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HEMANGIOSARCOMA Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN UNA PERRA LABRADOR HIPOTIROIDEA

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MMVZ Blanca Yoana Cobian Zapien Programa de Estancia

MVZ Gabriela Arnaud Pérez Clínica Privada

MC Ignacio Netzahualcoyotl Barajas López Profesor e investigador. Clínica Veterinaria para Perros y Gatos de la Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo

Se reporta el caso de una perra de raza Labrador, hembra completa, de 7 años de edad, el motivo de la consulta fue la presencia de hiporexia, pérdida de peso, trastornos del sueño, poliuria, polidipsia y caída excesiva de pelo. Al examen físico se observó una condición corporal de 3/9, responsiva a estímulos externos, mucosas congestionadas, húmedas y con una masa en la región submandibular izquierda que en la citología se reportó un cialocele. 

 

En los estudios de laboratorio se observó hipercolesterolemia, hiperproteinemia, hipoglucemia e hipoalbuminemia. Los resultados que se obtuvieron en el perfil tiroideo reportaron valores de T4 libre y TSH alterados por hipotiroidismo. En el ultrasonido de abdomen se detectó una masa irregular en el riñón derecho que fue extirpado y el cual en el estudio histopatológico se reportó un hemangiosarcoma renal. Se administró un protocolo de quimioterapia con doxorrubicina y clorambucilo por cinco semanas, continuándose con torceramid alternado con ciclofosfamida. Veintiún días posterior a la cirugía se diagnosticó enfermedad renal crónica estadío II no proteúrico y normotenso. Seis meses después de la cirugía se detectó hipertensión arterial y albuminuria por lo que se prescribió enalapril. El pronóstico en este paciente es reservado.

 

INTRODUCCIÓN

 

Más del 95% de los casos de hipotiroidismo en perros son el resultado de la destrucción de la grandula tiroides (hipotiroidismo primario) causado por tiroidistis linfocítica o atrofia ideopática de la tirroides,1,2 mientras que el hipotiroidismo ideopático puede ser causado por una neoplasia tiroidea que representan el 5% de los casos de hipotiroidismo.3 El hipotiroidismo es raro en gatos a menos que sea iatrogénico después del tratamiento del hipertiroidismo4 o espontáneo por hipotiroidismo congénito5 y por tiroiditis linfocítica.6

 

Los tumores renales son raros en perros y gatos, y representan menos del 1.7 % y 2.5% respectivamente del total de las neoplasias en estas especies. La presentación usualmente es unilateral,7 pero aproximadamente el 4% son bilaterales y con la misma frecuencia en el riñón izquierdo o derecho.8 El hemangiosarcoma es una neoplasia altamente metastásica y se presenta comúnmente en perros mayores de 8 años de edad. Entre las razas con más prevalencia de esta enfermedad se encuentra el Labrador Retriever.9-11

La enfermedad renal crónica es definida como la limitación estructural o funcional de uno o ambos riñones que se ha presentado por más de tres meses.12 Cuando se detecta hiperazotemia con isostenuria, refleja la pérdida de más del 75% de la masa renal funcional, se considera un problema común que causa considerable morbilidad y mortalidad en perros y gatos. El sistema de clasificación de la enfermedad renal crónica propuesto por el grupo IRIS (International Renal Interest Society) se basa en la presencia de creatininemia, proteinuria y la presión arterial, esta alteración se considera una condición irreversible y su manejo medico se basa en restringir la proteína, sal y fósforo de la dieta y controlar las complicaciones.13 Se presenta la metodología para el diagnóstico y manejo de hipotiroidismo, hemangiosarcoma involucrando al rinón derecho y posteriormente enfermedad renal crónica en una perra Labrador adulta.

 

 

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CASO CLÍNICO

Reseña

Se presentó a consulta un perro de raza Labrador, hembra completa de 7 años, color chocolate, que habitaba dentro de casa y el jardín, su dieta era a base de croquetas comerciales con una frecuencia de alimentación de dos veces al día, contaba con calendario de vacunación y desparasitación vigentes (ver imagen 1). El motivo de consulta fue la detección por parte del propietario de hiporexia, pérdida de peso, insomnio, poliuria polidipsia y caída excesiva de pelo. 

 

Historia clínica

El propietario reportó que desde hacía 4 años por prescripción de un Médico Veterinario la paciente estaba siendo sido medicada con levotiroxina 0.057 mg/kg PO cada 12 hrs, sin haberse realizado estudios previos. Desde hacía seis meses comenzó a notar pérdida de peso y la presencia de poliuria, polidipsia, caída excesiva de pelo y en las últimas dos semanas dificultad para dormir de noche (insomnio). 

