La trombocitopenia es la disminución en el recuento plaquetario en sangre. Es el trastorno hemostático más común en perros y una potencial amenaza de vida. La trombocitopenia aparece cuando la destrucción de las plaquetas supera su producción por parte de los megacariocitos de la medula ósea. Las plaquetas senescentes son eliminadas de la circulación por el sistema fagocítico mononuclear (SFM), producida por el hígado. Induce la maduración de megacariocitos en medula ósea en plaquetas.

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Algunos pacientes con TIM son asintomáticos. La mayoría de los signos se producen por el aumento de la tendencia al sangrado. La hemorragia espontanea se produce con mayor frecuencia a <30,000/ microL, asumiendo que la función plaquetaria es normal. Aunque los grados de hemorragia varían según el paciente. Las causas más comunes de hemorragia son la trombocitopenia y la enfermedad de Von Willebrand. ⁽³⁵⁾

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La TIM es un tipo de enfermedad idiopática conocida como autoinmune, se forman anticuerpos contra un antígeno plaquetario y las plaquetas son destruidas, reduciendo su número en los vasos sanguíneos. ⁽²¹⁾ ⁽⁶³⁾

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Esta enfermedad de la sangre es una reacción de hipersensibilidad tipo II, donde el organismo reacciona con una respuesta inmune exagerada, inapropiada y dañina contra un antígeno que puede ser inocuo. En las enfermedades autoinmunes, las células del sistema inmunitario, linf T o anticuerpos autorreactivos, dañan los tejidos como resultado de reacciones de hipersensibilidad ⁽⁵⁷⁾. El conjunto de reacciones citotóxicas mediadas por anticuerpos de tipo IgM o IgG, reconocen antígenos presentes en la superficie celular por perdida de la tolerancia con células autólogas. ⁽⁴³⁾

En un estudio se determinó que perros trombocitopénicos: ⁽¹⁸⁾

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• 57% trombocitopenia inmunomediada primaria

• 28% trombocitopenia inmunomediada secundaria a neoplasias linfoide/mieloide

• 9.8% enfermedades infecciosas

• 5% enfermedad hepática

• 3% exposición a fármacos

• 15% aplasia de medula osea

 

Las petequias y equimosis son decoloraciones de color rojo a purpura de la piel o la mucosa y ocurren debido a la interrupción de los vasos sanguíneos. Las petequias tienen 3 mm diámetro y son el resultado de sangrado capilar, también llamados “cabeza de alfiler”. Las equimosis son lesiones mas grandes causadas por sangrado arteriolar y venular. Ambos tienden a ser multifactoriales con múltiples mecanismos que contribuyen a su presentación. ⁽³¹⁾ ⁽³⁸⁾ ⁽⁵³⁾

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Signos de hemorragia más comunes en TIM:⁽⁶³⁾

- Epistaxis (expulsión de sangre por la nariz por lesión de vasos de la mucosa nasal, fragilidad capilar o tendencia hemorrágica) ⁽⁵³⁾

- Hematoquecia (sangre en las heces proveniente del tracto digestivo inferior) ⁽⁵³⁾

- Melena (oscurecimiento de las heces por hemorragia en el tracto digestivo superior como estómago y duodeno ⁽⁵³⁾

- Hematemesis

- Hematuria

- Formación de hematomas

- Petequias en piel

- Hemoptisis

- Equimosis

- Palidez de membranas mucosas

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Otros signos:

- Ceguera

- Hifema (hemorragia en la cámara anterior del ojo)⁽⁵³⁾

- Hemorragia del iris

- Hemorragias retinianas

- Convulsiones

- Parálisis

- Otros signos neurológicos 

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Signos inespecíficos:

- Letargo

- Anorexia

- Debilidad

- Intolerancia al ejercicio

- Vómitos con o sin sangre

- Diarrea con o sin sangre 

- Linfadenopatía

- Esplenomegalia

- Hepatomegalia

- Fiebre

- Taquicardia

- Taquipnea

- Soplo sistólico si hay anemia ⁽²¹⁾ 

- Pulsos saltones o débiles ⁽³⁸⁾

- Tos con sangre o dificultad para respirar ⁽⁴⁸

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Etiología:

La TIM primaria no tiene una causa subyacente.

