Curvatura de radio secundaria a osteocondrodisplasia. Informe de un ca

Introducción

Las deformidades antero-braquiales (DAB) son las malformaciones más frecuentes de los miembros torácicos de los perros. Se han descrito varias causas de DAB que incluyen: traumatismo de la fisis ante-braquial; retención de cartílago de crecimiento; osteocondrodistrofia; deformidades genéticamente inducidas como osteocondrodisplasia; enfermedades metabólicas y desordenes nutriciónales.1

Las deformidades de crecimiento se caracterizan por la combinación de deficiencias en la longitud del antebrazo, mala alineación angular y rotacional, incongruencia del codo, así como luxación del carpo y del codo. Los efectos secundarios pueden incluir enfermedad articular degenerativa del codo y de la articulación del carpo.1,2

Los elementos del esqueleto están formados por dos tejidos: cartílago y hueso. Cada uno de estos está formado por condrocitos para el cartílago y precursores de hueso donde los osteoblastos forman el hueso. Ambos se originan de células mesenquimales.2

Los huesos largos están formados por osificación endocondral. Las células mesenquimales se diferencian en condrocitos, los cuales proliferan y se hipertrofian. Eventualmente la matriz alrededor de estas células se calcifica, permitiendo que los vasos sanguíneos invadan el espacio. Los vasos acarrean los osteoblastos que producen matriz ósea en el cartílago. El proceso termina con la sustitución de tejido cartilaginoso por tejido óseo.

Al nacimiento, el remplazo del cartílago por hueso no está completo entre la epífisis y la metáfisis. Esta zona cartilaginosa es llamada placa de crecimiento, porque en ella se da el crecimiento longitudinal de los huesos largos. Al término de la pubertad, la placa del crecimiento o fisis es reemplazada en su totalidad por hueso y el crecimiento longitudinal cesa2.

La fisis está compuesta por 3 zonas principales de condrocitos: la zona basal, la proliferativa y la zona hipertrófica. La zona basal se encuentra debajo de la epífisis, contiene condrocitos que relativamente están estacionarios. Estas células son esféricas, se encuentran en pares o solas y están sobre una gran cama de matriz cartilaginosa. Distalmente, está la zona proliferativa, en ella los condrocitos se encuentran aplanados y alineados en columnas paralelas al eje largo del hueso. Mientras ellos se acercan a la diáfisis, su capacidad proliferativa comienza a reducirse, empiezan a diferenciarse, por lo que la división cesa y los condrocitos se hipertrofian. En la zona hipertrófica, los condrocitos están rodeados y secretan vesículas de matriz, éstas sirven como sitio de mineralización. Al final los condrocitos diferenciados mueren dejando la laguna que es invadida por vasos sanguíneos. La vascularización permite el ingreso de células de estroma, condroclastos y osteoblastos. Dos tercios de la matriz cartilaginosa mineralizada es reabsorbida por condroclastos, el otro tercio sirve para depósito de matriz ósea para los osteoblastos3.

Las alteraciones en la diferenciación y proliferación de los condrocitos, al igual que variaciones en los componentes extracelulares de la matriz de la placa de crecimiento, pueden dar lugar a diversas enfermedades de lo largo del hueso.4,5 Entre las enfermedades más frecuentes ocasionadas por estas alteraciones están las osteocondrodisplasias, caracterizadas por anormalidades en el crecimiento y desarrollo del cartílago, hueso o ambos.6

En humanos, hay 26 grupos de osteocondrodisplasias con más de 170 alteraciones esqueléticas.7 La más frecuentes de estas es la acondroplasia, grupo de enfermedades originadas por la mutación en el gen del factor de crecimiento de fibroblastos FGF3 que está caracterizado por un acortamiento severo de huesos.8

En medicina veterinaria, hay poca información acerca de las alteraciones en el esqueleto y no existe una clasificación como en humanos. Por estas razones muchas displasias esqueléticas en animales están nombradas de acuerdo a las similitudes morfológicas con las del esqueleto humano y encontramos:

Acondroplasia que literalmente significa falla o desorden del cartílago en crecimiento, está caracterizada por acortamiento proporcional de miembros que puede ser evidente desde el nacimiento. Este es un rasgo autosómico dominante.

Histológicamente, la osificación endocondral de casi todos los huesos está retardada, resultando en acortamiento y deformidad de los miembros. Puede verse afectado el esqueleto axial y presentarse acortamiento de maxilar (prognatismo relativo), narinas estenóticas y algunas veces hemivertebra. El Bulldog, Boston terrier, Pug, Pequinés y Shih Tzu son razas que presentan acondroplasia.

