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Diagnóstico sonográfico de torsión esplénica en un perro

MVZ Esp. Dipl ACVR Daniel Rodríguez Arroyo Imagen Vetenaria de México

MVZ Esp. Maritere González Lama Grupo Veterinario SanMat

MVZ Esp. Octavio Mejía Ponce Grupo Veterinario SanMat

P MVZ Ángel de Jesús Herrera Rodríguez Universidad Juárez del Estado de Durango

 

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Resumen

 

Este articulo se enfoca principalmente en el diagnostico de torsión esplénica usando ultrasonografía abdominal. A continuación se reporta la presentación clínica, diagnostico sonográfico, hallazgos quirúrgicos y de histopatología de una torsión esplénica en un perro. El motivo de consulta fue inespecifico y se manisfesto como hiporexia y un vómito esporadico. El hallazgo al examen físico más evidente fue la presencia de una masa de gran tamaño, no dolorsa en el abdomen medio. El examen sonográfico reveló imágenes que sugieren torsión de bazo, tales como, esplenomegalia, parénquima con ecogenicidad disminuída, ausencia de señal Doppler a nivel del hilio esplénico y áreas de ecogenidad incrementada alrededor de pedículos vasculares venosos de forma triangular, así como la presencia de líquido libre en abdomen. 

 

 

INTRODUCCIÓN

 

La torsión esplénica es una enfermedad muy poco común tanto en animales como en humanos1. Los hallazgos clínicos más comunes incluyen anorexia, vómito y depresión. Al examen físico, agrandamiento de bazo, que pude o nó se doloroso. Los hallazgos radiograficos reportados incluyen la presencia de una masa de probable origen esplénico con una malposición del bazo en forma de ¨C¨en abdomen medio caudal al estómago. Al examen de laboratorio clínico, los cambios típicos incluyen anemia leve con leucograma inflamatorio, hemoglobinemia y hemoglobinuria2. El método convencional de diagnóstico en humanos es la angiografía en donde se observa una opacificación prolongada del bazo, ausencia de visualización de venas esplénicas secundario a la oclusión mecánica de las mismas3. Es una condición de emergencia que requiere cirugía inmediata, en algunos casos es de pronóstico reservado ya que puede causar secundariamente infarto esplénico, hipertensión portal y/o hemorragia. Dicha patología se presenta con una prevalencia del 1% de torsión aislada del pedículo esplénico (Spangler WL. Culbertson MR. 1992).

 

La etiología exacta de la torsión esplénica es desconocida, pero se han reportado causas primarias que incluyen la conformación de pecho profundo en la razas grandes o gigantes, la laxitud y elongación de los ligamentos de soporte del bazo como lo son los ligamentos gastroesplécnico y esplenofrénico Las causas secundarias incluyen la dilatación gástrica con o sin torsión así como la torsión gástrica como tal4. Una vez que ocurrió la torsión gástrica el bazo toma una posición anormal, la sangre arterial continúa perfundiendo al bazo mientras que la torsión de los pédiculos venosos obstruyen la salida de la sangre caudando congestión. La congestión, inflamación y en casos graves la isquemia del bazo causan una progresiva dilatación venosa con o sin presencia de trombosis. Esto a su vez, provoca la extravasación de líquido ha terceros espacios causando un derrame abdominal secundario. 

 

CASO CLINICO

Perro doméstico, Pastor Belga Malinois, hembra entera, de 12 años de edad, fue adoptada por propietaria actual hacía 3 meses. El motivo inicial de consulta fué una revisión general. En su exploración física se palpa esplenomegalia pero de forma y consistencia normales aparentemente, el resto de sus constantes se reportan sin alteraciones, la propietaria no reporta anormalidades en casa. Un mes después se presenta para desparasitación nuevamente sin alteraciones y el bazo aumentado de tamaño. Dos meses después se presenta con historia de dos días de anorexia/hiporexia, depresión, taquipnea y fatiga con poco esfuerzo. Al examen físico general se palpa masa irregular, dura, desplazable y dolorosa en abdomen craneal, y depresión. Se realiza estudios radiográficos donde se observa estructura tubular con densidad de tejido blando que desplaza asas intestinales hacia caudal por lo que se considera esplenomegalia, el diagnóstico presuntivo queda como esplenomegalia por neoplasia, inflamación o congestión y se decide realizar ultrasonido de abdomen.

