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Polimodal Anestesia con Dexmedetomidina.

PALABRAS CLAVE > Anestesia polimodal > Dexmedetomidina > anestesia polimodal > sensibilidad > dolor agudo > nociceptores > agonistas alfa-2 adrenérgicos

Dr. Anestesia Ped. Rafael Argueta López. 

Dr. Anestesia Ped. Rafael  Argueta García+ 

M.C. Esp., M.V.Z., M. en C. Cert., Dipl. Cert. En Anest. Vet., Dipl. En Anest., Dol. y Reanim. Dipl., En Cardiol. de Peq. Esp., Dipl. En Odontol. De Peq. Esp., Dipl. En Med. Cir. y Zoot. de Peq. Esp., Dipl. En Acup. Vet., Dipl. En Farm. Del Dol Vet., Est. de Ms. in Anesth. Vet.  J. Rafael Argueta López.

 

Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM). Universidad Autónoma del Estado de México (UAEM), Toluca, Estado de México. Práctica privada de la Anestesiología Veterinaria. Docencia Biomédica.

 

Clínica del Dolor Vet. Investigador independiente.

M.C. Esp. Cert. En Anest. Gral. y Ped. Rafael Argueta García. + Jubilado del Departamento de Ciencias Biomédicas, de la Universidad Autónoma del Estado de México (UAEM), Toluca, Estado de México. Académico- exclusividad de tiempo completo definitivo, durante 36 años. Jubilado de la Jefatura, y Adscripción del servicio de Anestesiología Pediátrica con 39 años de servicio en el Hospital para el Niño del DIFEM. Toluca, Estado de México. Práctica privada. Docencia en ciencias biomédicas.

 

Correspondencia: Privada de José Mariano Jiménez No. 106. Colonia Morelos, Toluca, Estado de México. 

E- mail: ravetmx13@gmail.com. facebook: Jhosep Raphael AL.Twitter: twitter.com/ArguetaAnest.

Resumen

El dolor es una complicación en el proceso de recuperación postquirúrgica, se presenta aún con el uso de analgésicos previos a la anestesia o después de la cirugía. Diversos estudios realizados entre 1970 y 1980 informan que 45-75% de los pacientes hospitalizados, experimentaron altos niveles de dolor, con intensidad de moderado asevero. La administración de analgésicos previo a la incisión quirúrgica ocasiona una baja percepción de la intensidad del dolor postoperatorio y reduce los requerimientos de analgésicos. Por cambios en la función neural central, se presume que son subyacentes a los efectos inducidos por la incisión quirúrgica y otras entradas nocivas durante la cirugía. El dolor en la periferia es detectado por dos tipos de neuronas, las fibras C y fibras A delta.

Cuando el tejido es lesionado, se liberan aminoácidos excitadores como aspartato o glutamato, los cuales estimulan receptores de los nervios periféricos que transmiten el estímulo a los ganglios de la raíz dorsal de la médula donde la información es procesada para ser enviada hacia el sistema nervioso central a través  de dos vías: espinotalámica y espinoreticular. La vía espinotálamica cruza al lado contrario de la médula por la comisura del asta anterior y asciende por los cordones anteriores y laterales  hasta  el  tálamo. 

 

La vía espinoreticular,  asciende en posición antero- interna al fascículo  espinotalámico  lateral. El  tálamo y la sustancia reticular hacen sinapsis con la corteza parietal en los centros somatosensoriales primarios, localizados en la región pre y postrolándica, que modifican la intensidad del dolor y envían estímulos inhibitorios vía opioide y aminérgicas, a las astas posterioresde la médula donde se liberan sustancias inhibitorias. Se sabe que el daño tisular asociado a lesión quirúrgica a menudo  produce  hiperalgesia, como respuesta exagerada a estimulación nociva y respuesta espontánea al dolor por sensibilización periférica y central.

 

La analgesia preventiva, se obtiene por la acción de fármacos antagonistas de los receptores de aspartato y glutamato, neurotransmisores que son liberados durante la lesión tisular, que al unirse percepción del estímulo doloroso a nivel de las terminaciones nerviosas periféricas, que envían los estímulos a los ganglios posteriores de la médula, posteriormente a la sustancia gris de la médula, el estímulo es transmitido al sistema nervioso central. Del tálamo y sustancia reticular, el estímulo es enviado a la corteza cerebral, al lóbulo parietal y a la zona somatosensitiva primaria, esta última envía respuestas inhibitorias descendentes hacia las astas posteriores de la médula a través de la vía opioide y aminérgica. En la práctica clínica, recientemente se han usado estos antagonistas por su selectividad para producir sedación, analgesia y ansiólisis, reduciendo los requerimientos de analgésicos y anestésicos, y por supuesto mejorando el procedimiento anestésico.