Hipocondroplasia es similar a la acondroplasia, sin embargo, los cambio en el esqueleto apendicular y axial son menos severos. El cráneo puede ser normal, pero la metaplasia condroide prematura del núcleo pulposo de los discos intervertebrales son notables. Los miembros están cortos y deformados y en algunos casos puede ser susceptible a crecimiento desproporcionado. Los Dachshound, los Basset hounds, los Beagles, los Welsh corgies y los Terrier Escocés entre otros están predispuestos a hipocondroplasia.

Otros tipos de defectos de hueso heredados pueden aparecer en diversas razas, generalmente por herencia autosómica recesiva o poli génica. El enanismos ha sido informado en el Terrier Escocés, el Alaska malamute, Samoyedo, Cobrador del Labrador, Pointer Inglés, Gigante de los Pirineos, etc. Los defectos usualmente los podemos apreciar en el esqueleto apendicular y específicamente en las metáfisis y las fisis de huesos largos.7

En todos los casos, los animales afectados son presentados a consulta siendo cachorros, las deformidades presentes son más frecuentes en el esqueleto apendicular bilateral.6,8

Los pacientes jóvenes afectados pueden presentar dificultad al caminar (claudicación), debido a las deformidades esqueléticas, toda la camada podría estar afectada.

Las herramientas para su diagnóstico se basan en los hallazgos clínicos, estudio histopatológico de la fisis, estudio radiográfico y en la actualidad, solo en medicina humana, se clasifican por medio de análisis molecular 7, usando el gen para los receptores del factor de crecimiento de fibroblastos FGFR3, cuya secuencia completa podría compartirse en medicina veterinaria.8,9

Histológicamente el tamaño de la placa de crecimiento es menor. En la zona basal la forma de las células es similar a los animales no afectados, pero podría encontrarse más larga y con una matriz extracelular más abundante.2

En la zona proliferativa, las columnas están desorganizadas: algunas están cortas, delgadas formadas por una sola célula, asimétricas y separadas por amplias áreas de matriz cartilaginosa.3 (Figura 1)

La zona hipertrófica se encuentra muy disminuida y compuesta por columnas de células de varios tamaños. La laguna se encuentra esparcida, poca formación de neo vascularización, gran cantidad de osteoblastos y abundante formación de hueso primario en la matriz cartilaginosa por lo que todos estos s cambios sugieren alteración en la proliferación condrocítica y osificación prematura.2

La diáfisis media, con acortamiento y engrosamiento severo. Por lo tanto mayor espacio inter óseo en el tercio medio de la diáfisis del radio. Las metáfisis proximales y distales muestran ensanchamiento que se disminuye alrededor de la diáfisis media en un cono truncado. La densidad del hueso cortical caudal se encuentra incrementada lo que es más evidente en el tercio medio de la diáfisis.

Las fisis se encuentran amplias reteniendo el núcleo endocondral por lo que habrá aumento en su radio lucidez e irregularidades en la osificación normal, estos cambios normalmente son bilaterales o pueden afectar a más de dos miembros. El radio y la ulna se ven más afectados debido al crecimiento asincrónico de estos huesos pares y los pacientes rápidamente presentan incongruencia articular, seguida por luxación de las articulación humero radio ulnar y enfermedad articular degenerativa del carpo y del codo.7,10

El tratamiento debe estar basado en corregir la incongruencia articular evitando así las consecuencias que ésta trae, los procedimientos quirúrgicos deben ser bien valorados para cada caso y a diferencia de las curvaturas de radio secundarias a cierre prematuro de fisis por traumatismo o cualquier otra etiología, en estos casos no hay un miembro sano para corregir la probable angulación.1

El objetivo de este escrito, es presentar y caracterizar esta afección, reconocida pero aún con poco manejo entre los médicos veterinarios y familiarizarnos con su diagnóstico al estudio radiográfico.

Caso clínico

Se presentó al Hospital Veterinario de Especialidades UNAM, una Beagle, hembra entera, de 8 meses de edad de 6.4Kg. Con calendario de vacunación completo y desparasitaciones vigentes.

Los propietarios refirieron que cinco meses antes notaron deformidad de ambos miembros torácicos por lo que consultaron a un médico veterinario externo, el cual indico la administración de condromoduladores y cambio de alimento de súper Premium a Premium. Dos meses después tomaron estudios radiográficos y diagnosticaron deformación de la articulación húmero radio ulnar bilateral.

