Denervación de la articulación coxofemoral

como tratamiento alternativo para la enfermedad articular degenerativa en perros

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Mvz Clínica Raul Leyva Novelo Posgrado en Neurología

Mvz Esp Paulina Reyes Villanueva

Mvz Edgar Yair Leon Hernandez.

Introducción

 

La enfermedad articular degenerativa (EAD) coxofemoral es de los padecimientos osteoarticulares que más se presentan a consulta; teniendo una mayor incidencia en perros de talla grande a gigantes y presentando predisposición genética en razas como Labrador Golden Retriever, Rotweiller, Pastor Alemán, Gran Danés, San Bernardo, Schnauzer Gigante entre muchas otras, no presentando predisposición por el sexo del animal.

 

Existen opciones quirúrgicas y no quirúrgicas para su tratamiento; el remplazo total de cadera es el único procedimiento que puede ser un tratamiento de corrección 100% efectivo. La denervación de la cápsula articular es una técnica quirúrgica de fácil realización y de bajo costo que una vez dominada por el médico practicante ofrece una alta respuesta favorable y una calidad de vida óptima para el paciente; siendo por estas cualidades una buena opción a llevar a cabo en pacientes con EAD coxofemoral que ya no respondan al tratamiento medicamentoso o que no tengan acceso al reemplazo total de cadera.

 

La enfermedad articular degenerativa coxofemoral es un padecimiento consecuencia de la displasia de cadera y/o a las alteraciones que existen en la dinámica y estabilización normal de la articulación, dichas alteraciones van permitiendo que exista un estrés y desgaste articular que conlleva a la modificación de las estructuras óseas que componen la articulación, convirtiéndose en un proceso crónico degenerativo irreversible. Este proceso suele ser no doloroso en su inicio sin embargo bajo valoración ortopédica puede ser diagnosticado en etapas tempranas pudiendo ofrecer algunas alternativas de manejo con medicamentos y/o quirúrgicos que permitan detener o aminorar la manifestación de los síntomas así como el poder retardar la aparición de la EAD. Una vez que los cambios osteoarticulares están presentes y el paciente supera la etapa de crecimiento la EAD se puede manejar con tratamiento de medicamentos a base de desinflamatorios y analgésicos de tipo no esteroidal (aines) así como condroprotectores, dietas específicas, control de peso, control del ambiente, fisioterapia. Recomendándose el reemplazo total de cadera como único medio que corrija la patología.

 

La denervación de la cápsula articular es un procedimiento quirúrgico no correctivo al padecimiento; el objetivo del procedimiento es retirar la sensibilidad de la articulación afectada, permitiendo al paciente poder tener la capacidad de moverse sin sentir dolor por padecer EAD. Los primeros estudios donde aparece este tipo de técnica quirúrgica con sus favorables resultados como una alternativa para la EAD datan de 1997 y son atribuidos a Kinzel y colaboradores. 

 

Esta técnica quirúrgica ofrece un éxito superior al 87%, siendo el paciente capaz de desplazarse sin complicaciones ni dolor desde las 48 horas de realizada la cirugía, a pesar de presentar grados de enfermedad articular muy avanzados. El beneficio que ofrece la cirugía puede llegar a ser permanente o en algunos casos (menor al 20%) puede llegar a presentar reincidencia en los síntomas con el paso del tiempo. Reportes médicos arrojan datos de que menos del 10% de los pacientes presentan reincidencia en un tiempo posterior de los 6 meses a 2 años. La reincidencia de los síntomas se asocian a la reenervación que puede existir en la zona articular, la insuficiente extensión del área a intervenir durante la realización del procedimiento quirúrgico, así como, el manejo de la actividad que lleve el paciente post quirúrgicamente. 

 

Una ventaja de la denervación es que puede ser llevado a cabo nuevamente, si los síntomas de dolor y la incapacidad de movilidad del paciente lo ameritan. Existen dos tipo de técnicas para este procedimiento: uno es el abordaje directo a la cápsula articular, por medio de incisión quirúrgica en piel y tejidos blandos aledaños y la otra técnica es la realización de forma percutánea; esta última es más complicada o con mayor posibilidad de fracaso ya que se requiere mayor habilidad y conocimiento anatómico; se debe considerar que el paciente no presente un alto grado de masa muscular o de tejido adiposo en la zona a intervenir para poder tener una adecuada identificación y acceso a las estructuras óseas que conforman la articulación coxofemoral.

 

Cabe mencionar que la denervación tiene ademas la ventaja que se puede realizar de forma uni o bilateral en un paciente ya que al no ser tan invasivo, y no ser tan costoso como otros procedimientos permite poder realizarlo en un mismo tiempo anestésico sin poner en riesgo mayor al paciente y pudiendo ofrecer una mayor calidad de vida a este.

Técnica quirúrgica 

La denervación coxofemoral es una técnica quirúrgica que suprime la inervación sensorial de la articulación de la cadera. La inervación que provee la sensación de dolor está dividida en 3 zonas: la zona craneo ventral, la zona caudo lateral y la zona ventral y son inervadas por las ramas de los nervios glúteo craneal, ciático y femoral respectivamente

 

Se hace mención únicamente de la técnica de denervación abierta por ser la que se ha descrito con mayor éxito.