Introducción

 

La dexmedetomidina es un agonista de los receptores α2adrenérgicos, bloquea los receptores de aspartato y glutamato liberados por el tejido lesionado, por lo que es útil en analgesia preventiva. 8 Se ha observado que dexmedetomidina produce sedación y analgesia, a dosis de 1 mcg/kg de peso, conuna concentración plasmática de 0.6 ng/ml, proporcionando sedación, hipnosis y analgesia sin depresión respiratoria.9 El sitio de acción de la dexmedetomidina, es el locus coeruleus. Su acción analgésica es mediada por un mecanismo similar a nivel del cerebro y médula espinal. Reportes de varios experimentos han demostrado que el sitio de acción de los agonistas α2 adrenérgicos, para efectos analgésicos, es espinal.10 

 

La dexmedetomidina tiene propiedades simpaticolíticas, disminuye la ansiedad, produce estabilidad hemodinámica, e interrumpe la respuesta al estrés. Su acción está mediada por receptores adrenérgicos α2 post-sinápticos, que a su vez actúan sobre las proteínas G inhibitorias sensibles a toxina pertusis. 

 

Los agonistas α2 adrenérgicos, son usados como analgésicos y sedantes; con acción en el núcleo del rafe magno, localizado en la región rostroventromedial de la médula, considerados una importante fuente de control descendente de las neuronas receptoras espinales del dolor.11 Su acción analgésica es debida a inhibición de la liberación de neurotransmisores excitadores en la médula espinal, donde existe gran número de excitadores α2 adrenérgicos.12 Se sabe que la información pre- operatoria al paciente, puede reducir la ansiedad del mismo, los requerimientos de analgesia y días de estancia hospitalaria.13 

 

El dolor se ha valorado a través de la escala visual análoga, para medir la percepción del dolor y para comparar la potencia y eficacia de analgésicos. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 14

Reporte de caso

En Septiembre del presente año se solicita la interconsulta de anestesia y algología en un hospital médico veterinario reconocido en la ciudad de Toluca, Estado de México, para realizar una intervención quirúrgica en un paciente canino, hembra de 6 años de edad, con un peso de 38 kg, con antecedentes de adenoma (mastocitoma) de glándula mamaria unilateral izquierdo, con cuadros de dolor no controlado adecuadamente, con presencia de fístula en el área tumoral activa, por lo cual los propietarios de la paciente solicitaron al cirujano veterinario, un anestesiólogo particular, para la seguridad en el procedimiento quirúrgico y el adecuado manejo del dolor posoperatorio, dicho paciente ingreso al hospital por presentar dolor agudo cutáneo, la valoración preanestésica confirmó la presencia de zona neoplásica y se realizó estudio radiográfico, para verificar si había invasión a distancia (metástasis), la cual no mostró cambios, ni datos compatibles con la misma, sin embargo se tomaría una biopsia intraoperatoria para histopatología, la intervención se programa para el siguiente día. 

 

En la valoración algológica el paciente presenta dolor cuantificado por Escala de valoración algológica de F. Tendillo modificada, lo cual dió un grado 6, con cambios en el comportamiento del paciente corroborado por cuestionario de los autores, basado en comportamiento y signos clínicos en el paciente, dando datos correspondientes a dolor agudo con irradiaciones proximales debido a la inervación abdominal superficial y sensibilización de nociceptores a distancia.

 

De acuerdo a la valoración preanestésica el paciente es clasificado ASA II según la American Association of Anesthesiologists. En la actualidad se sabe que a mayor grado de dolor preoperatorio, mayor será el grado de presentación del dolor agudo posoperatorio en cualquier tipo de intervención quirúrgica, es por ello que el objetivo es tratar el dolor desde el periodo perioperatorio, es decir, antes, durante la intervención y después de la misma, bajo la modalidad que los autores llamamos analgesia polimodal balanceada preventiva. 

