ECOGRAFÍA ABDOMINAL: GLANDULAS ADRENALES Ecografía de glándulas adrenales

Hernán Fominaya García

 

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Equipamiento:

 

Perros: teniendo en consideración que las glándulas adrenales son dos estructuras de pequeño tamaño y de posición más profunda en el abdomen, se deberá considerar en cada paciente (dependiendo de su peso, conformación y relajación) la utilización de la sonda más adecuada. En aquellos pacientes en los que se puedan obtener sonogramas adecuados con sondas de alta frecuencia (10 – 12 MHz.) estos serán los de elección. En los perros de mayor peso serán las sondas de frecuencia media (5 – 7 MHz.) las que nos permitan una visualización óptima de estas estructuras. Las sondas lineales ofrecen imágenes más adecuadas y deberán ser utilizadas en aquellos perros que lo toleren (las presiones con el transductor deben ser más firmes debido a su mayor superficie de contacto).

 

Gatos: las sondas lineales de alta frecuencia (10 – 12 MHz) serán las adecuadas para su exploración, haciéndose imprescindibles para la correcta evaluación de su estructura.

 

PREPARATIVOS:

 

Los principales inconvenientes para la correcta visualización de estas estructuras se refieren a las heces contenidas en el colon descendente (que pueden entorpecer la correcta visualización de la glándula adrenal izquierda) y el gas contenido en el intestino delgado (especialmente en el duodeno y yeyuno), es en estos casos en los que resulta especialmente interesante la relajación del paciente, con ello se podrán realizar manipulaciones más adecuadas y un mejor desplazamiento de las estructuras que pueden entorpecer su visualización y, por tanto, la obtención de mejores ventanas acústicas para su estudio.

 

La depilación del abdomen ventral deberá ser generosa, debiéndose observar una depilación adecuada del aspecto más lateral del abdomen ventral lo que permitirá un estudio más cómodo. Cuando se decida utilizar un abordaje lateral se deberá ampliar el área de rasurado a los flancos, realizando dos ventanas laterales inmediatamente ventrales a las apófisis transversas de las vértebras lumbares, la ventana derecha deberá de realizarse incluyendo los dos últimos espacios intercostales.

 

TÉCNICA DE EXPLORACIÓN:

Se debe considerar el estudio ecográfico de las glándulas adrenales como una técnica manipulador dependiente, que requiere de una experiencia y entrenamiento elevados. Es fundamental un conocimiento anatómico exacto de la zona donde se sitúan y la relación con otras estructuras abdominales. La utilización de guías anatómicas, que puedan aproximarnos a las glándulas, resultará el mejor método de localización. Estas guías anatómicas son muy fiables y presentan una variación anatómica individual escasa.

 

El protocolo seguido por el autor comienza con el paciente en decúbito dorsal, utilizando una aproximación desde un aspecto ventral a ambas glándulas.

 

Localización de la glándula adrenal izquierda:

 

Su situación es cráneo medial al polo craneal del riñón izquierdo, localizándose en el aspecto ventral (ventro - lateral) del tronco de la aorta (en el segmento comprendido entre la salida de la arteria renal izquierda y la salida de la arteria mesentérica craneal). Se debe obtener, en primer lugar, un corte longitudinal del riñón izquierdo, desplazando el transductor medialmente localizar la salida de la arteria renal en su aspecto medial y recorrerla hasta su inserción a la aorta, obtener un corte longitudinal del trayecto de la aorta y progresarla en sentido craneal hasta localizar la arteria mesentérica craneal. En el recorrido del segmento aórtico comprendido entre estos dos vasos puede visualizarse la glándula adrenal izquierda. Se identificará como una estructura bilobulada “acostada” sobre el aspecto ventral de la aorta.

 

En ocasiones el eje de la aorta no coincide totalmente con el eje de la glándula, debiéndose realizar entonces una pequeña rotación con el transductor hasta observar el mayor eje de la glándula (apareciendo entonces un corte oblicuo del tronco aórtico).

 

- Localización de la glándula adrenal derecha:

 

Se visualiza dorsal o dorso lateral al recorrido de la vena cava caudal anterior a la entrada de la vena renal derecha, relacionada con el polo craneal del riñón derecho. Se debe localizar primeramente el riñón en un corte longitudinal, desplazando medialmente el transductor siguiendo la vena renal hasta su inserción en la vena cava, una vez visualizada la vena cava en la mayoría de los pacientes aparecerá la glándula adrenal derecha incluida en el sonograma, solo en aquellos pacientes de mayor tamaño deberá desplzarse el transductor cranealmente.