La TIM secundaria está relacionada con numerosas causas y surge como consecuencia de un proceso subyacente que provoca la unión inespecífica de IgG o IgM a las plaquetas con la consecuente destrucción extravascular y opsonización en el bazo. ⁽⁵³⁾

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- Administración de fármacos (sulfas y cefalosporinas) ⁽⁵⁴⁾

- Leptospirosis

- Ehrlichiosis (anemia, trombocitopenia marcada y leucopenia) ⁽²⁹⁾

- Neorickettsiosis

- Leishmaniosis

- Babesiosis

- Micosis sistémicas

- Bartonelosis

- Hepatozoonosis

- Virus del moquillo canino

- Hepatitis infecciosa canina

- Peritonitis infecciosa felina

- Virus de la leucemia felina (feLV)

- Virus de la inmunodeficiencia felina

- Panleucopenia felina

- Infecciones bacterianas

- Cistitis

- Pielonefritis

- Trastornos primarios de la medula ósea

- Neoplasias (linfoma)

- Lupus eritematoso sistémico

- Micoplasmas hemotrópicos

- Anaplasmosis (anemia, trombocitopenia marcada y leucopenia) ⁽²⁹⁾

- Dirofilariasis

- Envenenamiento por picadura de abejas

- Reacciones transfusionales por reacción de hipersensibilidad tipo II ⁽⁵⁵⁾ ⁽⁵³⁾

- Factores genéticos

- Toxinas 

- Otras enfermedades inmunomediadas (anemia hemolítica autoinmune IMHA)

- Vacunación reciente (aunque no se ha establecido una relación plena) ⁽¹⁰⁾ ⁽²¹⁾ ⁽⁴⁴⁾ ⁽⁶³⁾ 

 

Hemograma: 

- Recuento bajo de plaquetas

- Anemia secundaria a pérdida de sangre

- IMHA

- Leucopenia

- Leucocitosis

- Existe una respuesta inflamatoria con leucocitosis, aumento del número de neutrófilos en banda y cambio toxico. ⁽⁴³⁾

Con la citología de frotis de sangre periférica se puede confirmar la trombocitopenia. Los recuentos de plaquetas con TIM suelen ser significativamente mas bajos que la trombocitopenia por otras causas. ⁽⁶³⁾ 

- 10-15 plaquetas por campo de alta potencia indican número normal

- Cada plaqueta representa 15,000 plaquetas circulantes

- < 3-4 indican mayor riesgo de hemorragia ⁽¹³⁾ 

- 100,000 plaquetas por microlitro no suelen asociarse a problemas clínicos

- 50,000 a partir de este valor se observan alteraciones de hemostasia

- < 20,000 aparecen petequias y sangrado ⁽¹⁹⁾ 

Los mecanismos principales de la trombocitopenia son: ⁽⁴⁾ ⁽⁵³⁾⁽⁶³⁾

- Producción reducida de plaquetas 

- Aceleración de destrucción 

- Incremento en el consumo 

- Aumento del secuestro plaquetario 

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Existen diferentes causas de trombocitopenia: ⁽³²⁾ ⁽³⁸⁾

 

• Trombocitopenia gestacional

Ocurre en humanos, vacas y ratones, pero puede ocurrir en perros y gatos ⁽⁴⁷⁾

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• Trombocitopenia por consumo de plaquetas

Coagulación intravascular diseminada por estimulación constante en el sistema de coagulación, genera trombosis orgánica múltiple en circulación sistémica y fibrinolisis secundaria ⁽⁵³⁾ ⁽⁵⁸⁾

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Vasculitis

Falla hepática

Pancreatitis

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Microangiopatía trombótica (purpura trombótica trombocitopénica, síndrome urémico hemolítico) ⁽⁴⁷⁾ ⁽⁵³⁾

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• Trombocitopenia por infección sistémica

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• Trombocitopenia inmunomediada (destrucción de plaquetas) 