 

HALLAZGOS ULTRASONOGRÁFICOS

Se realizó estudio sonográfico de abdomen con el paciente en decúbito lateral derecho sigueindo un protocolo de adquisición de imágenes rutinario comenzando con el hígado, vesícula biliar y bazo continuando con el riñon izquierdo, adrenal izquierda, espacio retroperiotneal, grandes vasos, linfonodos iliacos mediales izquierdos, veijga urinaria, tracto genital, intestino delgado, estómago. A continuación se cambia al paciente al decúbito izquierdo y se adquieren imágnes de riñon derecho, adrenal derecha, duodeno, páncreas, linfonodos mediales derechos, asi como un segundo escaneo de abdomen general. Los hallazgos sonográficos anormales incluyeron: 

1) Esplenomegalia severa, con cambios en su ecogenecidad y ecotextura que se caracterizaron por zonas bien definidas y adyacentes de ecogenidad disminuída y aumentada, si como una zona bien definda de parénquima esplénico anecoico con líneas hiperecoicas entremezcladas y esparcidas en el área anecoica del bazo compatibles con la apariencia de encaje (lacy). En el hilio esplénico se apreciaron venas congestionadas con contenido ecogénico y que al momento de usar el Doppler color tradicional y la modalidad de Doppler poder, no presentaron evidencia de flujo sanguineo. El mesenterio adyacente al hilio era hiperecoico y se encontraron imágenes triangulares que rodeaban a las venas esplénicas . También se encontró líquido libre en abdomen con caracteristicas ecogenicas y en cantidaes moderadas. Con éstos hallazgos se considera que el paciente requiere intervención quirúrgica ya que los signos sonográficos encontrados sugieren torsion esplénica. 

CIRUJÍA EXPLORATORIA

 

El paciente se programa para cirujía de emergencia y se relaizan estudios de laboratorio mínimos con medicíon de hematocrito y proteinas totales, asi como medición de creatinina, urea y urinálisis los cuales salieron dentro de rangos normales. También se colecto sangre en caso de que una transfusión transoperatoria fuese requerida. En la cirugía exploratoria se confirma una esplenomegalia severa por congestión, cambios de coloracipon del parénquima esplenico asi como torsión del pedículo vascular del bazo. Una moderada cantidad de líquido serosanguinolento se confirmó tambien. Se procede con la esplenectomía para su análisis histopatológico. La histopatología sugiere un componente de infarto esplénico. La paciente regresa a casa 36 horas después de la cirugía con cuidados convencionales, 1 semana después acude a consulta para retiro de puntos y se reporta paciente estable, de buen ánimo, que come, bebe, orina y defeca de forma normal y sin alteraciones al examen físico general.

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El diagnóstico temprano de torsión esplénica puede llegar a ser complicado ya que existen otras patologías que se presentan con hallazgos sonofráficos similares a la torsión, estos signos no especifícos son, la esplenomegalia con parenquima hipoecoico, liquido libre an absomen, trombosis de venas esplenicas, etc. Enfermedades que tienen como consecuencia la aparición de estados hipercoagulables pudieran causar trombosis venosa asi como esplenomegalia, entre estos se incluyen las neoplasias como linfoma, hiperadrenocorticismo, enfermedades transmitidas por garrapatas y procesos autoinmunes como las anemias hemolíticas inmunomediadas2. En humanos, los metodos de diagnóstico más comunmente usados son la angiografía, la angiotomografía y la medicina nuclear3. 

 

En perros, el ultrasonido es una herramienta que está mas disponible y que se puede usar para diagnosticar la torsión de bazo. Se ha reportado en la literatura que el signo de grasa mesentérica perivenosa de forma triangular es sugerente de torsion aguda de bazo cuando se conjuga con otros signos como trombosis venosa, ausencia de señal Doppler en el hilio esplénico, bazo anecoico con apariencia de encaje ( ¨lacy¨ ) así como la esplenomegalia severa5. La torsión de bazo puede ser espontanea o de tipo primario o secundaria a otras patologías como dilataciones intermitentes de estómago o a torsiones parciales o completas de estómago como el el síndrome de dilatación y torsión gástrica 1-5. En el caso de nuestro paciente, no se pudo documetar la pre-existencia de éstas patologías por lo que se presume que fue de origen primario y de tipo espontáneo. Las torsiones de bazo pueden ser agudas o crónicas. Las torsiones agudas se caracterizan por cuadros de abomen agudo con dolor abdominal intenso y colapso circulatorio, mientras que las formas crónicas se manifiestan con malestar abdominal no especifico, esplenomegalia, vómito, diarrea, fiebre, PU/PD, etc. En el caso de nuestro paciente, la presentación clínica fué mas de tipo crónica y sin asociarse a ninguna patología gástrica obvia.

