencia respiratoria, CP: Campos pulmonares, PP.- Palmo percusión, PA.- Palpación abdominal, Temp: Temperatura, CC.- Condición corporal. %H.- Porcentaje de hidratación.
Después del manejo primario del paciente se realizó el desbride del absceso donde escurrió material sanguino purulento en cantidad moderada; se colocó un drenaje pasivo tipo Penrose. Se aplicó vendaje Robert-Jones sobre el sitio de la lesión.
En el cuarto día de hospitalización de nuevo se realizó desbride y lavado quirúrgico de la herida (Imagen 1). Se retiró el tejido necrótico y se lavó con 1 litro de solución Hartmann. Después del lavado se tomó muestra para cultivo microbiológico aerobio y anaerobio y estudio histopatológico.
Resultado del análisis microbiológico e hitopatológico:
Después del procedimiento quirúrgico se realizaron lavados diarios de la herida a baja presión con agua corriente. Durante los primeros cinco días postquirúrgicos se utilizó después del lavado un hidrogel para desbride (Intrasite gel Smith&Nephew) y se cubrió con gasas estériles y vendaje de protección.
El día seis se inició la aplicación de miel de abeja sobre la herida, realizando el lavado y el cambio de apósito diariamente. Posteriormente se añadió Polimixina B tópica en la herida para el control del microorganismo (S. aureus). Durante este periodo el paciente recibió dos protocolos de seis sesiones (2 sesiones por día) en la cámara hiperbárica a 2.5 atmósferas durante una hora con la intención de controlar la infección y favorecer la regeneración tisular.
El día 21 de evolución el tendón de Aquiles del MPI sufrió rotura intermedia completa asociada a la infección, a la pérdida de tejido blando y al movimiento del paciente. (Imagen 2)
Debido al resultado positivo a Staphyloccocus aureus se decidió realizar un nuevo cultivo microbiológico el cual resultó negativo. Una vez con el resultado en el día 29 de evolución se realizó el procedimiento quirúrgico para reparar el tendón y colocar un injerto de piel sobre el defecto.
Se preparó al paciente de la manera habitual para abordar la articulación tibiotarsiana. Se colocó en decúbito lateral derecho y se realizó incisión sobre el aspecto caudal desde el tercio medio de la tibia hasta la articulación tibio – tarsiana para exponer la porción proximal del tendón.
Debido a que no se logró identificar cada componente del tendón calcáneo común se tomó el tejido como una sola unidad. Se intentó afrontar los extremos, pero no se logró debido a la pérdida de tejido. Entre los extremos del tendón existía una distancia de aproximadamente 4 cm. Para unir el tendón se colocó sutura de polidioxanona de calibre 0 con patrón de Kessler. Después se situó una malla de polipropileno en función de soporte y de puente. La malla se emplazó envolviendo al tendón. Los extremos proximal y distal del tendón se suturaron a la malla con puntos simples separados utilizando polidioxanona 3-0. (Imagen 3).
Después de la colocación de la malla, la incisión se extendió hacia proximal sobre la cara caudal del MPI hasta la tuberosidad isquiática. Se identificó y ligó la arteria glútea en la porción que ingresa al músculo semitendinoso. Posteriormente, con disección roma e incisiva se tomó aproximadamente ¼ de la porción lateral del músculo semitendinoso hasta la mitad de su extensión, desinsertando previamente esta porción de la tuberosidad isquiática.
A continuación se rotó 180º hacia distal para cubrir la malla de polipropileno. El colgajo muscular se suturó sobre la porción distal del tendón y a la malla con polidioxanona 3-0 con puntos simples separados. (Imagen 4)
La piel se suturó con Nylon 3-0 y puntos simples continuos. Se colocó un AFEE tipo II configuración 3-1-3 para mantener inmóvil la articulación. (Imagen 5).
Imagen 1. Vista lateral del MPI después del desbride quirúrgico. Se observa abundante tejido de granulación cubriendo la herida, la vena safena expuesta y parte del tendón calcáneo común expuesto (flecha amarilla).
Imagen 2. Vista lateral de la región de los tarsos. En la cual se observa la rotura completa intermedia del tendón de Aquiles (flecha azul). También se observa tejido de granulación uniforme y rojo brillante.
Imagen 3. Vista caudo-lateral de MPI en la región distal de la tibia. En la que se aprecia la malla de polipropileno envolviendo al tendón calcáneo común. (flecha)
Imagen 5. Colocación del AFEE tipo II transarticular para la inmovilización de las articulaciones.
Imagen 4. Vista lateral de la región de los tarsos del MPI. Se observa el colgajo muscular siendo colocado sobre la malla de polipropileno. (flecha)
Después de la reparación del tendón, colocada la malla y realizado el colgajo muscular se traslado al paciente al quirófano de tejidos blandos en el cual se realizó un injerto cutáneo sobre el defecto. (Imagen 6).
