Dr. Texar Alfonso Pereyra Nobara. Jefe de la División de Investigación en Salud Centro Médico Nacional León. Unidad Médica de Alta Especialidad #1 Bajio, León, Gto. Instituto Mexicano del Seguro Social

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Pruebas Diagnósticas

Introducción

 

El diagnosticar una enfermedad es fundamental para poder decidir sobre un tratamiento efectivo y en ocasiones el hacerlo en forma oportuna impacta directamente en el pronóstico del paciente. El proceso es complejo, a veces difícil, en otras inalcanzable y en algunas otras innecesario.

 

Podemos decir que el diagnóstico es una hipótesis acerca de la naturaleza de la enfermedad de un paciente que se deriva de observaciones a través del uso de la inferencia. Muchos autores opinan que la presencia de una enfermedad en una persona no puede determinarse con certeza por lo que el objetivo del médico no es alcanzar la certeza sino reducir el nivel de incertidumbre lo suficiente para tomar una decisión terapéutica (1).

 

Durante todo el proceso que conduce al diagnostico, el médico se vale de distintas fuentes de información. Se destacan entre ellas la historia clínica del paciente, el examen físico, la información epidemiológica y los resultados de las llamadas pruebas diagnosticas. 

 

Se llamara prueba diagnóstica (PD) a cualquier proceso, más o menos complejo, que pretenda determinar en un paciente la presencia de cierta condición, supuestamente patológica, no susceptible de ser observada directamente (con alguno de los cinco sentidos elementales). Es decir, que no se suelen considerar como pruebas diagnosticas a los sentidos cuando evalúan la presencia de algún signo patológico.

 

Mucho se ha escrito en torno a las pruebas diagnosticas y a su eficacia real como elementos contribuyentes a la correcta clasificación diagnostica de un paciente en estudio. El desarrollo tecnológico de los últimos decenios ha permitido incorporar a la práctica clínica médica novedosos y sofisticados medios diagnósticos que, sin duda, constituyen adelantos en el perfeccionamiento del trabajo medico. Lamentablemente, estos adelantos en los medios diagnósticos se han acompañado también de una tendencia a su uso indiscriminado. Ante una hipótesis diagnostica y un conjunto (a veces numeroso) de pruebas queayudan a corroborarla, el médico no siempre se propone hacer de ellos un uso racional.

 

La necesidad de herramientas cuantitativas que contribuyan a dirigir con racionalidad las indicaciones es indispensable. Se trata, en particular, de obtener índices o medidas de eficacia de cada medio diagnóstico que sirvan de pauta orientadora para su selección en el momento necesario. El médico deberá hacer un uso racional de los distintos instrumentos y procedimientos que le son útiles para llegar al diagnostico.

 

La evaluación del desempeño de una prueba diagnóstica comienza por la cuantificación (estimación, más bien) de la magnitud de los errores que pueden cometerse o, su inverso, la magnitud de los aciertos que se cometen al intentar “adivinar” un diagnóstico a partir de los resultados que brinde dicho procedimiento.

 

Sensibilidad y especificidad

En 1947, Yerushalmyª introduce los términos de sensibilidad y especificidad como indicadores estadísticos que evalúan el grado de eficacia inherente a una prueba diagnóstica.

La sensibilidad (S) indica la capacidad de la prueba para detectar a un sujeto enfermo, es decir, expresa cuán “sensible” es la prueba a la presencia de la enfermedad. Para cuantificar su expresión se utilizan términos probabilísticos: si la enfermedad esta presente, .cual es la probabilidad de que el resultado sea positivo? la sensibilidad entonces, es la proporción de sujetos que estando enfermos tienen la prueba positiva.

 

La especificidad (E) indica la capacidad que tiene la prueba de identificar como sanos (no enfermos) a los que efectivamente lo son. Se define entonces también

Como la proporción de sujetos que estando sanos tienen la prueba negativa.

 

Estimación de S y E

Para ilustrar el significado de estos conceptos a través de sus estimaciones, supóngase que se tienen N sujetos de los que se conoce su estatus verdadero (enfermo o no mediante el uso de la prueba que se considera  el estándar de oro) y se les ha practicado el test o prueba que se está evaluando y cuyo resultado puede ser inequívocamente positivo o negativo.

