1. ¿Qué características tiene el dolor quirúrgico?
Este tipo de dolor es agudo, previsible, de duración limitada y carente de función biológica; según la American Association of Anesthesiologists define al dolor postoperatorio como “el dolor que está presente en el paciente quirúrgico debido a la enfermedad basal, al procedimiento quirúrgico y sus complicaciones o a una combinación de ambos”.
El dolor postoperatorio varía en intensidad y depende en gran medida del procedimiento quirúrgico, encontrando que la toracotomía, mastectomía radical, amputación de extremidades y cirugía ortopédica habitualmente generan dolor intenso a severo, sin embargo, se debe monitorear a cada paciente y establecer un plan analgésico en función de las necesidades individuales.
Punto importante:
El grado de dolor contemplado que produce una cirugía debe ser tomado solo como un parámetro de orientación en el establecimineto de un protocolo analgésico y de ninguna manera sustituye la evaluación individual y monitoreo constante del paciente.
2. ¿Por qué es importante el control del dolor generado por la cirugía?
El control adecuado del dolor relacionado al procedimiento quirúrgico, va más allá de la obligación ética, como médico debemos buscar el bienestar de nuestros pacientes, evitando el sufrimiento innecesario, aportando beneficios directos en la recuperación del paciente.
Los efectos detrimentales del dolor quirúrgico, se explican por la activación de una serie de eventos neuroendócrinos y humorales en respuesta al daño tisular, como un intento de recuperar la homeostasis del organismo.
Como consecuencia inicial de la lesión y el dolor (que produce ansiedad y miedo), se produce inicialmente una fase de declinación de la vitalidad, hipodinámica de corta duración que se caracteriza por una hipoperfusión, hipoxia tisular y disfunción celular con la generación de interleucinas, factor de necrosis tisular e interferones, que pueden llevar al paciente a un estado de choque y muerte.
En compensación a este estado se activa una fase hiperdinámica, catabólica que puede perdurar días, caracterizada por la activación del eje simpático-adrenal con liberación de catecolaminas y glucocorticoides, en donde el paciente entra en un estado catabólico que retrasa la cicatrización, produce disminución de la actividad gastrointestinal (generando vómito y dolor abdominal ), retención de orina, falta de sueño, irritabilidad (que dificultarán el manejo del paciente), alteraciones ventilatorias, depresión del sistema inmunológico favoreciendo la aparición de infecciones y posibilidad de producir hipersensibilización, convirtiéndo el dolor agudo en un dolor crónico refractario a los analgésicos, como se ha reportado que ocurre en el 50% de los pacientes humanos sometidos a toracotomía.
Otro punto a tomar en cuenta, es que un paciente con dolor rehúsa el movimiento, lo que aumenta el riesgo de formación de trombos, úlceras por decúbito y pérdida de masa muscular.
Tomando en cuenta lo anterior, se concluye que el tratamiento efectivo del dolor permite disminuir la incidencia de complicaciones, favorece el bienestar del paciente y reduce la estancia media hospitalaria, con el subsecuente decremento del costo total del tratamiento.
Punto importante:
No tratar adecuadamente el
dolor quirúrgico para “permitir
al paciente que se cuide la zona lesionada” o por miedo a enmascarar complicaciones postoperatorias resulta contraproducente y es una
mala práctica.
3. ¿Cómo se lleva a cabo el control del dolor quirúrgico?
El control adecuado inicia antes del acto quirúrgico para disminuir el dolor que pudiera presentar el paciente, como resultado de la patología basal, brindando estabilidad neurovegetativa y disminuyendo el riesgo anestésico.
El concepto de analgesia preventiva, se propone tratar el dolor antes que ocurra el estímulo quirúrgico y tiene como objetivo mantener ese tratamiento mientras duraban los estímulos nocivos de alta intensidad y en el postoperatorio, resultando en el control más adecuado del dolor y con menos posibilidad de cronificación.
