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Nutrición enteral en el paciente hospitalizado

 

MVZ. José Antonio Luna Reyes. Escuela de Medicina Veterinaria y Zootecnia. Universidad Popular Autónoma del Estado de Puebla

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El soporte nutricional es importante para cualquier animal durante la recuperación de una enfermedad o de una cirugía. Cuando se trata de procedimientos quirúrgicos de rutina o una enfermedad leve, la mayoría de los animales se recupera en casa. Sin embargo, los pacientes con cirugías o enfermedades severas serán hospitalizados durante su recuperación1.

 

Un periodo prolongado de inanición da lugar a una serie de alteraciones metabólicas caracterizadas por una fase inicial de elevado catabolismo proteico, reducción del gasto cardiaco e hipotermia. Existen una serie de ideas falsas sobre la nutrición en el paciente hospitalizado, la principal quizás sea que la nutrición no es el problema fundamental por lo que se deja en un segundo plano. Además es común que se crea que el paciente comerá por sí solo en uno o dos días2-4. 

Es importante estimular el consumo voluntario de alimento, ya que representa la forma menos complicada de nutrición. Sin embargo el rechazo en el hospital, ocurre debido a un conjunto complejo de razones. Además de las alteraciones en el gusto o el olfato, la anorexia es causada por numerosos problemas médicos, incluyendo enfermedades orgánicas, inflamación, trauma, neoplasias, o como efecto secundario a ciertos fármacos. El dolor, miedo y otros componentes del estrés emocional también inhiben el deseo de alimento3,5. 

 

Las técnicas más comunes que se han empleado para intentar estimular a que el paciente consuma alimentos incluyen la alimentación forzada, calentar la porción, estimular con saborizantes o inclusive la utilización de fármacos. Estas técnicas pueden funcionar en cierto tipo de pacientes, sin embargo tienen importantes limitantes y generalmente no son de utilidad en un paciente hospitalizado con varios días de anorexia. La alimentación forzosa puede resultar traumática, y crear aversión al alimento3,6.

Hospitalización y malnutrición

La malnutrición es un riesgo en el paciente hospitalizado, existen estudios que demuestran que impacta negativamente en el alta hospitalaria (Tabla 1). Los pacientes que no reciben una correcta terapia nutricia tienen un aumento de morbilidad, mortalidad, tiempos de hospitalización y convalecencia además de aumentar los costos de recuperación4,7,8. 

 

Un animal sano, que no tiene suficiente alimento disponible, gradualmente adaptará su metabolismo a esta situación. Parte de estas adaptaciones incluyen la utilización de las reservas corporales: una vez que las reservas de glucógeno se agotan (generalmente entre 24 y 48 horas después de la última ingesta de alimento) el cuerpo utiliza principalmente las reservas grasas. Las proteínas también serán utilizadas para poder cubrir los requerimientos energéticos y mantener la glucemia; esto comienza generalmente a las 2 horas de ayuno, pero es más drástico a las 2 semanas de una ausencia total en la ingesta de alimentos2,7,9.

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Por otro lado, el estrés provocado por enfermedad, trauma o cirugía genera cambios hormonales y metabólicos. Resultando en la activación del sistema nervioso parasimpático, consecuentemente habrá alteraciones en el sistema endócrino, principalmente resistencia a la insulina y cambios en la secreción de hormonas hipofisiarias. Además, hay cambios inmunológicos como producción de citocinas y cambios hematológicos, como proliferación de linfocitos y neutrofilia2. 

 

El periodo de recuperación de un paciente hospitalizado puede dividirse en dos fases. La fase 1 comprende las primeras 24 a 48 horas. Durante esta fase, son importantes la terapia de fluidos y el adecuado aporte de nutrientes al tracto GI. La segunda fase comienza al tercer día. Este periodo incluye la necesidad de aumentar la administración de calorías, por lo tanto, la importancia del apoyo nutricional se puntualiza en pacientes con 3 días de malnutrición. En esta fase, sus necesidades energéticas, en la cual la tasa metabólica, la excreción de nitrógeno y el consumo de oxígeno están incrementados por lo que es un momento clave para que el paciente consuma los nutrientes que requiere1,8,10.

 

Una de las mayores alteraciones metabólicas asociadas con la fase 2 de la recuperación es el catabolismo de la proteína corporal. En la cual, las tasas de recambio de proteína se pueden elevar marcadamente ya que existe catabolismo proteico como consecuencia de elevación de citocinas, proteínas de fase aguda, inmunoglobulinas y cicatrización de heridas. Si a este estado catabólico que presenta el paciente se le añade la anorexia provocada por la hospitalización, el resultado será un animal con malnutrición, que no logra cubrir sus requerimientos y que eventualmente se quedará sin “combustible” para continuar con su trabajo metabólico8,10.