 

Ya que las características de modo B del parenquima esplenico en perros con torsión son poco especificos y pueden presentarse en otras enfermedades primarias y/o secundarias de bazo, el uso de un equipo de ultrasonido con equipamiento Doppler es necesario para corroborar el diagnóstico presuntivo de torsión esplenica5. Ya que el bazo es una estructura superficial se recomiendan transductores de alta frequencia (> 7 MHz). Existen lesiones benignas perivenosas hiperecóicas llamadas mielolipomas por lo que se sugiere interpretar con cautela el uso de este hallazgo en forma aislada.  Se sugiere tambien mandar siempre el bazo a histopatología para descartar patologías que pudiesen estar asociadas a procesos trombóticos o de infarto como la neoplasia entre otros. 

Fig. 1. Imagen longitudinal en Modo B del bazo a través de la pared abdominal izquierda usando transductor microconvexo y multifrequencia (5-8 MHz). El la imagen presentada aquí, se aprecian diferencias marcadas de ecogenicidad entre el segmento superficial y el segmento más profundo del bazo, el cuál muestra una ecogenicad disminuída con lineas hiperecoicas en un fondo anecóico que en la literatura se describen como aparaeincia de encaje (¨Lacy ¨). El mesenterio adjacente es hiperecoico.

Fig. 2. A. Triángulo hiperecoico en hilio esplénico característico de la torsión esplenica. B. Imagen longitudinal en Modo B del bazo a traves de la pared abdominal izquierda. El bazo presenta áreas bien delimitadas con hiperecogenicidad mixta, nota como las flechas apuntan al hilio esplenico y pedículo venosos rodeado de una area bien delimitada de hiperecogenicidad que representa grasa mesentérica inflamada. El mesenterio rodeando al bazo es también hiperecoico.

Fig. 3. Imagen longitudinal Dupplex (Modo B y Doppler) del bazo a traves de la pared abdominal izquierda. El volumen muestra en forma de rectángulo se desplaza hacia el hilio esplénico para medir el flujo sanguíneo a este nivel. Note la ausencia de señal Doppler en la vena esplenica obstruída sugerente de trombosis.

Fig. 4. Imagen transversa en modo B del higado y bazo a través de la pared abdominal izquierda. Las flechas señalan liquido libre en peritoneo con bajo grado de celularidad que pudiese ser compatible con trasudado modificado de origen congestivo o hemorrágico.

Fig. 4. Imagen transquirúrgica en donde se aprecia una esplenomegalia severa, asimétrica con evidencia de congestión esplénica así como torsión del pedículo vascular del bazo. Los resultados histopatológicos sugieren infarto asociado a la torsión sin encontrase células malignas.

BIBLIOGRAFIA

 

  1. G. Simeonova, R.Simeonov, A. Roussenov.Uncommon cause of Acute Abdomen in a Dog: Torsion of the spleen- case report and review. Trakia Journal of Sciencies, Vol. 5, No. 3-4, pp 64-68, 2007.

  2. Fisher Cory, Bellah R. Jamie. Splenic Torsion in Dogs. Standards of Care, Vol 7, No. 5

  3. Konde.J.Linda, Wrigley H. Robert, Lebel L. Jack, et al. Sonographic and radiographic changes associated with splenic torsion in the dog. Veterinary Radiology, Vol. 30, No.1, 1989; ppp 41-45

  4. Patsikas N. Michail, Rallis Timoleon, Kladakis E. Stefanos, et al. 

  5. Mai Wilfried. The hilar privenous triangle as a sign of acute splenic torsion in dogs. Veterinary Radiology & Ultrasound, Vol.47, No.5, 2006, pp 487-491

 

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