El paciente se mantuvo hospitalizado durante 7 semanas más en las cuales se realizaron lavados de la herida con solución Hartmann (1litro) y cambios de apósito diariamente. Se aplicó ungüento de Clostridium peptidasa y cloranfenicol (Ulcoderma Smith&Nephew), y un apósito absorbente (Allevyn Smith&Nephew).
El día dos postquirúrgico se observó que el colgajo muscular comenzó a cambiar de coloración, tornándose de un color pardo. En el día cinco postquirúrgico se decidió retirar el colgajo muscular debido necrosis.
El injerto cutáneo fracasó en un 50% sobre la zona esperada ya que parte se colocó sobre la malla de polipropileno y no recibió el aporte sanguíneo adecuado.
En el día siete postquirúrgico se inició un nuevo protocolo hiperbárico cada 48 horas a 2.5 atmósferas de una hora durante todo el periodo postquirúrgico. En el día 49 postquirúrgico se dio de alta hospitalaria al paciente debido al grado de exposición de la herida y el riesgo de infección.
En el día 59 postquirúrgico se retiró el AFEE y se evalúo clínicamente la resistencia de la malla de polipropileno. La cual se consideró adecuada ya que limitó la flexión porque el ángulo no se disminuyó. Se colocó férula de acrílico en la porción craneal del MPI desde falanges hasta distal de la rodilla. La férula fue asegurada con vendaje Robert-Jones modificado. Se indicó el mismo manejo de la herida y reposo moderado.
En el día 96 postquirúrgico se retiró la férula debido a la estabilidad que mostraba clínicamente la articulación (el ángulo de flexión no aparentaba estar aumentado) y a que la férula estaba causando complicaciones en la cicatrización de la herida debido a la fricción. Se colocó un vendaje Robert-Jones, se indicó continuar con el mismo manejo de la herida y reposo moderado.
El día 126 postquirúrgico se presentó para revisión, en la cual se detectó al aumento en el ángulo de flexión de los tarsos y ligero apoyo plantígrado. Se concluyó que la malla estaba cumpliendo una función parcial ya que el paciente no tuvo un apoyo plantígrado completo. También se evaluó el porcentaje de exposición de la malla el cual fue 40%. (Imagen 7 y 8).
Imagen 7. Vista caudal del MPI en el día 126 postquirúrgico. Se aprecia el 40% de la malla expuesta (flecha), tejido de granulación en la porción distal, con reepitelización de herida y bordes invaginados.
En el examen ortopédico a la dinámica el paciente presentó claudicación grado II a la marcha y grado III al trote, sin apoyo plantígrado completo.
Imagen 8. Vista lateral del MPI. Se observa parte del injerto de piel con buena evolución (flecha).
Discusión
La rotura del tendón de Aquiles en la porción intermedia no es frecuente debido a la fuerza que éste posee, el sitio más frecuente de ruptura es la unión osteotendinosa.4
En este paciente se asoció la rotura a varios factores; el daño a tejido blando que disminuyó el aporte sanguíneo, y la exposición al medio ambiente.4 También un factor que influyó en la fisiopatología de la rotura del tendón fue la infección con Staphyloccocus aureus por las colagenasas que este microorganismo produce.11
Durante el procedimiento quirúrgico no se logró afrontar los extremos del tendón de la manera adecuada debido a la magnitud de la lesión y al tiempo transcurrido desde la ruptura hasta la reparación.
El defecto entre los extremos del tendón fue de aproximadamente 4 cm de largo, esto es mucho mayor al máximo reportado por la literatura como complicación (>3mm).1,4,6 Este factor fue crucial en la evolución del paciente ya que esto pudo causar una nueva rotura o el desgarre de los extremos una vez que el tendón comenzó a soportar más fuerza.1
El tendón primero se intentó suturar con un patrón de triple polea pero no se logró debido a que el tejido se desgarró, esto se asoció a las malas condiciones del tejido. Por lo cual se colocó un patrón de Kessler. Ésta modificación en el plan de reparación hizo que el papel de la malla de polipropileno como soporte tuviera mayor importancia.
En este caso la articulación se inmovilizó en una posición neutra para mantener el apoyo del miembro pélvico tratando de evitar la atrofia muscular y brindar mayor comodidad al paciente. Sin embargo, en estos casos en los cuales es difícil afrontar los extremos se recomienda hiperextender la articulación para lograr el afrontamiento del tendón e inmovilizar la articulación (posición de equino).1, 4, 6 No se fijó la articulación de ésta manera ya que se consideró que la malla generaría el soporte necesario y además actuaría como un puente.
Probablemente si la articulación se hubiera inmovilizado en posición de equino (hiperextensión) la aproximación de los extremos tendinosos hubiera sido posible.