 

Para compensar esto, los perros y gatos movilizan proteínas musculares que funcionan como materia prima para la síntesis de todos los componentes mencionados. El cuerpo no cuenta con reservas proteicas ya que todas cumplen una función específica en el organismo. Como consecuencia de la pérdida de masa magra y de un déficit proteico-energético habrá retraso en la cicatrización, una función inmune disminuida, reducción de tono muscular, mayor riesgo de dehiscencia quirúrgica, mayor riesgo de infección y un metabolismo de fármacos alterado. Se debe proveer un soporte nutricional adecuado para evitar que los perros y gatos en recuperación caigan en un estado de malnutrición que complique su estancia2,6,10-12.

Adaptada de: Brunetto MA, Gomes MOS, Andre MR, Teshima E, Goncalves K, Pereira GT, Ferraudo AS, Carciofi AC. (2010). Effects of nutritional support on hospital outcome in dogs and cats. J Vet Emer Critical Care 20(2), 224-231.

Tabla 1. Número de animales y porcentaje de alta hospitalaria observada en cada puntuación de la condición corporal

 

Determinación de los requerimientos nutricionales y evaluación nutricional

El requerimiento de energía de reposo (RER) del paciente es el número de calorías necesarias para mantener la homeostasis, no contempla actividad física. Debido a las condiciones de la hospitalización, todos los pacientes deben consumir un alimento completo y balanceado en cantidades suficientes para cubrir su RER. El RER se calcula utilizando la siguiente fórmula6,7,12:

 

 

 

 

Tradicionalmente se recomendaba multiplicar el RER por un “factor de estrés o de enfermedad” para tomar en cuenta los aumentos en el metabolismo asociados a las diferentes condiciones y heridas. Se sabe que esta práctica usualmente sobreestimaba las necesidades reales de energía por lo que las recomendaciones recientes van dirigidas a utilizar cálculos de energía más conservadores para así evitar la sobrealimentación5.

 

Para poder determinar la presencia de un apetito disminuido e identificar a los pacientes que no están consumiendo su RER diaria, se requiere de un método sistemático de registro de información en el expediente clínico de los animales. Existen ciertos organismos internacionales que han desarrollado guías prácticas y formatos de registro confiables para la evaluación nutricional (Tabla 2)7.

 

El registro de la ingesta en un paciente hospitalizado es esencial para determinar cuándo es necesaria una alimentación asistida. El consumo puede ser registrado simplemente como un porcentaje del alimento ofrecido (por ejemplo 0%, 50%, 100%). Actualmente se considera que un paciente está consumiendo las calorías suficientes si: consume al menos el 75% de su RER, su peso y condición corporal se mantiene estable, no hay pérdida de masa muscular6,7,13. 

 

Un monitoreo constante del consumo alimenticio será de gran ayuda para detectar consumos insuficientes de alimento.

Tabla 2. Formato de monitoreo nutricional propuesto por la WSAVA.

Elaboración del plan de nutricional para el paciente hospitalizado

Para saber si es necesaria una intervención nutricional en un paciente hospitalizado, es necesario tomar en cuenta los días de anorexia, se deben incluir los días que estuvo en casa sin consumir alimento (Tabla 3). La parte fundamental de todo plan nutricional es conocer al paciente. Antes de iniciar con el apoyo nutricio, se debe saber a quién se va a nutrir, con cuánto, para qué y por dónde. Se debe conocer el peso, la condición corporal y muscular del paciente6,12,13.

 

Una vez se tome la decisión de iniciar con el apoyo nutricio, el siguiente paso es empezar por determinar los requerimientos del paciente con el objetivo de cubrir el RER. Debido al estado del paciente, existe un elevado riesgo de generar un síndrome de realimentación o de ofrecer un volumen excesivo de alimento para una sola toma, por lo que no se recomienda iniciar cubriendo el 100% de su RER sino hacerlo de forma progresiva. Se sugiere comenzar con el 25% durante el primer día y evaluar la tolerancia. Si la respuesta ha sido favorable se puede incrementar 25% por cada día transcurrido. Con esto, al cuarto día se estará ofreciendo el 100% del RER10,14.

 

A menos que la condición patológica del animal lo impida, cuando se elija el alimento, serán dietas completas y equilibradas densas en energía, altas en grasa y proteína, bajas en carbohidratos, que permitan pasar por sondas de alimentación con facilidad, y palatables. En pacientes con buen apetito, pueden usarse dietas comerciales de mantenimiento o de crecimiento de alta calidad6,14,15.