 

Es fundamental un conocimiento anatómico exacto de la zona donde se sitúan y la relación anatómica con otras estructuras abdominales, principalmente las estructuras vasculares.

 

En aquellos pacientes de mayor volumen, que manifiesten dolor abdominal o presenten una cantidad mayor de gas o heces en tubo digestivo y por tanto no permitan la valoración de las glándulas por un abordaje ventral, se podrá utilizar una aproximación lateral, posicionando el paciente en decúbito lateral derecho se obtendrá una imagen frontal del riñón izquierdo, siguiendo el trayecto de la arteria renal y alcanzando la aorta se deberá hacer un barrido en sentido ventral. La misma técnica deberá repetirse para la evaluación de la glándula derecha posicionando el transductor entre el penúltimo o último espacios intercostales, tomando como referencia el polo craneal del riñón y la vena cava caudal.

Las manipulaciones y la presión realizada con el transductor se presentan decisivas para la exploración de las estas glándulas. Cuando se explora la glándula adrenal izquierda las presiones que se realizan con el transductor van dirigidas fundamentalmente a desplazar el colon descendente, más fácilmente manipulable; la guía anatómica que se utiliza (la aorta) no se colapsa con las presiones ejercidas y por tanto siempre es visible. En cambio, cuando el estudio se centra en la glándula adrenal derecha, las presiones que se realizan con el transductor para desplazar el gas intestinal van a producir el colapso de la vena cava, no visualizándose cuando se realizan presiones moderadas, por tanto, se deberán realizar presiones intermitentes con el transductor que nos permitan visualizar la vena cava y confirmar su posición. Si el sonograma se centra en el aspecto craneal del riñón, se podrá observar el proceso caudado hepático en su aspecto craneal, partiendo de esta imagen y desplazando el transductor medialmente se podrá evidenciar la vena cava sin colapsar en su recorrido interhepático.

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El patrón ecográfico normal de ambas glándulas es un patrón hipoecoico con respecto a la grasa que los rodea y normalmente se definen isoecoicas respecto al cortex renal.

 

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La morfología de la glándula adrenal izquierda se asemeja a un cacahuete, de aspecto bilobulado, la derecha se asemeja a un bumerang o a una coma. En el gato ambas glándulas tienen la misma morfología siendo de aspecto ovalado. En algunas ocasiones, y con transductores de alta frecuencia se puede evidenciar una imagen en anillo, la diferenciación entre la cortical y la medular se ha definido de forma fisiológica en los perros. También podremos identificar la arteria frénico abdominal como una pequeña estructura tubular hipo anecoica en el aspecto dorsal de la misma y en su aspecto ventral la vena frénico abdominal.

 

La ecografía de las glándulas adrenales aportará datos respecto al volumen de la glándula así como de la ecotextura de su parénquima.

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El volumen y tamaño de las glándulas adrenales aún hoy es objeto de discusión y estudio permanente, se ha concluido que la medida más exacta para calcular el tamaño adrenal es la de su grosor (eje ventro dorsal) ya que la longitud es una medida que variará más con el peso del animal (a mayor peso del paciente mayor longitud de la glándula), la medida del grosor en su eje latero medial no está estandarizado ya que su visualización rutinaria es más complicada. Se debe de indicar que también existirá una variabilidad marcada con respecto a la raza y a la edad, así, mientras las razas más pequeñas tienen unas glándulas mayores en proporción a los perros de razas más grandes, también debemos tener en cuenta la edad del animal concluyendo que los animales de mayor edad tienen las glándulas de mayor tamaño.

 

Se ha establecido como una medida media máxima la de los 7mm de grosor (ventro dorsal) aunque este criterio no debe de ser considerado como definitivo a la hora de confirmar la enfermedad adrenal.

 

La valoración ecográfica de las glándulas adrenales en aquellos pacientes con sintomatología de hiperadrenocorticismo debe siempre ser tenida en cuenta, la principal aplicación será la de intentar diferenciar un hiperadrenocorticismo adrenal de otro pituitario.