 

Estas características pueden entonces estimarse fácilmente a partir de una tabla de 2x2 como se muestra a continuación:

 

Donde:

a = número de pacientes con la enfermedad diagnosticados como “positivos” por la prueba.

b = número de pacientes sin la enfermedad diagnosticados como “positivos” por la prueba.

c = número de pacientes con la enfermedad diagnosticados como “negativos” por la prueba.

d = número de pacientes sin la enfermedad diagnosticados como “negativos” por la pruebaª.

 

Puede apreciarse que cada celda de la tabla refleja una característica que también suele calificarse de

la manera siguiente:

a = Verdaderos positivos (VP)

b = Falsos positivos (FP).

c = Falsos negativos (FN)

d = Verdaderos negativos (VN)

 

Sensibilidad = Verdaderos Positivos / Total de Enfermos 

Sensibilidad =  VP / VP + FN  =    a / a + c

Especificidad = Verdaderos Negativos/ Total de Enfermos

Especificidad = VN / VN + FP =    d / b + d

 

Valores predictivos

A pesar de que la S y la E se consideran las características operacionales fundamentales de una prueba diagnóstica, en la práctica su capacidad de cuantificación de la incertidumbre médica es limitada. El médico necesita mas bien evaluar la medida en que sus resultados modifican realmente el grado de conocimiento que se tenía sobre el estado del paciente. Concretamente, le interesa conocer la probabilidad de que un individuo para el que se haya obtenido un resultado positivo, sea efectivamente un enfermo; y lo contrario, conocer la probabilidad de que un individuo con un resultado negativo este efectivamente libre de la enfermedad. Las medidas o indicadores que responden a estas interrogantes se conocen como valores predictivos.

 

El valor predictivo de una prueba positiva equivale a la probabilidad condicional de que tiene un sujeto dado que tiene la prueba positiva de que verdaderamente esté enfermo.

 

El valor predictivo de una prueba negativa es la probabilidad condicional de que tiene un sujeto dado que tiene la prueba negativa de que verdaderamente esté sano. 

 

Mediante la tabla de 2x2 que se introdujo antes se puede ilustrar también como se estiman los valores predictivos (suponiendo que esta tabla se conforme seleccionando una muestra al azar de tamaño N de la población, y luego se clasifiquen los sujetos de la muestra en los cuatro grupos posibles según la prueba diagnóstica y el criterio de verdad):

Valor Predictivo Positivo =  Verdaderos Positivos / Total de Positivos

VPP = VP / VP + FP      a / a + b

Valor Predictivo Negativo =  Verdaderos Negativos / Total de Negativos.

VPN = VN / VN + FN     d / c + d

 

Si se quieren conocer los valores predictivos de una prueba y no se conoce la prevalencia en el contexto donde piensa utilizarse, entonces es necesario buscar otro diseño. Uno expresamente ideado para estimar valores predictivos consiste en seleccionar N(+) pacientes con una prueba positiva y N(-) con una prueba negativa y aplicarles a los N=N(+)+N(-) pacientes la prueba de referencia o criterio de verdad.

En esta situación, la prevalencia de la enfermedad puede ser estimada por los resultados de la prueba de referencia: 

 

Prevalencia de la Enfermedad P (E) = a + c / N

 

Para ejemplificar la importancia de una prueba diagnóstica podemos poner a consideración el siguiente ejemplo:

El cáncer de próstata es el tumor maligno mas frecuente en los hombres después de los 50 años y considerando que en México la esperanza de vida es de 75 años, es un cáncer que ha incrementado su incidencia y su mortalidad (13 x 100 mil habitantes. 0.0132) en nuestra población.


El diagnóstico se basa en varias pruebas que al final será confirmada la sospecha con la realización de una biopsia guiada por ultrasonido. La pruebas de escrutinio utilizadas son: la determinación de antígeno prostático (PSA). La mayoría de los hombres saludables tienen una concentración menor de 5 nanogramos/ml. Aunque los niveles altos no son indicativos de cáncer ya

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que existen cánceres con antígeno prostático normal e igualmente puede haber títulos altos de antígeno con próstata normal. La probabilidad de tener cáncer de próstata aumenta a medida que el nivel de PSA sube. Aún así, un nivel menor de 4, no garantiza que una persona no tenga cáncer, pues alrededor del 15% de hombres con una nivel de PSA menor a 4 darán positivos a cáncer de próstata en una biopsia. Los hombres que tienen PSA entre 4 y 10, tienen una probabilidad de 1 en 4 veces más de  presentar cáncer de próstata. Si el PSA es mayor de 10, la probabilidad es mayor del 50%.