 

Y para entender este concepto en necesario hacer una revisión de los eventos nociceptivos que ocurren ante la injuria tisular y previa a ella, para poder identificar el porqué del uso de dexmedetomidina en asociación con otros fármacos y la técnica que utilizamos en este reporte de caso con revisión de literatura.

  • Respuesta fisiológica antes y durante la injuria tisular.

Respuesta a la estimulación inicial de receptores. El proceso físico de corte y tracción de tejidos, estimula terminaciones nerviosas libres y nociceptores específicos que transmiten sus impulsos a través de las fibras A delta y C. Estas fibras representan alrededor del 70 a 90 % de los nervios periféricos. No se sabe qué porcentaje actúa bajo circunstancias normales y cuánto como “reserva”, conocida como fibras aferentes primarias silentes. Estos impulsos generarán respuestas axonales, reflejos espinales y estimulación del SNC medular y supraespinal. Como respuesta inicial, además de los reflejos medulares de contracción muscular, se produce la liberación local de los numerosos mediadores de la inflamación. Existe evidencia de la participación del sistema simpático, aunque el o los mecanismos subyacentes no están claros. Esto que algunos han llamado “mediadores del dolor”, es lo que da origen a la:

  • Sensibilización periférica

Caracterizada por: Disminución del umbral de activación de los receptores; acortamiento en la latencia de respuesta hasta el grado de producir dolor espontáneo sin un estímulo obvio y una exagerada respuesta dentro del sistema nervioso periférico ante un estímulo dado (los pacientes manifiestan dolor prolongado luego de que el cirujano revisa su herida). Clínicamente, los pacientes manifiestan hiperalgesia primaria, de manera que leve presión sobre el área de la incisión, causa dolor significativo.

 

  • Sensibilización central

Es la consecuencia del incremento, actividad dependiente, de la excitabilidad de las neuronas espinales. Los aminoácidos excitatorios implicados en la nocicepción (glutamato y aspartato) y los numerosos péptidos que cumplen funciones moduladoras (taquiquininas, péptido gen relacionado a la calcitonina, somatostatina, polipéptido intestinal vasoactivo, galanina, bombesina, neurotensina) están todos presentes en las fibras aferentes y son liberados por la estimulación nóxica. Estos cambios contribuyen al aumento de sensibilidad no solo en la herida sino también en tejidos cercanos no lesionados (ampliación del campo receptivo), dando lugar a lo que se ha llamado hiperalgesia secundaria.

Muchos estudios en animales han demostrado que la administración de analgésicos antes de que se produzca la injuria, es más efectiva que si se administran después de la misma, previniendo o al menos disminuyendo la sensibilización central.

  • Mediadores a distancia

Luego de producida la injuria tisular, sabemos que se liberan substancias que tienen efectos sobre la sensibilización periférica y central al dolor, pero también algunas de ellas ejercen acciones en otros sistemas y órganos, especialmente a nivel inmunológico. Las citokinas, juegan un papel central en la respuesta inflamatoria aguda iniciada por trauma o infección. Las interleukinas IL-1, TNF-á e IL-6, tienen efectos locales y sistémicos, los cuales procuran limitar la injuria y la infección, además de proveer un adecuado entorno para la reparación tisular y cicatrización. Los efectos locales incluyen: migración de neutrófilos, linfocitos y monocitos en las áreas inflamadas, como resultado de un incremento en la permeabilidad endotelial, adhesión de moléculas y citokinas quimiotácticas (quemokinas) tales como la IL-8. Los cambios sistémicos incluyen: neutrofilia, fiebre, liberación de ACTH, disminución de los niveles circulantes de zinc y hierro y síntesis de proteínas de fase aguda por el hígado. 

Todos éstos son componentes de una respuesta de fase aguda, respuesta homeostática a un insulto fisiológico mayor, tal como trauma, infección o cirugía.

 

Grandes dosis de glucocorticoides han sido usadas con éxito para disminuir la respuesta de IL-6 y la fase aguda en cirugías mayores abdominales, pero desafortunadamente fue asociado a una alta incidencia de problemas quirúrgicos como dehiscencia de puntos. 

 

Por otro lado, el aumento de cortisol como respuesta a la cirugía, es suficiente para regular en menos (down regulate) la producción de IL-6, tendiendo a equilibrar el complejo mecanismo de activadores e inhibidores.