La aplicación de diversas combinaciones analgésicas y fármacos, se conoce como analgesia multimodal y busca efectos aditivos o en el mejor de los casos sinérgicos, actuando a diferentes niveles del arco nociceptivo (figura 1), lo que se traduce en disminución de las dosis necesarias.
La elección de los analgésicos también debe tener en cuenta las características propias del paciente, como edad, condición corporal, patologías asociadas, etc.
4. ¿Cómo se lleva a cabo el monitoreo del dolor?
La determinación del grado de dolor es fundamental para su tratamiento, ya que de la correcta valoración depende la implementación de un tratamiento analgésico adecuado, individualizado y eficaz. Esta tarea, no es sencilla, si partimos de la idea de que el dolor consta de aspectos sensitivos y afectivo-emocionales, que lo convierten en una experiencia única, subjetiva y multidimensional, haciendo muy difícil su cuantificación. Si a esto sumamos la incapacidad de nuestros pacientes para comunicar el grado de dolor, estaremos ante un verdadero reto que superaremos teniendo en cuenta la valoración de la conducta y parámetros fisiológicos.
Existen varias escalas para la valoración del dolor previo y posterior a la cirugía en perros y gatos, la mayoría, son escalas modificadas del dolor, usadas en medicina humana, entre las más útiles se encuentran:
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La escala analógica visual (VAS en inglés)
Consiste en una línea recta de 100mm, donde un extremo es la “inexistencia de dolor”, y el otro extremo representa el “peor dolor imaginable”. El clínico, realiza una evaluación del paciente y marca sobre la línea el lugar donde cree que se encuentra el dolor. La distancia de la marca al punto de “No dolor ” en milímetros, es el dolor que tiene el animal.
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La escala numérica (NRS)
Es similar, pero el clínico indica directamente un número dentro de la escala marcada. Normalmente, se marca una escala del 1 al 10.
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Existen otras escalas como la Melbourne o Glasgow que se aplican sobretodo en el perro.
5. ¿Qué utilidad tienen las infusiones intravenosas de analgésicos en el dolor relacionado a la cirugía?
La infusión intravenosa continua, es una técnica eficaz para brindar analgesia previa, durante y después de la cirugía, se debe considerar que su uso puede potencialmente reducir los requerimientos de anestésicos generales (inhalados o inyectables), por lo que se recomienda proceder con precaución. Para iniciar una infusión intravenosa se debe inicialmente administrar una inyección con una dosis inicial del analgésico a infundir. Las dosis recomendadas son:
Ejemplo:
Un perro adulto de 10 kg se le realizará infusión de fentanilo a dosis de 5 mcg/kg/hr. durante 4 horas
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Calcular dosis de líquido de mantenimiento (40 ml)(kg)/ 24 horas=(40)(10)/24=16.6 ml por hora o 0.27 ml/min.
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Calcular la velocidad de la infusión: con microgotero 60 gotas = 1 ml, por lo tanto se requiere 17 gpm
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Colocar la cantidad de líquido deseado para el tiempo de infusión en una bureta de volúmenes medios: (16.6 )(4)=66. 6 ml
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Determinar la cantidad de analgésico : dosis (5 mcg/kg)(10)=50 mcg bolo inicial y por hora (50 mcg)(4 horas)=200 mcg, considerando que la concentración del fentanilo es 50 mcg/ml entonces finalmente se requerirán 4 ml de fentanil, por lo que se extraerá esta cantidad de los liquidos a infundir.
Conclusiones: administrar primeramente 1 ml IV de fentanil lento, posteriormente, colocar 62.6 ml de solución en una bureta de volúmenes medios, añadir 4 ml de fentanil, pasar a una velocidad de 17 gpm , de esta forma la infusión debe durar 4 horas.
Por último cabe mencionar que se recomienda no mezclar varios analgésicos en las botellas de infusión, práctica muy en boga, ya que de esta forma se torna más complicado el correcto control cada uno de los elementos de la infusión.