 

El otro examen utilizado en el diagnóstico de cáncer de próstata es el examen digital rectal que también debe realizarse ya que la mayor frecuencia de cáncer se presenta en la periferia y es posible poder identificar irregularidades, asimetrías y cambios en la consistencia de la glándula. Es menos eficaz que la determinación de los niveles de PSA pero algunas veces puede ayudar a detectar tumores cancerosos en hombres con PSA normal.

 

¿Es posible usar el olfato canino cómo prueba diagnóstica en el cáncer de próstata humano?

Partiendo del hecho de que el perro posee una densidad de receptores olfatorios en la mucosa nasal muy superior a la del humano y que la caña nasal de perros mesocéfalos es mucho más larga que la de los humanos, la hipótesis de utilidad es posible.

 

Al tener pacientes con diagnóstico cierto de cáncer de próstata validado con el estándar de oro del estudio histopatológico de una biopsia prostática; se puede diseñar un estudio de pruebas diagnósticas para conocer el rendimiento diagnóstico de un perro adiestrado para la detección de cáncer de próstata a través de la identificación de los compuestos orgánicos volátiles que el perro identifique a través de su capacidad olfativa.

 

Esta metodología de las pruebas diagnósticas para tener validez interna depende de un diseño experimental adecuado y para extrapolar los datos y tener validez externa depende del diseño, resultados y conclusiones del estudio completo. Sin embargo es totalmente posible y adecuado evaluar el rendimiento diagnóstico del olfato canino.

Bibliografía:

 

  1. M. Pérez Fernández, J. Gervas. El efecto cascada: implicaciones clínicas, epidemiológicas y éticas Med Clin (Barc), 118 (2002), pp. 65–68.

  2. The Editors. Diagnosis, diagnosis, diagnosis. BMJ. 2002;324:0- doi:10.1136/bmj.324.7336.0/g.

  3. J. Latour, diagnóstico.F E.l.Quaderns de salut pública i administració de serveis de salut, 21 Valencia: Escola Valenciana d’Estudis per a la Salut (2003)

  4. M.C. Reid, M.S. Lachs, A.R. Feinstein. Use of methodological standards in diagnostic test research. Getting better but still not good JAMA, 274 (1995), pp. 645–651.

  5. A.W. Rutjes, J.B. Reitsma, M. Di Nisio, N. Smidt, J.C. Van Rijn, P.M. Bossuyt Evidence of bias and variation in diagnostic accuracy studies CMAJ, 174 (2006), pp. 469–476

  6. R. Jaeschke, G. Guyatt, D.L. Sackett. JAMA, 271 (1994), pp. 703–707 P.M. Bossuyt, J.B. Reitsma, D.E. Bruns, C.A. Gatsonis, P.P. Glasziou, L.M. Irwig, et al. Ann Intern Med, 138 (2003), pp. 40–44.

  7. P. Whiting, A.W. Rutjes, J.B. Reitsma, P.M. Bossuyt, J. Kleijnen. The development of QUADAS: a tool for the quality assessment of studies of diagnostic accuracy included in systematic reviews. BMC Med Res Methodol, 3 (2003), p. 25. D.L. Sackett, R.B. Haynes. Evidence base of clinical diagnosis: the archi- tecture of diagnostic research. BMJ, 324 (2002), pp. 539–541

  8. A.S. Glas, J.G. Lijmer, M.H. Prins, G.J. Bonsel, P.M. Bossuyt. The diagnostic odds ratio: a single indicator of test performance. J Clin Epidemiol, 56 (2003), pp. 1129–1135

  9. J.G. Lijmer, B.W. Mol, S. Heisterkamp, G.J. Bonsel, M.H. Prins, J.H. Van der Meulen, P.M. Bossuyt. Empirical evidence of design-related bias in studies of diagnostic tests. JAMA, 282 (1999), pp. 1061–1066

  10. J.L. Sarah, I. Les, R.J. Simes. When Is Measuring Sensitivity and Specificity Sufficient To Evaluate a Diagnostic Test, and When Do We Need Randomized Trials?. Ann Intern Med, 144 (2006), pp. 850–855

Revista Especializada en Clínica de Pequeñas Especies

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