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Año XXII. Edición 132. Diciembre 2025 Enero 2026

Sildenafil: Abordaje de Precisión para la Hipertensión Pulmonar.

 
 
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Departamento Técnico AlphaChem

PALABRAS CLAVE: Hipertensión Pulmonar > Sildenafil > Microvasculatura Pulmonar > Práctica Veterinaria 

Introducció

Un Enemigo Silencioso, un Enfoque Estratégico
 
La hipertensión pulmonar (HP) se rige como una condición frecuentemente subdiagnosticada en la práctica veterinaria, a pesar de su profundo impacto en la función cardiopulmonar. Lejos de ser una simple complicación de las cardiopatías, hoy entendemos que es una entidad compleja cuyo origen reside en la microvasculatura pulmonar. Desde este nivel, inicia una progresión silenciosa que culmina en la sobrecarga y el compromiso crítico del ventrículo derecho.

El escenario clínico actual, marcado por una creciente prevalencia de enfermedades respiratorias crónicas, dirofilariosis y cardiopatías geriátricas, exige un cambio de paradigma. Ya no es suficiente con un manejo exclusivo de signos clínicos; se requiere una intervención terapéutica precisa que actúe sobre los mecanismos fisiopatológicos que impulsan la enfermedad. Es en este contexto donde el sildenafil, un inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa 5 (PDE5), emerge como la piedra angular del manejo moderno de la HP. Su capacidad para reducir la resistencia vascular pulmonar, su selectividad en el lecho pulmonar y su perfil de seguridad lo convierten en una herramienta indispensable.

La Circulación Pulmonar: 

El Origen del Problema

Para tratar la HP con eficacia, debemos mirar hacia el pulmón. El proceso patológico comienza a nivel de la microvasculatura pulmonar, donde una serie de cambios sutiles pero devastadores —como la vasoconstricción hipóxica persistente, la inflamación endotelial crónica y la remodelación vascular progresiva— conducen a un aumento sostenido de la resistencia vascular pulmonar (RVP). 

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Esta carga silenciosa, incluso antes de que los signos clínicos sean evidentes, eleva la poscarga del ventrículo derecho y acelera su deterioro funcional. Por ello, el objetivo terapéutico debe ser claro: actuar directamente sobre este eje vascular pulmonar.

Sildenafil: Mecanismo de Acción y Beneficios Clínicos Integrados

En condiciones fisiológicas normales, la regulación del tono vascular pulmonar es un proceso finamente sintonizado en el que el óxido nítrico (NO) juega un papel central. Este gas, producido por la sintasa de óxido nítrico endotelial (eNOS) presente en las células del endotelio vascular pulmonar, actúa como un potente agente vasodilatador.

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La acción del óxido nítrico comienza al difundir desde el endotelio hacia las células del músculo liso vascular adyacentes. Una vez allí, el NO estimula directamente a la enzima soluble guanilato ciclasa (sGC). La activación de la sGC cataliza la conversión del guanosín trifosfato (GTP) en guanosín monofosfato cíclico (cGMP), lo que resulta en un incremento significativo en la concentración intracelular de cGMP.

 

El cGMP es el segundo mensajero responsable de la relajación del músculo liso de la arteria pulmonar. Su aumento desencadena una cascada de eventos, incluyendo  la  activación de la proteína quinasa G (PKG), que  conduce a la disminución de la concentración de calcio intracelular y a la desfosforilación de las cadenas ligeras de miosina (MLC) mediante la inhibición de la quinasa de cadenas ligeras de miosina (MLCK) y por otra parte aumentando la fosfatasa de cadenas ligeras de miosina (MLCP), promoviendo así la vasodilatación y reduciendo la resistencia vascular pulmonar. 

Figura 1. Vía de señalización del Óxido Nítrico y mecanismo de acción de SILDENAFIL.

Figura 1. Vía de señalización del Óxido Nítrico y mecanismo de acción de SILDENAFIL.