 

Como resultado de los eventos fisiológicos revisados, sabemos que el dolor postoperatorio es de tipo agudo y cuyo tratamiento puede subdividirse en inicial y tardío, ya que los dos tiempos representan perspectivas y problemas diferentes en un mismo paciente. Su tratamiento puede ser una exigencia para el paciente, pues no está exenta de riesgos, algunos de ellos potencialmente peligrosos. En el control del dolor postoperatorio inicial y tardío en los procedimientos quirúrgicos, el anestesiólogo tiene una gran oportunidad de influir en la calidad de atención y en la satisfacción de su paciente, cuando se piden sus servicios por parte del profesional. El tratamiento de la problemática del dolor postoperatorio requiere de una estrategia individual en el preoperatorio, un plan anestésico individualizado y un estrecho control postoperatorio que pueda modificar los planes de acción previos. (8, 10, 11, 12, contribución del autor).

Analgesia preventiva

 

Después del análisis de los eventos fisiopatológicos del dolor y la importancia de tratamiento del mismo, es necesario hacer una descripción de las ventajas que tiene tratar el dolor desde el periodo preoperatorio y no solo cuando este ya está presente, si no antes de que se instaure; concepto al que se ha y hemos denominado “analgesia preventiva balanceada perioperatoria”. 

 

La cirugía es una forma de injuria “premeditada”. Eso nos da la posibilidad de prevenir la aparición del dolor, actuando sobre sus mecanismos fisiopatológicos, antes de que éstos se manifiesten plenamente.

 

A partir de una editorial de Wall en 1988, se realizaron y publicaron numerosos estudios clínicos para corroborar los efectos preventivos de diferentes tratamientos analgésicos para dolor postoperatorio. Preemptive, es un vocablo inglés sin traducción literal al español, que significa: con derecho preferente, o emprender algo para impedir que ocurra un hecho o situación, habitualmente displacentera; apropiarse o actuar por uno mismo antes que otros. No es estrictamente sinónimo de preventivo, que significa  prepararse de antemano para una cosa, tomar medidas o precauciones. 

 

Definiciones de Analgesia preventiva: Según Igor Kissin es: “el tratamiento antinociceptivo que previene el establecimiento de un procesamiento central alterado de los impulsos aferentes, el cual amplifica el dolor postoperatorio”. La definición más amplia sobre la que han trabajado en los últimos estudios es: “El tratamiento que previene el establecimiento de sensibilización central causada por injurias quirúrgicas o inflamatorias (cubre el período de la cirugía y el período inicial del postoperatorio). 

 

Otros autores tomaron solamente la sensibilización causada por la incisión, sin considerar el factor inflamatorio posterior y otros una definición demasiado simplificada: “la analgesia que comienza antes de la cirugía”.

 

Exceptuando la última, las definiciones modernas orientan claramente hacia el foco u objetivo del tratamiento analgésico del dolor agudo, incluyendo para algunos autores, las situaciones de dolor agudo donde se accede al tratamiento luego de producida la injuria, como es el caso de los traumatismos o quemados, donde a pesar de no poder realizar una terapia verdaderamente preventiva del dolor, se  pueden utilizar los conceptos fisiopatológicos y la experiencia clínica y de laboratorio para evitar o revertir según el caso, la sensibilización central mencionada. 

 

Hipótesis básica: Ciertas intervenciones terapéuticas antes del estímulo doloroso, pueden prevenir o atenuar el dolor subsecuente o disminuir el requerimiento de analgésicos, comparando con idéntico tratamiento administrado después de producido el daño. 

 

Los estudios básicos y clínicos de dolor  han  revelado que una gran proporción de los mecanismos que producen señales extrañas y síntomas como alodinia, hiperalgesia e hiperpatía, después de la injuria tisular, se atribuyen a excitabilidad aumentada o a sensibilización, derivada de los cambios biológicos en neuronas del cuerno dorsal de la médula espinal como consecuencia de estímulos nocivos excesivos desde los tejidos de la herida. El mecanismo propuesto para evitarlo es la prevención o reducción de las respuestas de hiperexitabilidad o “memoria” de dolor en el sistema nervioso.

Actualmente el objetivo del tratamiento preventivo es evitar la sensibilización central producida por el ingreso de impulsos nociceptivos de suficiente intensidad y duración. Esto excede la hipótesis básica, incluyendo tratamiento adecuado desde antes, durante y después de producida la noxa. El control del dolor debe ser prioridad fundamental, tanto como cualquier otro cuidado médico que requiera el paciente, buscando la satisfacción del propio paciente por su estado y cuidados. Se debería hacer hincapié en: Maximizar la función minimizando los efectos del trauma quirúrgico en el período de recuperación. (función pulmonar, deambulación, alimentación, etc.)., Prevenir y disminuir la respuesta metabólica al estrés quirúrgico en el período postoperatorio. Control del dolor con pocos o ningún efecto adverso asociado.