Primaria o idiopática

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Secundaria

> Infecciosa (Angiostrongylus vasorum, Leichmania infantum, Anaplasma phagocytophilum )

> Inflamatoria (meningoencefalitis de origen desconocido en gatos, envenenamiento por abeja africana)

> Neoplasia (mastocitoma, carcinomadiseminado, linfoma, osteosarcoma)

> Inducida por fármacos (auranofina, carprofeno, cefalosporinas, clorambucilo, trimetoprima/sulfadiazina en perro)

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• Mielosupresión 

Mielodisplasia (síndrome mielodisplásico con exceso de blastos, mielofibrosis, mieloptisis en perro) ⁽⁵⁶⁾

Mielotoxicidad ( melfaban, lomustina y carboplatino) ⁽⁵¹⁾

Inducida por fármacos (carbimazol, linezolid, azatioprina, vincristina, cloranfenicol, estrógenos ⁽⁵²⁾

Infección (FeLV/FIV gato, Ehrlichiosis, parvovirus

Asociado a neoplasias (linfoma, leucemia linfoide, sarcoma histiocítico)

Hematopoyesis cíclica en Collie gris ⁽⁵⁰⁾

Anemia aplásica/panhipoplasia de medula ósea ⁽⁴⁷⁾

 

• Trastornos misceláneos

Presudotrombocitopenia debida a EDTA, superposición de tamaño entre glob rojos y plaquetas y aglomeración de plaquetas (gatos) ⁽⁴⁷⁾

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• Secuestro (poco probable que cause petequias o equimosis)

Hepatomegalia

Esplenomegalia ⁽⁵⁹⁾

Hipotensión

Endotoxemia

Hipotermia

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• Trombocitopenia por causas inflamatorias ⁽³⁰⁾

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• Trombopatías

Heredado (raro en gatos)

> Trombastenia de Glanzmann (Pirineos, lebreles, mestizos)

> Trombopatía canina (Basset Hound, Spitz, Landseer Newfoundland)

> Trastorno del receptor plaquetario P2Y12 (perro de montaña suizo)

> Deficiencia de adhesión de leucocitos LAD-III (pastor alemán)

> Deficiencia de reserva de almacenamiento delta (cocker spaniel americano)

> Macrotrombocitopenia hereditaria en Cavalier King charles Spaniel y terrier Norfolk y mojón, Bichón Frise, Bóxer, Chihuahueño, Bichón Habanero, Jack Russell terrier, Labradoodles, Maltés, Shih Tzu.

> Trombocitopenia asociada a la raza Akita, galgo, sabuesos (lebreles) ⁽⁴⁷⁾

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Adquirido

> Infecciosa (Ehrlichia canis, E. platys)

> Envenenamiento por serpientes

> Enfermedad hepática

> Rodenticidas anticoagulantes ⁽⁵²⁾

> Uremia

> Neoplasia (trombocitemia esencial, leucemia megacariocitica aguda, leucemia mieloide crónica)

> Gammapatía monoclonales (mieloma múltiple)

> Medicamentos inhibidores de plaquetas (aspirina, clopidogrel, heparina, dextrano)

> Reacción idiosincrática a fármacos (carprofen, hidroxietalmidon, ácidos grasos omega) 

- Enfermedad de Von Willebrand (rara vez causa petequias)

- Trastornos vasculares

> Vasculitis

- Hiperadrenocorticismo 

 

Historia clínica y exámenes: ⁽³⁸⁾ ⁽³⁹⁾

- Historia clínica completa es esencial

- Examen clínico completo

- Raza, sexo, edad 

- Enfermedades previas o en curso

- Duración y progresión de los signos

- Trauma o cirugía reciente

- Eventos de sangrado (dentición, vacunación, cirugía)

- Presencia de sangrado en múltiples sitios, tiempo de aparición y extensión

- Transfusiones recientes

- Historial de medicamentos

- Exposición a toxinas

- Historial de viajes

- Presencia de ectoparásitos/endoparásitos ⁽⁶³⁾

 