Para asegurar que la señalización del óxido nítrico sea transitoria y estrictamente regulada, el organismo posee mecanismos de inactivación. La enzima fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5) es la principal responsable de la degradación del cGMP. La PDE5 es notablemente predominante en el lecho vascular pulmonar en comparación con otros tejidos. Su función es hidrolizar específicamente el cGMP, convirtiéndolo en guanosín monofosfato (GMP), la forma inactiva. De esta manera, la acción vasodilatadora iniciada por el óxido nítrico es finalizada o disminuida.

 

En el contexto de la hipertensión pulmonar, donde la vasoconstricción es un componente clave, la modulación de esta vía metabólica es de gran importancia terapéutica. Aquí es donde interviene el sildenafil. El sildenafil es un fármaco que actúa como un potente y selectivo inhibidor de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5). Al bloquear la acción de la PDE5, el sildenafil previene la rápida degradación del cGMP a GMP. (Ver figura 1)

 

El resultado de esta inhibición es un aumento y una prolongación de la concentración intracelular del cGMP. Este incremento sostenido de cGMP amplifica o mantiene la respuesta fisiológica de relajación del músculo liso inducida por el óxido nítrico endógeno, lo que se traduce clínicamente en una vasodilatación pulmonar significativa. Por lo tanto, el sildenafil actúa reforzando la vía natural de vasodilatación pulmonar mediada por el óxido nítrico/cGMP, lo que lo convierte en un tratamiento eficaz para reducir la presión arterial pulmonar.

 

Este mecanismo elegante se traduce en una cascada de beneficios clínicos tangibles. Al actuar preferentemente en el árbol arterial pulmonar, reduce la vasoconstricción hipóxica y disminuye la RVP, lo que se manifiesta en una disminución directa de la poscarga del ventrículo derecho. Esto permite que el VD recupere eficiencia mecánica, retrasando su dilatación y deterioro. Simultáneamente, al mejorar la perfusión pulmonar, corrige parcialmente el desequilibrio ventilación/perfusión (V/Q), un factor clave en pacientes con enfermedad respiratoria crónica. Y, crucialmente, lo hace sin afectar de manera significativa la presión arterial sistémica, lo que confiere un margen de seguridad amplio en pacientes cardiópatas.

Clasificación de la HP: Guiando la Decisión Terapéutica

Una correcta clasificación de la hipertensión pulmonar (HP) es el mapa que guía el tratamiento. No todas las HP responden igual, y la elección de sildenafil debe ser estratégica, basada en la fisiopatología dominante.

 

En la HP del Grupo 1, como la idiopática, hereditaria o asociada a shunts, el sildenafil es la primera línea de intervención gracias a su capacidad para reducir la resistencia vascular pulmonar y proteger al ventrículo derecho.

 

En el Grupo 2, incluye enfermedad valvular degenerativa, miocardiopatía dilatada, estenosis mitral o aórtica, displasias y otras cardiopatías que elevan la presión en la aurícula izquierda. En estos casos, el sildenafil puede considerarse únicamente después de estabilizar la cardiopatía primaria, ya que está contraindicado en presencia de edema pulmonar cardiogénico activo. Administrarlo en esta fase puede empeorar la congestión y comprometer la estabilidad del paciente.

 

En el Grupo 3, donde la HP se origina por enfermedad respiratoria crónica o hipoxia —como colapso traqueal, fibrosis pulmonar, broncomalacia— su efecto sobre la vasoconstricción hipóxica y la perfusión mejora de forma notable la tolerancia al ejercicio y la función respiratoria, siempre acompañado del tratamiento de la enfermedad primaria.

 

En el Grupo 4, originado por tromboembolismo pulmonar, el sildenafil actúa como coadyuvante hemodinámico. Su capacidad para disminuir la presión arterial pulmonar complementa la anticoagulación, mejorando la perfusión y reduciendo la sobrecarga del ventrículo derecho.