El colgajo muscular es una buena opción para proporcionar aporte sanguíneo inmediato. En estudios anteriores el colgajo muscular se realizó tomando la mitad del ancho del músculo semitendinoso.9 Sin embargo en nuestro caso se observó que la mitad del músculo representa una cantidad excesiva de tejido que dificultaría el cierre de la herida. Por lo tanto se tomó ¼ del ancho del músculo que fue suficiente para cubrir la porción caudal del implante. La necrosis que sufrió el colgajo se asoció a la presión que ejerció la piel al ser suturada ya que los bordes de la herida tuvieron demasiada tensión. Lo que generó también la dehiscencia de puntos en esa zona de la herida.
El injerto de piel que fue colocado, proporcionó cobertura de gran parte de la herida, pero no sobre la malla de polipropileno. Lo que evitó incrementar el aporte sanguíneo a esa zona y proteger el colgajo muscular.
El protocolo en la cámara hiperbárica se suspendió durante los 7 primeros días postquirúrgicos ya que los injertos de piel no desarrollan drenaje venoso hasta después de 3 a 4 días y no son capaces de eliminar los radicales libres.1
La funcionalidad de la malla durante el día 1 al 58 postquirúrgico no fue evaluada debido a que la fijación utilizada evitó que el tendón soportara fuerza. En el día 59 postquirúrgico se decidió retirar el AFEE tipo II en base al tiempo transcurrido desde la cirugía. Se recomienda un periodo de inmovilización de 4 a 6 semanas, ya que después de este periodo los tendones son capaces de soportar ejercicio moderado.1,4 Pero debido al grado de lesión del tendón y el componente infeccioso que presentó el paciente se decidió ampliar el periodo de fijación.
Durante el periodo en el cual el paciente se inmovilizó con la férula de acrílico no presentó complicaciones, lo cual demostró que la férula proporcionó el soporte necesario a la articulación y permitió que el tendón recibiera cierta tensión. Ésta fuerza tensora es necesaria para la remodelación de las fibras de colágeno del tendón.1,4
La decisión de retirar la férula fue tomada en base al tiempo de evolución del paciente y a la resistencia que la malla demostró a los movimientos pasivos durante el examen ortopédico.
Probablemente se debió de haber mantenido la férula por más tiempo ya que el paciente después de 4 días con solo el vendaje de Robert-Jones comenzó a manifestar ligero apoyo plantígrado. Esto se asoció a ruptura parcial del tendón o a la elongación del mismo.
Durante la evolución del paciente no se realizaron evaluaciones objetivas de la reparación del tendón. Esto se hubiera logrado con imágenes por resonancia magnética.1 El tendón se intentó evaluar por medio de ultrasonográfia, pero debido a la malla no se visualizó el tendón.
Conclusiones
El uso de la malla de polipropileno en la reparación de tendones es de gran utilidad, ya sea que se use como refuerzo o como puente. La malla debe de envolver al tendón, y el diámetro del implante junto con el tendón deberá ser del menor diámetro posible, para que interfiera de manera mínima con el deslizamiento del tendón. En este caso la malla no logró tener deslizamiento normal pero proporcionó soporte funcional al paciente.
Se deberá evaluar la posibilidad de realizar colgajos miocutaneos en los casos en los cuales haya pérdida importante de tejido blando y se utilice la malla de polipropileno como método de reparación ya que la falta de irrigación representa un factor determinante en el proceso de reparación de los tendones. El injerto de piel no es útil en estos casos ya que la malla no proporciona el aporte vascular al injerto y no se logra cubrir la totalidad de la herida.
Los tiempos de inmovilización rígida (AFEE) y semirígida (férula) deberán determinarse en base al grado de lesión, con evaluaciones minuciosas durante el examen ortopédico y con estudios de imagenología que proporcionen información acerca del proceso de reparación del tendón. En este caso no se logró evaluar si hubo crecimiento del tendón a través de la malla de polipropileno.
En tendones reparados utilizando malla de polipropileno, la evaluación con ultrasonido no será posible debido a la interferencia que genera la malla.
En los casos que se decida realizar un colgajo muscular se deberá de evitar la presión excesiva sobre el músculo ya que provocará isquemia del tejido y el fracaso del colgajo.
El aumento en el ángulo de flexión que presentó el paciente en el día 126 postquirúrgico se asoció a pérdida en la resistencia de la malla o a una probable ruptura del tendón.
Sin embargo, concluimos que la malla proporcionó resistencia a la flexión ya que el paciente no presentó apoyo plantígrado completo.
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Imagen 6. Vista lateral de la región de los tarsos del MPI. Se observa el injerto de piel en la porción lateral (flecha) y el AFEE tipo II transarticular.