 

Examen físico

Se observó una condición corporal de 3/9, con un peso de 28 kg, alerta y responsiva a estímulos externos, emaciación, mucosas congestionadas pero húmedas, fiebre (40ºC) frecuencia cardiaca de 81 latidos por minuto y el pelo hirsuto de color café claro. Se observó una masa en región submandibular derecha de 10X8 cm de diámetro, superficie lisa, poco desplazable, consistencia firme e indolora a la palpación. 

 

Diagnósticos diferenciales

Basados en la metodología del Expediente Clínico Orientado a Problemas, los diagnósticos diferenciales para la poliuria polidipsia fueron la enfermedad renal crónica, diabetes mellitus, hiperadrenocortisismo, hipoadrenocostisismo, diabetes insípida nefrogénica, piometra y falla hepática. Para la presencia de pelo hirsuto se pensó en un posible hipotiroidismo, hiperadrenocorticismo, hiperestrogenismo e hipoestrogenismo. La fiebre se relacionó con probable síndrome paraneoplásico por hemangiosarcoma, linfosarcoma, mieloma múltiple, leucemia, histiositiosis maligna, enfermedades infecciosas o inmunomediadas. Para la masa detectada en la región submandibular se incluyó al cialocele, adenoma de la glándula salival, linfoma y lipoma.

 

Plan diagnóstico

Se realizó un hemograma reportándose policitemia relativa con desviación a la izquierda (0.6 109/L) con hiperproteinemia (79g/L) (ver la Tabla 1). En la bioquímica clínica se reportó hipoglucemia (2.80 mmol/L), por consumo in vitro, hipercolesterolemia (7.3 mmol/L) por posible endocrinopatía. En el examen general de orina se reportó hipostenuria (1.006) que fue asociado a lavado medular (Tabla 2). En los resultados que se obtuvieron en el perfil tiroideo reportaron valores de T4 libre de 11.65 (valor de referencia: 12.5 a 50 pmol/L) y TSH 0.59 (valor de referencia: 0.03 a 0.39 µc/L por quimioluminiscencia) por hipotiroidismo y se ajustó la dosis de levotiroxina a 0.02 mg/kg/PO cada 12 hrs. En el estudio ultrasonográfico de abdomen se apreció el riñón derecho aumentado de tamaño con una masa de ecogenicidad mixta adyacente al polo caudal de 8.74 X 5.70 X 5.40 cm de diámetro, con múltiples cavitaciones asociada a neoplasia o a un absceso (ver imagen 2). Se realizó celiotomía exploratoria en la que se observó involucrando al riñón derecho una masa de superficie lisa, consistencia dura, forma irregular, color rojo obscuro, que se procedió a extirpar junto con el riñón (ver imagen 3) y se realizó biopsia en el borde craneal y caudal para estudio histopatológico cuyo resultado fue hemangiosarcoma renal (ver imagen 4).

 

Tabla 1. Dinámica de resultados del Hemograma

Tabla 2. Dinámica de resultados de Bioquímica y densidad urinaria.

Se prescribió cefalexina 25 mg/kg PO por 5 semanas. Tres semanas posteriores a la cirugía de detectó hiperazotemia renal con hiperfosfatemia (Tabla 1 y 2) y se inició la administración de sucralfato 500 mg PO al día y dieta de prescripción para enfermedad renal con restricción de proteína, fósforo y sal (Renal® de Royal canin). Al día 21 poscirugía se inició el tratamiento con doxorrubicina 10 mg/m2 IV cada siete días (Thompson, 1989). Al día 82 de tratamiento se inició dosis de toceranib (Palladia®, Laboratorios Pfizer) a 3.25 mg/kg PO cada 72 horas, alternado con clorambucilo a 4mg/m2 cada 72 horas. Al día 113 posquirúrgico reportó hipercolesterolemia (7.5 mmol/L), urea (19 mmol/L), hiperazotemia renal, relación A/G de 0.63, hipocalcemia (1.9 mmol/L) e hiperfosfatemia (2.2 mmol/L). En el urianalisis reportó proteinuria que se confirmó con la cuantificación en orina de albumina de 272 mg/dL y creatinina de 20.7 mg/dL, observando la relación albumina/creatinina de 13.1. Se realizó la medición de la presión arterial periférica por oscilometría (monitor digital de uso veterinario para pequeñas especies marca Cardell Modelo 9401, Sharn Veterinary Inc., EEUU), los promedios obtenidos de la presión arterial sistólica fue de 154 (<150 mmHg), presión arterial diastólica de 114 (<120 mmHg) y presión arterial media de 127mmHg, al detectarse un bajo riesgo de daño en órganos blanco por hipertensión, se prescribió enalapril 0.5 mg/kg PO cada 12 h. 135 días posterior a la cirugía la paciente se encuentra activa, responsiva y ha mejorado su condición corporal, sin embargo el pronóstico es reservado.