Signos clínicos

- Signos clínicos relacionados con sitios de sangrado 

- Signos sistémicos de pérdida de sangre

- Petequias o equimosis

- Hemorragias de la mucosa (epistaxis, hematuria, sangrado gingival, hematemesis, melena y hemoptisis)

- Disnea

- Sonidos pulmonares o cardiacos sordos

- Distensión abdominal

- Cojera

- Letargo

- Inapetencia

- Colapso

- Membranas mucosas pálidas

- Taquicardia

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Diagnóstico

El diagnóstico es típicamente presuntivo basado en la presencia de trombocitopenia grave sin otra explicación ⁽⁴³⁾ y se deben realizar diferentes pruebas de laboratorio y pruebas complementaria para descartar otras enfermedades o causas adyacentes. ⁽⁴⁸⁾

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• En busca de recuento plaquetario bajo, función plaquetaria y exclusión de otras causas identificables de trombocitopenia. ⁽⁴¹⁾

• Frotis sanguíneo, presencia de anemia/leucopenia, organismos intracelulares y morfología de glóbulos rojos y blancos

• Pruebas de coagulación para clasificar la enfermedad, tiempos de protombina

• Causas subyacentes como enfermedades transmitidas por ectoparásitos

• Panel de química sanguínea

• Evaluación de la concentración de proteína total y estudios de función hepática

• Tiempos de sangrado de mucosa bucal, evaluar vías extrínsecas e intrínsecas

• Exposición a sustancias toxicas/ rodenticidas/mediaciones previas

• Detección de enfermedades causadas por ectoparásitos/endoparásitos

• Radiografías para detectar hemorragias pulmonar, pleural o abdominal

• Para detectar masas en cavidad torácica y abdominal (hemangiosarcoma, linfoma, etc.) ⁽⁴³⁾

• Imágenes avanzadas como ultrasonografía ⁽⁶³⁾

• Tomografía computarizada o resonancia magnética en casos de hemorragia del SNC ⁽³⁸⁾ ⁽³⁹⁾

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Tratamiento:

Una vez realizadas las pruebas y llegar al posible diagnóstico definitivo o presuntivo y descartar enfermedades subyacentes, lo primordial es la estabilización del paciente con hemorragias, tratamiento inmunosupresor (corticosteroides) ⁽⁴¹⁾ terapia de líquidos en pacientes comprometidos por hemorragias graves, transfusiones sanguíneas, controlar hemorragias gastrointestinales con antiulcerosos, protectores gástricos, administrar antibióticos para controlar enfermedades concomitantes o causas subyacentes ⁽⁴⁰⁾ 

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Educación al cliente: ⁽³⁸⁾ ⁽³⁹⁾ ⁽⁴⁰⁾ 

Es importante informar al cliente de la enfermedad en curso, complicaciones, recaídas y pronostico en base a resultados de lab. y evolución al tratamiento. Además del monitoreo rutinario y pruebas continuas a largo plazo.

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Pronóstico: Varía dependiendo el tipo de enfermedad (primaria o secundaria) y causa subyacente

• Trombocitopenia

• Infeccioso: bueno

• Inmunomediada: regular

• Coagulopatía heredada: reservado

• Defectos hemostáticos primario: calidad de vida normal, pero puede requerir transfusiones y tratamiento de por vida

• Algunos viven vidas normales y otros presentan múltiples eventos de sangrado y recaídas

• Rodenticidas: reservado

 

Con el uso de analizadores automatizados, los índices plaquetarios como Volumen Plaquetario Medio (MPV), el ancho de distribución de plaquetas (PDW) y proporción de células grandes de plaquetas (P-LCR), permite la comparación entre perros sanos y perros con trombocitopenia, pero los índices plaquetarios aún no se usan en la práctica clínica diaria. ⁽²⁾ pero en un estudio se concluye que perros con trombocitopenia existe un aumento en PDW y P-LCR. ⁽³⁾

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PDW o Índice de distribución plaquetaria mide la variación del tamaño de las plaquetas y es indicativo de anisocitosis plaquetaria. Esto se da en trombocitopenia inmunomediada cuando hay respuesta medular. Esta heterogenicidad se traduce en un aumento de PDW. Y este índice junto con el VPM si están presentes en forma rutinaria.