Al examen físico general no se encontraron alteraciones. Al examen ortopédico, a la estática acortamiento bilateral simétrico de miembros torácicos, aumento de volumen en la diáfisis de radio bilateral, desviación angular de tercio distal de radio bilateral. A la dinámica no se presenta claudicación y a la manipulación se apreció aumento de volumen en la diáfisis de radio bilateral, varus y procurvatum de tercio distal de radio bilateral. (Figuras 2 y 3)

Se estableció el diagnóstico presuntivo de curvatura de radio secundario a cierre prematuro de fisis de crecimiento por traumatismo.

Se mandó a casa medicada con condromoduladores, vitamina E, 1 cápsula, 400 UI, vía oral, cada 24 horas; ácidos grasos omega 3, 1 cápsula, vía oral, cada 24 horas; condroitín sulfato, 1 tableta, vía oral, cada 24 horas. Se considero la posibilidad de cirugía correctiva bilateral.

Discusión

Aunque el 75 % de los casos de curvatura de radio son por traumatismo (Salter Harris V), en el caso de nuestro paciente, nunca hubo antecedentes de evento traumático que pudiera cerrar los núcleos de crecimiento.

Además la mayoría de los casos traumáticos (alrededor del 70%) la presentación será unilateral, en cambio nuestra paciente tenía los dos miembros torácicos afectados. (Figuras 6 y 7)

Se realizó un revisión de casos de curvatura de radio presentados al HVE-UNAM en el periodo de agosto 2011 a octubre del 2012, encontrando que de ocho pacientes mostrados, ninguno fue gato por lo que concuerda con la literatura que en los gatos hay menor incidencia; seis pacientes pertenecían a razas no condrodistróficas y que los pacientes que eran condrodistróficos (Dachshound y Beagle) la presentación fue bilateral, sin historia previa de traumatismo y la edad en que acudían al hospital fue antes de los 8 meses, en cambio los otros pacientes fueron presentados hasta la edad de 19 meses lo que sugiere que probablemente estemos sub diagnosticando la osteocondrodisplasia. (Figuras 7 y 8)

Sólo un caso de raza condrodistrófica (Basset hound) de los ocho pacientes revisados por curvatura de radio, tuvo presentación unilateral, acortamiento menor de 2cm en el eje largo del hueso secundaria a traumatismo por lo que se estableció la probable causa traumática como causante de la curvatura.

Otra de las causas de curvatura de radio, son las enfermedades nutricionales, en nuestro paciente se descartaron ya que a la historia clínica el propietario mencionó que ofrecía alimento súper Premium y fue después de la presentación de este acortamiento que el MVZ externo recomendó cambiar alimento a uno de menor calidad y también mencionó el propietario nunca haber administrado calcio.

Conclusiones

La mayoría de los casos (75%) de curvatura de radio son de origen traumático, pero al encontrar razas condrodistrofoides de corta edad (menor a 12 meses), presentación bilateral, acortamiento severo de miembros y sin historia traumática siempre debemos de tener en mente la posibilidad de osteocondrodisplasia. En estos casos el tratamiento quirúrgico es menos objetivo ya que no hay miembro contra lateral que podamos tener como parámetro para corregir la deformidad.

El estudio radiográfico debe tomarse como herramienta de oro diagnóstica y debemos llegar a diferenciar los cambios notorios causados por una osteocondrodisplasia y aquellos por traumatismo como por ejemplo el hecho de que los cambios sean simétricos.

Si hay duda sobre el diagnóstico, se debe tomar otras partes del cuerpo de los pacientes, ya que en algunas ocasiones estas osteocondrodisplasias están acompañadas por alteraciones óseas en otros huesos largos.

Aunque la toma de muestra para el estudio histopatológico es complicado, en la literatura se menciona este método diagnóstico por lo que debemos informarnos más y poner en práctica estos conocimientos. Una alternativa es realizar el diagnóstico genético mediante secuenciación del locus FGFR3, hoy en día, en nuestro país la secuenciación es una práctica de rutina para el diagnostico precoz de diferentes enfermedades de origen genético en medicina humana. En medicina veterinaria el Laboratorio comercial Laboklin GmbH &Co. KG de Alemania realiza el diagnóstico de múltiples patologías mediante la secuenciación genética, incluyendo la osteocondrodisplasia.

También hay muchos investigadores en el Instituto de genómicas de la UNAM, interesados en la secuencia del ADN de muchas patologías que pueden compartirse con los humanos por lo que podríamos tratar de realizar convenios para que nuestros pacientes sirvieran como modelos y avanzar en estas patologías. (Proyecto 1810/2004)

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