 

En el Grupo 5, donde la hipertensión pulmonar es consecuencia de enfermedades parasitarias como Dirofilaria immitis, la fisiopatología combina inflamación vascular, obstrucción física de la arteria pulmonar y vasoconstricción reactiva. Aquí, el sildenafil puede ser un componente valioso para aliviar la presión pulmonar y reducir la poscarga del ventrículo derecho mientras se trata la causa primaria. Su uso mejora el confort respiratorio y la estabilidad hemodinámica durante el proceso terapéutico, especialmente en pacientes con PH moderada a severas secundaria a dirofilariosis. Comprender estos grupos permite anticipar la respuesta, seleccionar de forma adecuada a los candidatos para sildenafil y garantizar decisiones terapéuticas seguras, efectivas y alineadas con la fisiopatología subyacente.

Otras Consideraciones Terapéuticas: Más Allá del Pulmón

Además de su uso primario en la hipertensión pulmonar, el sildenafil ha demostrado beneficios clínicos en otras condiciones que involucran disfunción del músculo liso. Un campo emergente de interés es el megaesófago canino, donde se ha evaluado su capacidad para relajar el esfínter esofágico inferior y facilitar el tránsito alimentario. Estudios clínicos controlados han documentado una reducción significativa en la frecuencia de regurgitación, mejoría del estado corporal y disminución del diámetro esofágico en perros tratados con sildenafil, especialmente en casos congénitos e idiopáticos (Cuentas et al., 2017; Meller et al., 2022). Investigaciones adicionales han demostrado que esta modulación del tono del músculo liso puede mejorar la dinámica esofágica y favorecer el paso del bolo alimenticio, reduciendo así el riesgo de neumonía por aspiración (WSU, 2022; DVM360, 2022). Aunque permanece como un uso off-label, la evidencia disponible respalda su implementación en casos seleccionados, siempre bajo una evaluación individualizada, monitoreo clínico y un diagnóstico integral que descarte causas secundarias estructurales o neuromusculares.

Del Diagnóstico a la Monitorización: Un Compromiso Continuo

El diagnóstico de la HP descansa en la ecocardiografía, considerada el estándar de referencia. Parámetros como una velocidad del jet de insuficiencia tricuspídea (TRmax) ≥ 3.0 m/s, el aplanamiento del septo interventricular o la dilatación del VD son hallazgos clave. Sin embargo, el diagnóstico debe ser integral, incorporando la evaluación clínica, radiográfica y de biomarcadores para una visión completa.

 

Una vez iniciado el tratamiento con sildenafil —en dosis que suelen oscilar entre 1-4 mg/kg cada 12 horas en perros—, la monitorización se vuelve fundamental. La frecuencia de los controles (cada 4-6 semanas al inicio, espaciándose luego cada 8-12 semanas) debe evaluar no solo los parámetros ecocardiográficos, sino, y sobre todo, la mejoría clínica: la reducción de la disnea, el aumento de la tolerancia al ejercicio y la desaparición de los síncopes. Es crucial recordar que la clínica pesa más que el TRmax; un ventrículo derecho dilatado es un signo de peor pronóstico que una presión arterial pulmonar elevada aislada.

Conclusión: Un Aliado con Impacto Clínico Real

El sildenafil no solo ha transformado el manejo de la hipertensión pulmonar en medicina veterinaria: ha cambiado nuestra comprensión misma de la enfermedad. Al actuar exactamente donde inicia el problema —la microvasculatura pulmonar— introduce una intervención de precisión capaz de modificar el curso fisiopatológico antes de que el daño sea irreversible. Su efecto al reducir la resistencia vascular pulmonar, optimizar la perfusión y aliviar la carga del ventrículo derecho: representa un cambio en la trayectoria vital del paciente.

 

Hoy, el sildenafil no es simplemente un vasodilatador; es una herramienta que redefine el pronóstico, recupera la función y devuelve calidad de vida a pacientes que antes estaban destinados a la progresión silenciosa de la enfermedad. En manos del clínico, se convierte en un pilar terapéutico que no solo mejora la hemodinamia, sino que otorga tiempo, confort y una verdadera oportunidad de recuperación.

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