 

El procedimiento se inicia realizando una incisión en la piel de 3-5 cm de longitud comenzando en la región craneal al trocanter mayor y extendiéndose a la cresta iliaca. Al separar el tejido conectivo, localizaremos los músculos bíceps femoral, glúteo medio y tensor de la fascia lata, los cuales son simplemente separados en sus fascias en la región triangular formada al centro donde se unen; con un retractor de Hofmann se desplaza dorsalmente el glúteo medio y profundo, una vez desplazados se expone visiblemente el área a denervar en el cuerpo del ileon craneoventralmente a la cápsula articular de la cadera.

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La denervación se lleva a cabo al eliminar todo el periostio de la superficie cortical del ileon abarcando un área en semi luna que se extiende del borde marginal craneodorsal al borde ventral de la articulación de la cadera. El procedimiento se realiza usando un elevador de periostio o un instrumento que posea una punta aguda o con filo. Una vez realizado la eliminación del periostio se cierra la herida quirúrgica en tres planos: fascias musculares, tejido subcutaneo y por ultimo piel (Figura 1).

Las valoraciones postquirurgicas se pueden inicar a las 48 horas post cirugía y posteriormente de forma mensual, trimestral, semestral y anual para ir determinando la reincidencia de signos y la necesidad de nuevamente la realización del procedimiento en caso de ser necesario.

 

Reporte de un caso clínico

Paciente labrador hembra de 8 años de edad, de nombre dolby, (Figura 2) con enfermedad articular coxofemoral grave bilateral, que desde una edad temprana presentada dolor para desplazarse; se mantuvo con terapia a base de aines y condorprotectores hasta el momento en que se pasaba el mayor tiempo postrada y con dolor siendo en ese entonces insuficiente la medicación instaurada (Figura 3). 

 

Es por esto que se decide ofrecerle al propietario el procedimiento de denervación coxofemoral como una alternativa viable. Se le realiza a la paciente el procedimiento de denervación coxofemoral de forma bilateral en dic 2012 realizando el procedimiento de forma abierta y abordando la cápsula articular. El procedimiento se lleva a cabo sin mayor contratiempo (Figura 4). 

 

La paciente camina sin dolor una vez trascurridas las primeras 50 horas postquirúrgicas siendo capaz de brincar pequeños obstáculos en su camino y correr. Se continúa su valoracion cada tres meses hasta el presente año, aparentemente siendo capaz de incorporarse y desplazarse sin mayor dolor, recuperando una calidad de vida optima y a pesar de que la EAD no ha detenido su progresión la paciente es capaz de moverse y llevar una vida normal sin mayor dolor o discapacidad. 

 

Solamente en unas cuantas ocaciones los propietarios han reportado, que la paciente presenta dolor pero responde adecuadamente a terapia analgésica con tramadol por periodos de tres días; estas molestias se asocian a que la paciente se mantiene habitando en una casa de dos plantas y con superficies inadecuadas para permitir la correcta tracción al caminar, donde la perra sube y baja corriendo y no lleva ningún tipo de restricción de movimiento.

Conclusión

La denervación coxofemoral es una alternativa real para el tratamiento del dolor en pacientes con EAD en los cuales el manejo a base de medicamentos ha dejado de ser efectivo o no es suficiente, permitiendo al paciente tener una mejor calidad de vida a pesar de no poder corregir la enfermedad articular existente.

 

A pesar de realizar el procedimiento y de tener éxito no debemos de dejar de tener un control adecuado de todos los factores que complican o exacerban la aparición de signos de la EAD, ya que ésta aun cuando ya no genere dolor seguirá su curso pudiendo ser nuevamente un factor de problema médico.

 

Figura 2.
Figura 3.
Figura 4.
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Bibliográfia:

 

  1. Branco, l.; Tudury e.A.; Roehsig c.; Baraura, d.; Choratto, r.; Araujo, f.; Kemper, b.. (2013).Hip joint denervation in dogs with degenerative joint disease secondary to dysplasia. Ci. Anim. Brasil goiania v.14 N.L,p enero/marzo pag.: 120-134.

  2. Collard f; maitre, p.; Quang t. Le.; Fau, d.; Carozzo, l.; Genevois, jp.; Cachon, t; viguier, e.(2010). Canine hip denervation: comparison between clinical outcome and gait analysis. Revue med. Vet. 161, 6 Pag 277-282.

  3. Ferrigno, c.R.A.; Shmaedecke,a.; Oliveira lm.; D´avila, r.S.; Yamamoto, e.Y., Saut, j.P.E.. (2007). Denervacao acetabular cranial e dorsal no tratamiento da displasia coxofemoral em caes: 360 días da evolocao de 97 casos. Pesquisa veterinaria brasileira v.27 N.8 Agosto. Pag.: 333-340.

  4. Kinzel, v.; Kupper, w.. (1997).Surgical technique and clinical experiences with joint denervation in the dog. Der praktische tierarzt v.14 Pag.: 26-29.

  5. Kinzel, v.; Scheven, c.; Buecker, a.; Stopinski, t.; Kupper, w..(2002). Clinical evaluation of denervation of the canine hip joint capsule a restropective study of 117 dogs. Vet. Comp. Orthop. Traumatol. V.15. Pag.: 51.56.

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  7. http://www.Affinity-petcare.Com/veterinary/actualidadveterinaria/noticias/541

  8. http://www.fmvz.unesp.br/rvz/inde/php/rvz/article/view/288

  9. http://www.veterinariaargentina.com/revista/2009/04/denervacion-capsular-percutanea-en-el-tratamiento-de-displasia-coxofemoral-canina/

  10. http://www.comeveter.com.ar/novedades/displasia-de-cadera-en-caninos

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