6. ¿Cuándo se deben usar analgésicos locales en el dolor relacionado con cirugía?
Siempre que sea posible. El uso de bloqueos loco-regionales y anestésicos locales debe ser considerado como una parte fundamental de nuestras técnicas analgésicas, por esta vía los fármacos son seguros y constituyen una de las mejores opciones en pacientes en condiciones críticas.
Se debe utilizar desde la infiltración previa en el sitio de incisión cutánea, administración intra-articular durante el procedimiento quirúrgico en la articulación y mediante sistemas de infusión local con catéter tipo soaker, colocados transquirúrgicamente en mastectomías, amputaciones de miembros, ablación del conducto auditivo entre otros procedimientos (figura 2), hasta técnicas de bloqueos nerviosos regionales en cráneo, plexo braquial, epidural, costal, pleural, etc.
Los fármacos más utilizados son analgésicos locales (lidocaína, bupivacaína), opioides (morfina y buprenorfina) y agonistas alfa-2 (medetomidina y dexmedetomidina)
Conclusiones
El dolor generado por el acto quirúrgico, siempre debe controlarse reportando beneficios directos en la recuperación del paciente y evitando complicaciones. Idealmente, la analgesia comienza antes del acto quirúrgico con la analgesia preventiva, continúa durante éste, y se prolonga durante la convalecencia del paciente; para conocer qué técnicas analgésicas son las adecuadas para cada paciente se requiere realizar un monitoreo constante, mediante escalas que determinan el grado de dolor, de la misma forma, se recomienda la combinación de técnicas y fármacos analgésicos de forma racional para brindar a nuestros pacientes el mayor bienestar.
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Manejo del dolor relacionado
al acto quirúrgico
Palabras Clave: > Analgesia preventiva > analgesia multimodal > dolor > anestesia, anestesia local > arco nociceptivo > Bloqueo nervioso
Dr. Marco Antonio de Paz Campos
Colegio Mexicano de Anestesiología y Analgesia Veterinaria
Introducción
Este tipo de dolor es agudo, previsible, de duración limitada y carente de función biológica; según la American Association of Anesthesiologists define al dolor postoperatorio como “el dolor que está presente en el paciente quirúrgico debido a la enfermedad basal, al procedimiento quirúrgico y sus complicaciones o a una combinación de ambos”.
El dolor postoperatorio, varía en intensidad y depende en gran medida del procedimiento quirúrgico, encontrando que la toracotomía, mastectomía radical, amputación de extremidades y cirugía ortopédica, habitualmente generan dolor intenso a severo, sin embargo, se debe monitorear a cada paciente y establecer un plan analgésico en función de las necesidades individuales.
Punto clave:
Los AINEs antes de las seis semanas es peligroso, ya que la COX2 juega un papel importante en el desarrollo, asimismo, los antagonistas de receptores NMDA, carecen de eficacacia, debido al escaso desarrollo de estos receptores.
7. ¿Cómo se realiza la analgesia multimodal?
Como se mencionó anteriormente, una vez que se va a someter a cirugía un paciente se debe evaluar el dolor de la patología basal si es que lo hay y categorizarlo en leve, moderado y severo, para después brindar un tratamiento adecuado siguiendo la técnica del ascensor analgésico que se continuará en el posquirúrgico, según necesidades del paciente. Si el paciente no presenta dolor antes de la cirugía tendremos que anticiparnos a él, administrando un protocolo analgésico adecuado a la intensidad del dolor generado por la cirugía que realizaremos.
La técnica del ascensor, se fundamenta en que el dolor debe tratarse según su intensidad, sin necesidad de ir escalando gradualmente en la eficacia de los analgésicos, brindando alivio inmediato.
El ascensor cuenta con un piso de adyuvantes, que pueden acompañar a todos los protocolos analgésicos.