 

Promover la rápida recuperación evitando retrasos en la vuelta a la funcionalidad normal. (Externación temprana). Por éstas razones es más razonable, tener un enfoque multimodal antes, durante y después del estímulo quirúrgico, es decir, analgesia balanceada perioperatoria, considerando como para cualquier tratamiento médico, la relación riesgo / beneficio en cada situación en particular y para  cada fármaco y vía de administración. (Contribución del autor y coautor, 15, 16, 17, 18).

 

Técnica anestésica

 

La paciente se premedicó (30 minutos antes del procedimiento) con 500 mg de amoxicilina/125 mg de ácido clavulánico/ P.O. como profilaxis antimicrobiana, la cual se continuó en el posoperatorio, 1 Mcg/kg de Dexmedetomidina diluida y administrada durante 20 minutos la dosis total/ E.V., en asociación con 25 mg de Tapentadol/ P.O., en asociación con 7.5 mg de meloxicam/P.O., asociando 20 mg de omeprazol/ P.O., y 10 mg de metoclopramida/ 4 mg de ondansetrón respectivamente/ I.M. Para la inducción de la anestesia utilizamos Fentanyl a dosis de 2.5 Mcg/ kg E.V. lenta, Propofol a dosis de 2 mg/kg E.V y bromuro de rocuronio a dosis de 0.6 mg/ kg, previa preoxigenación con mascarilla facial por cinco minutos. Dimos apoyo ventilatorio hasta que alcanzamos una relajación neuromuscular adecuada, monitoreado y comprobado por nuestro estimulador neuromuscular; bajo laringoscopia directa, colocamos el Tubo Endotraqueal (TET) adecuado para este paciente; lo conectamos al circuito de anestesia y administramos oxígeno (O2) al 100%, a cinco litros por minuto junto con sevoflurano al 2%. 

 

La monitorización que utilizamos fue no invasiva a través de electrocardiografía de contacto, presión arterial diastólica y sistólica, oximetría de pulso, temperatura vía ótica, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria e índice bispectral del nivel de conciencia (BIS).

Conclusiones

De acuerdo a la literatura consultada tanto en anestesiología veterinaria como anestesiología en humanos, tanto la sedación como la ansiólisis son elementos fundamentales para una buena medicación preanestésica y que los agonistas alfa-2 tienen ambos efectos, estos medicamentos cubrieron éste propósito. Anta y colaboradores realizaron un estudio en el cual midieron la estabilidad hemodinámica y las concentraciones plasmáticas de catecolaminas en pacientes premedicados con dexmedetomidina sometidos a cirugía ginecológica. Se encontró disminuida la concentración de noradrenalina, pero sólo en el grupo con dexmedetomidina se atenuó la respuesta de las catecolaminas ante la anestesia y la cirugía; de la misma manera, el tiempo que tardó en despertar fue significativamente menor con dexmedetomidina.

 

También hemos encontrado que las dosis de inducción de tiopental o propofol se ven reducidas en pacientes premedicados con agonistas alfa-2.

 

La premedicación con dexmedetomidina atenúa las respuestas hemodinámicas a la IOT, disminuye las concentraciones plasmáticas de catecolaminas durante la anestesia, reduce los requerimientos de anestésicos inhalados y opioides perioperatorios con sólo una leve depresión respiratoria, de igual manera, disminuye la presencia de escalofrío posoperatorio.

 

Uso transanestésico: Uno de los principales hallazgos con el uso de los agonistas alfa-2 fue el hecho de disminuir la respuesta al estrés quirúrgico tanto transoperatorio como postoperatorio. También  se hemos y han reportado disminución en los requerimientos de anestésicos, tanto opiáceos, como en anestésicos inhalatorios.

Otro de los efectos de estos medicamentos que hemos observados en el sistema nervioso central es la capacidad de reducir los requerimientos de anestésicos, independientemente de que anestesia sea intravenosa, inhalatoria o con técnica locorreregional. 

