Dilatación y vólvulo gástrico 

 

La dilatación y vólvulo gástrico (DVG) es una emergencia con un riesgo de mortalidad muy alto para los perros. Se define como una anormal acumulación de gas en el estómago (dilatación), cuando se complica existe una rotación del mismo (vólvulo) en el axis mesentérico. Una serie de cambios fisiopatológicos se dan con el tiempo, desde que inicia la dilatación hasta que atiende al paciente, provocando una alta mortalidad entre más tiempo pase. Una dilatación con vólvulo gástrico, se asocia comúnmente a una ingestión abundante de alimentos ocasionando distención abdominal2.

 

Factores predisponentes 

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El 75-80% de los casos corresponde a pacientes adultos, la presentación clínica puede tener un origen congénito o adquirido 6. Los factores intrínsecos incluyen talla, edad, sexo, dimensión toracolumbar, volumen gástrico, posición gástrica, laxitud del ligamento gástrico y función del píloro. Razas como el gran danés (36%), rottweiller (3.9%)7, pastor alemán, poodle estándar, weimeraner, perros de raza pequeña como basset hound, dachshund, estadísticamente son más predisponentes. Los factores extrínsecos incluyen el efecto postpandrial, y la acumulación de gas gastrointestinal 8. Otros autores mencionan que la aerofagia al comer, estrés, tamaño de la croqueta (partícula de >30 mm de diámetro) pueden ser causa de la enfermedad5. 

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Fisiopatología 

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La distención del estómago por fluido-gas altera la posición normal del píloro y el esfínter esofágico limitando la eructación y eliminación de material quedando atrapados. La distención y el desplazamiento del estómago tienen efectos cardiovasculares, respiratorios, gastrointestinales, metabólicos, inmunes, renales y en sistema nervioso central. Efectos cardiovasculares ocurren por una rápida distención ocasionando una presión intraabdominal y por consecuencia una presión en las venas cava caudal, porta y vasculatura esplénica. En el caso del sistema respiratorio, el diafragma es desplazado cranealmente provocando una disminución del volumen tidal y como consecuencia esfuerzo y aumento de frecuencia respiratoria por la propia dilatación y el dolor ocasionado por ésta, después de unas horas por agotamiento de músculos respiratorios puede disminuir la frecuencia, provocando aumentando del CO2, (acidosis respiratoria). 

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Hay diferentes efectos gastrointestinales dados por la torsión como isquemia y necrosis, oclusión, avulsión de las arterias gástricas de la curvatura mayor y fondo del estómago. Infartos y necrosis se observan en la vasculatura esplénica. Anormalidades metabólicas como síndrome de reperfusión, endotoxemia, daño renal y coagulupatias intravasculares diseminada (CID) es lo más frecuente 2. 

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La rotación del estómago se puede producir en sentido horario (90-270 grados) o anti horario (sólo 90 grados) visto desde el punto de vista del cirujano con el paciente en decúbito dorsal. Los pacientes se presentan con una distensión gástrica de grado variable, con conducta normal o deprimida 5. 

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Como signos colaterales pueden observarse entre los más característicos el intento de vómito improductivo, incomodidad, la presencia de una saliva espesa y espumosa, pulso periférico débil, membranas mucosas pálidas a ingurgitadas, tiempo de llenado capilar incrementado, taquicardia y taquipnea (signos de shock)8. 

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Manejo del paciente 

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La recurrencia y muerte en pacientes con solo tratamiento médico oscila entre el 76 y 80%, mientras que con tratamiento médico y quirúrgico (gastropexia) va de 15 a 20%7. El tratamiento inicial se basa en restablecer la volemia con fluidoterapia de shock, se recomienda que de manera inicial 20 a 30 ml kg hr con ringer lactato, posteriormente 5 ml kg hr las siguientes 24 horas8. La descompresión gástrica se puede realizar por medio de la colocación de un trocar usando un catéter no.14 a través de la piel previamente preparada asépticamente en la zona 

del estómago donde presente mayor distención. Otra técnica es la colocación de un tubo orogástrico de gran calibre, midiendo la longitud desde la nariz hasta la última costilla previamente lubricado, dejando pasar gran cantidad de agua para ayudar al vaciado. Para realizarlo de forma segura se debe realizar una sedación con la ayuda de una benzodiacepina y un opioide. La decisión del tipo de descompresor gástrico se basa en la preferencia del clínico en ese momento4. 

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Posterior a la estabilización médica, sigue el reposicionamiento quirúrgico precoz del estómago en su posición anatómica normal. Para prevenir la recurrencia, se utiliza la gastropexia para adherir el estómago a la pared del cuerpo. Está indicada en todos los perros que se someten a la corrección quirúrgica de DVG. La gastropexia profiláctica se debe considerar seriamente en perros sometidos a esplenectomía por torsión o por otras patologías esplénicas y en perros de razas en situación de riesgo, como el Gran Danés, que son sometidos a laparotomía exploratoria por cualquier razón, esto como evidencia de un mayor riesgo de DVG en esta raza. Aunque hay numerosas técnicas descritas, la gastropexia siempre se realiza en el lado derecho del abdomen, cerca de la última costilla. Es importante asegurar una ubicación anatómica correcta para prevenir las complicaciones postoperatorias tales como la obstrucción parcial del flujo de salida del píloro. Las técnicas utilizadas para gastropexia abierta incluyen incisional, correa, circuncostal, gastrocolopexia ente otras. La gastropexia incisional es actualmente el método más comúnmente realizado en perros1. Recientemente una alternativa de la cirugía es por medio del uso de laparoscopia abdominal, ya que es mínimamente invasiva, rápida y fácil en manos de un cirujano experimentado, así como la disminución del estrés en los pacientes11. 

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Los intentos de descompresión, la desrotación, el retiro de tejido desvitalizado, la esplenectomia y la gastropexia, como paso final del tratamiento quirúrgico se deben realizar con una anestesia equilibrada, monitoreo constante y una vía permeable. 

Conclusión 

Se puede argumentar que con todo y el riesgo inherente a cualquier cirugía electiva cuando se realiza la gastropexia en un perro sano de manera profiláctica puede tener mayores beneficios para las razas predispuestas ya que disminuye o elimina el riesgo a desarrollar esta patología y sus múltiples complicaciones. El tiempo es importante para el pronóstico del paciente, por lo que el médico veterinario debe estar capacitado para el manejo médico y uso de maniobras de emergencia necesarias para este tipo de patología.