 

DISCUSIÓN 

El hemangiosarcoma en perros es una neoplasia que generalmente afecta al bazo (50% a 65%), la aurícula derecha (3% a 25%), tejidos subcutáneos (13% a17%) e hígado (5% a 6%).9,10,14-16 Otros sitios primarios de presentación reportados incluyen la piel, pulmón, aorta, riñón, cavidad oral, músculos, huesos, vejiga urinaria, intestino, lengua, próstata, vulva, vagina, conjuntiva, y peritoneo.9,17-21

 

La etiología del hemangiosarcoma es desconocida y sus características morfológicas son variables, el color va de gris pálido a rojo oscuro, de consistencia blanda y contienen en su interior sectores de hemorragias y necrosis, son rodeados por una pseudocápsula,22 pero su ruptura es común,23,24 provocan metástasis vía hematógena, esto ocurre en las fases tempranas del crecimiento tumoral y puede ser consecuencia de diseminación vía hematógena por infiltración local de células neoplásicas tras la ruptura del tumor. El comportamiento biológico de esta neoplasia es muy agresivo con la mayoría de las formas anatómicas por ser infiltrativo y hacer metástasis en el curso temprano de la enfermedad.25 Las manifestaciones hematológicas y hemostáticas en el hemangiosarcoma son trombocitopenia, anemia, coagulación intravascular diseminada (CID) y anormalidades vasculares.26 Las características histológicas de los tumores, su ubicación y estadio han sido asociadas con los tiempos de supervivencia que generalmente son cortos (3 a 4 meses). 27 

 

La estadificación de esta neoplasia incluye el hemograma, bioquímica clínica, pruebas de coagulación, radiografías abdominal y torácica y ecocardiograma. Es común observar anemia, usualmente con presencia de esquistocitos y acantocitos, neutrofilia, trombocitopenia, hipoalbuminemia, hipoglobulinemia y ligero incremento en las enzimas hepáticas. Se ha reportado complicaciones por alteraciones de coagulación hasta en un 25% de los pacientes con resultados fatales.25 La clasificación de las neoplasias provee una información pronostica importante y dirige el abordaje para el manejo de éste. Se sugiere que un análisis clínico y oncológico temprano sumado a una laparotomía abdominal y extirpación quirúrgica del tumor pueda prolongar la vida del paciente con hemangiosarcoma durante varios meses, evitando la punción a cavidades para prevenir el riesgo de siembra de células neoplásicas. Por lo tanto, el diagnóstico de cualquier enfermedad incluso neoplasias, requiere una consideración cuidadosa de los riesgos y beneficios de las pruebas diagnósticas practicadas.28 

 

La primera etapa del tratamiento del paciente con hemangiosarcoma consiste en la estabilización del mismo. Puede llegar a ser necesario transfundir al paciente si éste presenta anemia y si se planea la resección quirúrgica en la cual habrá más pérdida de sangre. La cirugía es el manejo de elección para este tipo de tumor, siendo parte del manejo inicial, sin embargo los resultados del tratamiento con cirugía como única alternativa son pobres, ya que los pacientes presentan un tiempo de sobrevivencia aproximadamente de 20 a 90 días,29 y menos del 10% de los perros alcanzan la sobrevida de un año. La resección quirúrgica del tumor seguida de quimioterapia con doxorrubicina es el tratamiento estándar en perros, sin embargo el pronóstico es pobre debido a la naturaleza agresiva del tipo de neoplasia. La mayoría de los estudios reportan tiempos de sobrevida de 6 a 9 meses.25

 

La quimioterapia adyuvante postoperatoria con protocolos que contienen doxorrubicina prolonga la sobrevida de los perros con hemangiosarcoma.30,31 Se ha demostrado que los pacientes con hemangiosarcoma renal demostraron tasas metastásicas bajas con tiempos más largos de supervivencia, en comparación con otro tipo de presentaciones.32 Los protocolos quimioterapéuticos utilizados son los que contienen doxorrubicina, como el protocolo AC (doxorrubicina y ciclofosfamida), VAC (vincristina, ciclofosfamida y doxorrubicina), o doxorrubicina como único agente. El hemangiosarcoma es altamente responsivo a la quimioterapia, por esto mismo, la presencia de metástasis no indica que el paciente no deba de ser tratado. Si se administra quimioterapia adyuvante, generalmente se administran de 4 a 6 ciclos. Actualmente está indicado el uso de terapia antiangiogénica que reduce la recurrencia del tumor y metástasis a distancia. Se utilizan agentes específicos para este fin, como el toceranib y/o quimioterapia metronómica basada en agentes alquilantes como la ciclofosfamida y clorambucilo, administrados junto con un AINE cuando sea posible por las condiciones del paciente.25 A pesar de los tratamientos quirúrgicos agresivos, quimioterapia y radioterapia, el promedio de supervivencia para todas los formas de hemangiosarcoma primario en gatos y perros es corto, la supervivencia de menos del 10% al año.29