 

El incremento en la presión intraocular de los pacientes tratados con agonistas alfa-2 se atenuada al momento de la laringoscopia e intubación orotraqueal.

 

Uso postanestésico: Se ha informado y lo comprobamos, que los agonistas alfa-2 son de  utilidad en los pacientes agitados e hipertensos en la unidad de cuidados post anestésicos. En pacientes programados para cirugía electiva de oído, nariz o faringe bajo anestesia general, la incidencia  de escalofrío postquirúrgico (40%) la eliminamos administrando agonistas alfa-2. De igual manera, se eliminó el escalofrío en pacientes sometidos a artroscopía de rodilla bajo anestesia epidural.

 

Diferentes estudios y nosotros reportamos menores requerimientos de analgésicos de rescate en pacientes a los que se les administró algún agonista alfa-2 antes o durante la cirugía; o inclusive como analgésicos para el control del dolor durante el mismo posoperatorio. El reporte de caso con la técnica anestésica utilizada demostró un excelente manejo del dolor perioperatorio, en cuanto a la dexmedetomidina un nuevo analgésico con  amplio espectro en modelos de dolor crónico y agudo y posiblemente presenta un mejor perfil de tolerancia. 

 

Para este objetivo los autores y las fuentes consultadas recomendamos más estudios para establecer su uso rutinario en el posoperatorio en pacientes veterinarios, así como en humanos de acuerdo a las fuentes consultadas y a nuestra experiencia y colaboradores de éste reporte de caso. Sin embargo en éste, las características más sobresalientes las podemos citar en los siguientes puntos:

  1. Las dosis de los fármacos preanestésicos (analgésicos  y tranquilizantes) se redujeron en un 40 a 50 %, con la técnica de analgesia  preventiva balanceada o polimodal perioperatoria, al utilizar los efectos sinérgicos dados por las asociaciones farmacológicas, con la ventaja de reducir la presencia de efectos colaterales de cada uno de los fármacos cuando son utilizados solos, pero para este hecho la farmacología preoperatoria hace su importantísimo papel de anticiparse ante este hecho, por lo que los efectos colaterales que se mencionaron con el uso de opiáceos de mediana potencia, en especial la dexmedetomidina; fueron abatidos con éxito con la asociación farmacológica expuesta en el respectivo apartado de este reporte de caso. El manejo del dolor preoperatorio, intraoperatorio y posoperatorio (fase perioperatoria) fue de excelente calidad y lo pudimos corroborar con el monitoreo no invasivo que utilizamos en este reporte de caso, al igual con el us electrocardiografía, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, pulso, oximetría (PaO2), tensión arterial, temperatura e índice bispectral del nivel de conciencia (BIS) el cual se mantuvo en valores correspondientes a un plano quirúrgico superficial ideal para la intervención quirúrgica en donde no era necesario inducir hipnosis, hecho que es importante para la asociación farmacológica, ya que no mostró signos de depresión del sistema nervioso central utilizando las dosis medias e incluso mínimas, dando como resultado otra ventaja que ofrece la técnica de analgesia polimodal o balanceada perioperatoria. 

Con este trabajo queremos hacer notar la importancia que tiene la investigación futura no solo de la dexmedetomidina como nueva opción farmacológica alfa 2 adrenérgica en el manejo del dolor perioperatorio; si no también, el desarrollo de nuevas asociaciones de fármacos para lograr el mismo objetivo, ya que en la actualidad el dolor para poderlo abolir en necesario bloquear más de una de sus cuatro fases, o mejor aun anulando los eventos fisiológicos de las cuatro, meta que desde hace algunos años ha tomado gran importancia en el campo de la Anestesiología Veterinaria y Humana, y una de sus subespecialidades, la algología en pacientes veterinarios y humanos.

Agradecimientos

Los autores agradecemos la participación y colaboración al equipo quirúrgico y técnico del hospital en Toluca , por realizar con éxito la intervención quirúrgica, con la cual fue posible la elaboración de este reporte de caso para la educación continua en el área de anestesiología y algología para la comunidad Médico Veterinaria nacional; así como para los educandos de estas disciplinas biomédicas.

 

Así mismo agradecemos la colaboración como co- autor y en especial al Médico Anestesiólogo Pediatra Rafael Argueta García + con su enseñanza  de toda mi formación fue posible realizar este documento técnico científico. 

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Toluca, México a 4 de Septiembre del 2019

Última modificación: 5 jul. 2020

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