 

Un aumento bilateral y homogéneo de ambas glándulas hará sospechar de un hiperadrenocorticismo pituitario, que se presenta aproximadamente en un 80 por ciento de los pacientes con hiperadrenocorticismo; por el contrario, un aumento asimétrico de una de las dos glándulas corresponderá con un hiperadrenocorticismo adrenal aunque también se ha descrito en casos de hiperadrenocorticismo central. Un aumento de tamaño por encima de los 2 centímetros nos debe hacer sospechar de una neoplasia. Se pueden encontrar focos hiper, hipo o anecoicos que corresponderían con zonas de calcificación, fibrosis, necrosis o inflamación respectivamente.

 

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Están descritos como tumores adrenales los adenomas y carcinomas adrenocorticales, feocromocitomas y tumores metastáticos procedentes de otros órganos. Se describen más en perras de razas gigantes.

 

Cuando el tumor adrenal es hormonalmente activo la glándula contra lateral es difícil de identificar debido a la atrofia progresiva que se produce, pero debemos de tener en cuenta que no todos los tumores adrenales son funcionalmente activos y no producirán por tanto una disminución del volumen de la glándula no afectada.

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Hay estudios que describen la persistencia de focos de calcificación en los tumores de naturaleza maligna aunque estos también están descritos en casos de adenomas e hiperplasia de la glándula. Es por ello que no se podrá concluir el tipo neoplásico basándose únicamente en el patrón ecográfico de la glándula alterada.

 

Cuando se sospeche de una neoplasia adrenal debe hacerse un examen exhaustivo de los riñones, aorta, vena cava e hígado debido a la posibilidad de producir metástasis de contacto con dichas estructuras. La exploración exhaustiva del tronco de la vena cava debe de ser realizado por ser en incidencia una de las principales estructura diana aunque estudios posteriores indican la posibilidad de una trombosis venosa en pacientes con hiperadrenocorticismo sin neoplasia adrenal.

En medicina humana están descritas masas adrenales que no se corresponden con las lesiones anteriormente descritas, algunos de ellos ya se han estudiado en perros, como granulomas, hematomas, quiste, abscesos y lesiones de origen infeccioso.

 

Aunque las biopsias adrenales en el caso de feocromocitomas no se aconseje debido a complicaciones por hipertensión, las aspiraciones con aguja fina percutánea guiada por ecografía sin pueden ser una estrategia adecuada para establecer el diagnóstico definitivo.

 

Se puede realizar un seguimiento ecográfico en animales en tratamiento con mitotane (Lysodren®.) apreciándose una progresiva atrofia de la glándula y la aparición de focos anecoicos que corresponden a áreas de necrosis.

 

En los gatos el examen rutinario abdominal no permite muchas veces apreciar las glándulas adrenales, sí están descritas en casos de hiperadrenocorticismo pituitario, adenomas o carcinomas adrenales. La localización de la glándula es la misma y la separación de la cortical y medular más evidente en los casos en que son visibles. Se han descrito mineralizaciones adrenales en aproximadamente un 30% de los gatos mayores.

 

El hipoadrenocorticismo considera una disminución del volumen de las glándulas adrenales, se debe tener una técnica muy depurada para conseguir medir una glándula de grosor inferior a los 2.5mm y considerar esta medición fiable y no una visión poco defectuosa de la estructura. En este caso también se ven solapados casos de glándulas de pequeño volumen con una funcionalidad adecuada.

 

La exploración sistemática de todo el abdomen en pacientes con hiperadrenocorticismo puede poner en evidencia otros hallazgos ecográficos, así están descritas lesiones asociadas en páncreas (diabetes) con un aumento de la ecogenicidad pancreática e inyección vascular marcada. La exploración hepática puede demostrar un aumento difuso de la ecogenicidad acompañado de un aumento sensible del volumen en casos establecidos de hepatopatía esteroirdea.

 

En pacientes en los que sospechemos de una enfermedad adrenal la ecografía debe de considerarse como un estudio más en el que debemos incluir los diferentes análisis sanguíneos y placas torácicas (en caso de sospecha de neoplasia) antes de concluir un diagnóstico definitivo.

 

En los gatos el examen rutinario abdominal no permite muchas veces apreciar las glándulas adrenales, sí están descritas en casos de hiperadrenocorticismo pituitario, adenomas o carcinomas adrenales. La localización de la glándula es la misma y la separación de la cortical y medular más evidente en los casos en que son visibles.

 

Revista Especializada en Clínica de Pequeñas Especies

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