 

La enfermedad renal crónica es un problema común en medicina veterinaria. La incidencia se aumenta en animales adultos y geriatricos y las causas son multifactoriales.33 La enfermedad renal crónica es una afección resultante de la pérdida prolongada, significativa y de forma irreversible del tejido renal funcional, generalmente con una evolución de meses o años. Cuando esta inoperancia funcional se instaura de manera progresiva, se acompaña de inutilización progresiva de las nefronas y se expresa mediante una disminución lenta y progresiva de la tasa de filtrado glomerular.34,35 

 

Es aceptado que en animales hipotiroideos, el efecto de la disminución de las hormonas tiroideas afectan la función del muscúlo cardiaco, lo que se refleja en la reducción del gasto cardiaco y el volumen sanguineo resultando en una disminuciuon del flujo sanguineo renal que es manifestado por la baja del flujo de sanguíneo y de plasma al riñón, con la reducción de la TFG en pacientes hiportioideos comparados con eutiroideos. Por lo tanto, el riñón, así como el cerebro, corazón y los músculos son órganos sensibles a la acción de las hormonas tiroideas.36

 

Se ha sugerido que existe la relación entre la tiroides y la función renal tanto en el desarrollo embrionario como en el funcionamiento del riñón maduro. Esta situación se vuelve más clara en situaciones de hiper e hipotiroidismo,37 ya que indirectamente afecta el sistema cardiovascular a través de su influencia sobre el flujo sanguíneo renal y directamente al afectar la función glomerular, la secreción tubular y la capacidad de absorción, las bombas electrolíticas y la estructura del riñón. Cuando la tiroides se encuentra en hiper o hipofuncionamiento, pueden ocurrir cambios en los diferentes parámetros renales clínicos tales como la tasa de filtración glomerular (TFG), la gravedad específica de la orina (USG), la relación proteína/creatinina en orina (UPC) y los marcadores de la función tubular. A la inversa, la enfermedad renal influye en la circulación de las hormonas tiroideas. A pesar de las influencias negativas de hipotiroidismo en la función glomerular y tubular, el hipotiroidismo ha sido descrito como beneficioso en la enfermedad renal crónica, al observarse una reducción de la proteinuria y disminución del deterioro de la función renal en ratas,38,39 que se ha asociado por la alteración en la reabsorción tubular proximal de proteínas en el tejido renal40 y cambios en la hemodinámica glomerular.41

 

Sin embargo, no se ha establecido la relevancia clínica del hipotiroidismo sobre la disminución de la TFG en perros hipotiroideos. Una TFG de 2mL/min/kg, ha sido establecida en perros hipotiroideos no tratados, que es compatible con el deterioro de la función renal pero no necesariamente implica una enfermedad renal. Sin embargo, independientemente de la cuestión relativa el desarrollo de la enfermedad renal crónica en perros hipotiroideos, podrian representar una población en riesgo de daño renal (drogas nefrotoxicas, anestesia general, deshidratación).42 El hipotiroidismo iatrogénico contribuye al desarrollo de azotemia despés del tratamiento del hipertiroidismo y reduce el tiempo de supervivencia en gatos hiperazotemicos.43 Se ha propuesto que el tratamiento del hipotiroidismo en pacientes con enfermedad renal crónica puede conducir a una mejora significativa de la función renal.44 

 

CONCLUSIONES

La presentación de hemangiosarcoma renal puede ser de origen primario o metastásico, reconociéndose su presentación como poco común y generalmente con signos inespecíficos, la química clínica y el ultrasonido son herramientas que facilitan el diagnóstico de esta condición. El hemangiosarcoma tiende formar metástasis, por lo que se recomienda la extirpación de la neoplasia primaria acompañada de tratamiento con quimioterapia antineoplásica, sin embargo en los pacientes afectados, el pronóstico es de pobre a reservado y la quimioterapia metronómica es una opción de tratamiento a largo plazo. La semiología clínica del hipotiroidismo suele ser variada e inespecífica. En animales sospechosos se deben realizar pruebas para valorar la función de la tiroides, el tratamiento de elección en perros con hipotiroidismo es con levotiroxina, debiéndose realizar el monitoreo del paciente cada 6 meses cuando hay evolución favorable a la dosis utilizada.45 La reducción de la masa renal funcional ocasiona la falla renal, al ser una condición irreversible se instauran tratamientos paliativos para aumentar el tiempo y calidad de vida. Las enfermedades polisistémicas son más comunes en pacientes adultos y geriátricos.

 

Nota de los autores: Este trabajo fue presentado en el V Encuentro de Clínicas y Hospitales de Enseñanza en Medicina para Perros y Gatos el 4 de septiembre de 2013 en el Poliforum de la ciudad de León de los Aldama, Guanajuato.

 

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