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VPM o volumen plaquetario medio es el promedio del volumen de plaquetas expresado en fentolitros. Se puede utilizar para evaluar la respuesta de perros trombocitopénicos, a mayor tamaño de liberación temprana, MPV aumentado podrá indicar una trombopoyesis activa.  ⁽⁵⁾ Este puede disminuir en fases iniciales de trombocitopenia inmunomediada, y se cree que puede estar causado por la presencia de plaquetas pequeñas. ⁽¹⁾ ⁽⁵⁾ ⁽⁷⁾ VPM suele estar aumentado en perros con TIM. ⁽¹³⁾

P-LCR es la proporción de células grandes de plaquetas y también aumentan en perros con trombocitopenia. El aumento de niveles de PDW y P-LCR sugieren un aumento de la trombopoyesis y liberación de plaquetas de diferentes tamaños, lo que se evidencio microscópicamente por la presencia de macroplaquetas y anisocitosis en frotis sanguíneo de perros con trombocitopenia. ⁽⁶⁾

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Los anticuerpos antiplaquetarios se detectan por citometría de flujo, pero no puede diferenciar entre primaria y secundaria. ⁽¹³⁾

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Las pruebas de coagulación detectan alteraciones en la función plaquetaria, coagulación y para descartar causas de trombocitopenia por consumo excesivo. ⁽¹³⁾

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Los recuentos plaquetarios, resultados de análisis de medula ósea y VPM pueden ser útiles para diferenciar una TIM primaria y secundaria a otras enfermedades. Un VPM dentro o menor que el rango de referencia no descarta un aumento en la actividad megakariopolética. ⁽³⁴⁾

 

Reseña del paciente

Nombre Rocky

Raza mestiza

Color café entrepelado

Peso 27.450 kg

Especie canino

Sexo macho 

Edad 8 años aproximadamente

Rescatado de la calle/castrado

 

Motivo de consulta: 13 mayo 2023

Derivado a la Clínica Veterinaria Shambala por presentar evacuaciones negras, lamido excesivo en MTD, sin ningún otro signo evidente.

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Anamnesis:

El paciente se presenta a consultas por presentar evacuaciones sanguinolentas y negras, sin vomito.

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El paciente se presenta en buen estado de salud, alerta, muy buena actitud y con mucha vitalidad. A la auscultación presenta melena, temp. Corporal 38.9 C. dolor en la zona abdomen craneal medial en la zona del colon ascendente y transverso.

 

Presenta lesiones erosivas en lengua y mucosas orales normales rosa pálido. TLLC 2 segundos. El dueño refiere que hace un mes aproximadamente estuvieron fumigando la casa con DDVP 500 U semanalmente y fueron 4 aplicaciones y que pudo haber lamido las paredes además que pasea todos los días y siempre anda buscando comida tirada. El cuadro de vacunación se vencía en abril del 2023 pero anteriormente había presentado ruptura de ligamento craneal cruzado y fue sometido a cirugía 2 veces en nov 2022, por lo que al no haber evolucionado satisfactoriamente presentaba cojera MPD y estaba bajo tratamiento con desinflamatorios en otra Vet. y por eso  el retraso en vacunación. Se manda a casa con medicamentos antiulcerosos, antibiótico y protectores gástricos ya que el paciente no presenta vómitos y su estado de animo esta muy bien. Se recetan lactobacilos Pre & Pro Bios 1 sobre SID, Enzimax tabletas 2 BID, Bismuxil polvo 7 ml BID y Tilosinn tabletas 1 tableta BID como protocolo gastrointestinal y se sugiere perfil de laboratorio para descartar patologías digestivas.

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Al día siguiente se presenta a revisión y los dueños comentan que cesaron las evacuaciones negras y no hay vomito pero se evidencian petequias y equimosis en todo el cuerpo principalmente en abdomen y pecho, equimosis en mucosa de la encía y hematuria ligera por lo que  se sugiere la prontitud en las muestras de sangre y se sugieren DX 4 para descartar enfermedades por vectores aunque el paciente nunca ha presentado ectoparásitos.