 

Para conocer la cantidad de alimento a ofrecer se debe dividir el RER entre las kilocalorías por ml o gramo que aporte el alimento. Esta ración se debe de repartir en 2-3 veces al día mínimo. En pacientes con sondas, 3 o 4 veces al día1,6-14 

 

La última parte del plan nutricional involucra conocer por qué vía se alimentará al paciente. La función del tracto gastrointestinal y el tiempo que durará la terapia nutricia determinan la elección del método de alimentación1-7,10.

 

A pesar de que la ingesta voluntaria es el método más sencillo y fisiológico, no siempre es viable, ya sea por la patología del paciente o por la propia renuencia a ingerir alimentos. Se deben ofrecer alimentos palatables, que promuevan el consumo y evitar fármacos que estimulen el apetito o dar alimentación forzada15.

 

La sonda nasoesofágica se recomienda para corto plazo, no mayor a 7 días ya que es molesta y puede provocar epistaxis e irritación de la cavidad nasal. Es útil cuando no es posible anestesiar o cuando se sabe que la terapia nutricia tendrá una corta duración. Está indicada cuando la función nasal, faríngea, esofágica y gástrica son normales. Debido a su diámetro pequeño (5- a 8- Fr) sólo se pueden administrar soluciones enterales líquidas 9-15.

Adaptada de WSAVA7

Tabla 3. ¿Cuándo intervenir en un paciente hospitalizado?

La sonda de esofagostomía tiene la ventaja que puede ser colocada en el hospital veterinario y mantenida en casa. Se utiliza cuando la nutrición enteral durará semanas o meses y para su colocación requiere anestesia general. Al tener un diámetro mayor (12- a 18- Fr) permite la administración de alimento más consistente como papillas o dietas comerciales enlatadas diluidas a razón de 1 kcal/ml. Sin embargo, si no se tiene precaución, puede ocurrir infección del estoma7-9,12-15.

 

Cuando se busca una nutrición enteral a largo plazo o en caso de haber patologías que impidan la nutrición esofágica, se indica la sonda de gastrotomía. Puede permanecer colocada por meses o inclusive hasta un año. Es una de las sondas enterales de mayor diámetro (18- a 24-) por lo que es posible administrar un amplio rango de alimentos, siempre y cuando sean licuados en agua y diluidos a la misma densidad de 1 kcal/ml. Las complicaciones más comunes, aparecen si el tubo es retirado de manera involuntaria e incuyen peritonitis o hemorragia gástrica6-15,.

 

Como última opción en nutrición enteral, se emplea la sonda de yeyunostomía. Generalmente se indica cuando se tienen pacientes intolerantes a la alimentación gástrica, con obstrucciones proximales del intestino o con pancreatitis severa. Esta sonda es completamente de uso intrahospitalario. Su diámetro es menor (5- a 8- Fr) lo que obliga a utilizar fórmulas enterales líquidas. Se deben administrar en infusiones constantes entre 12 y 16 horas para prevenir diarrea y dolor abdominal6-15.

 

Conclusiones

Las consecuencias de la malnutrición en los animales sanos son muy distintas de las de los animales en hospitalización. Las adaptaciones metabólicas del organismo durante el ayuno, se alteran y colocan al paciente en un estado catabólico que compromete su recuperación. La vuelta a un estatus nutricional normal es esencial para la recuperación quirúrgica del paciente, mejora la función inmune, reduce el tiempo de hospitalización y reduce el índice de morbilidad y mortalidad. La nutrición enteral es un buen método de apoyo nutricio ya que es menos complicada, disminuye el tiempo de convalescencia, es relativamente económica y al ser más fisiológica, favorece un mejor funcionamiento intestintal. No se recomienda utilizar medicamentos que estimulen el apetito por el riesgo que implica a una broncoaspiración o a crear futura aversión al alimento. 

Referencias:

 

  1. Corbee, R.J. and Van Kerkhoven, W.J.S. (2014) Nutritional Support of Dogs and Cats after Surgery or Illness. Open Journal of Veterinary Medicine, 4, 44-57.

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  4. Brunetto MA, Gomes MOS, Andre MR, Teshima E, Goncalves K, Pereira GT, Ferraudo AS, Carciofi AC. (2010). Effects of nutritional support on hospital outcome in dogs and cats. J Vet Emer Critical Care 20(2), 224-231.

  5. Chan D. (2013). Making a difference-nutritional support in critically ill patients. Veterinary Focus 23(1): 8-13.

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  13. Gajanayake I (2014). Nutritional support in critically ill patients. VPAT Regional Veterinary Congress pp: 203-211

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