M.V. Ms C. Fred Pineda Bolìvar
M.V.Z Norma Itzel Villalpando Díaz.
Servicio de Oftalmología Veterinario (SEROFVET).
México. arpineon@hotmail.com
Uso de implantes
y prótesis oculares
en medicina veterinaria
PALABRAS CLAVE > Implantes > prótesis > enucleación > Extraescleral > Intraescleral
Resumen
Este artículo pretende otorgar al médico veterinario alternativas a la enucleación, como son las prótesis o implantes oculares, cuando la funcionalidad del ojo y la visión están comprometidos, ya sea por eventos traumáticos o enfermedades, respetando el aspecto cosmético. Los implantes se pueden clasificar como: orbital de volumen, intraescleral y extraescleral, su elección va en relación con cada indi-viduo o tipo de patologìa. En términos generales con el implante de volumen evita el hundimiento de la piel dentro de la orbita después de una enucleación y reduce riesgos posoperatorios. El implante intraescleral mantiene el volumen y la forma del globo ocular cuando este es sometido a una evisceración. La prótesis extraes-cleral imita el aspecto natural del ojo dentro de la órbita, aunque su elaboración es màs de tipo artesanal y es necesario la ayuda de un ocularista profesional.
Introducción
La profesión de ocularista empezó en los países Europeos de Francia y Alemania en el siglo XVIII, estos países fueron los pioneros en la creación de implantes oculares, donde el material más aceptado por los pacientes era el cristal. En el siglo XIX los oftalmólogos franceses buscaron alternativas más económicas, copiando antiguas técnicas desarrollaron su propio método de pintar el iris en esferas de vidrio soplado. En el siglo XX se empezó a desplazar los implantes de cristal y vidrio por los de acrílico y silicón; en esta época la aplicación de implantes en perros era de tipo experimental con el fin de ver la tolerancia de los tejidos a los materiales nuevos Brightman et al. (1977). Actualmente se ha visto un incremento en la utilización de implantes en pequeñas especies, ya que, el propietario y el medico buscan corregir el problema y al mismo tiempo conservar la estética de su mascota.
El uso del implante es el último recurso quirúrgico a utilizar cuando no se obtiene un progreso médico favorable siempre y cuando el paciente siga cursando con episodios de dolor severo y que se haya comprometido la funcionalidad total del órgano (perdida de la visión). El glaucoma terminal de tipo primario o secundario incontrolable, la uveítis, los traumas hemorrágicos y las neoplasias intraoculares, entre otras, son las afecciones más comunes en donde la utilización de los implantes está indicada. (Gelatt, Gilger y Kern, 2013; Giuliano, 2015; Silveira, Galí, Fernández, García y Ortiz, 2009; Ramsey y Fox, 1997; McLaughlin, Gilger y Gerding, 1995; Brightman, Magrane, Huff y Helper, 1977). Existen tres tipos de implantes o prótesis utilizadas en animales de compañía: orbitales de volumen, intraesclerales y extraesclerales.
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Figura 1. Enucleación. “Perro doméstico con enucleación de ojo derecho (OD) sin implante orbital de volumen, nótese la invaginación o hundimiento del tejido una vez atrofiado.”
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Figura 2. Implante de volumen. “Colocación de implante orbital de volumen posterior a enucleación en ojo izquierdo (OI) de perro.”
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Figura 3. Implantes orbitales de silicona. “variedad de tamaños para gato y perro.”
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Figura 4. Implante de volumen. “Implante orbital de volumen color verde de silicona para caballo.”
Los implantes orbitales/volumen
Este tipo de implante es utilizado cuando la integridad del globo ocular no se pueda preservar, esto quiere decir que la túnica fibrosa, la córnea, los músculos, entre otros estén afectados. El propósito de utilizar un implante de volumen es evitar el espacio muerto y el hundimiento de la órbita que se deja al retirar el globo ocular impidiendo complicaciones postoperatorias como enfisema o ceroma (ver figura 1); lo que resulta en una apariencia más estética. Para la elección de la prótesis se tiene que tomar en cuenta el tamaño del ojo retirado, para dar la ilusión de que este aún permanece dentro de la órbita.
El procedimiento es igual que los indicados en una enucleación, con la pequeña variante de dejar las estructuras de la órbita conocidas como estructuras extraoculares que servirán de albergue y soporte para el implante (ver figura 2). (Ramsey et al., 1997; Ovidio y Perez, s.f.). Como todo procedimiento quirúrgico, la enucleación se debe practicar con todas las medidas de asepsia, ya que existe contacto con el nervio óptico y estructuras cercanas al cerebro. Existen distintos tipos de materiales para los implantes orbitarios como polietileno poroso, silicón, polimetilmetacrilato y alúmina entre otros.
(Ovidio et al., s.f.; Rahal, Bergamo, y Ishiy, 1999). En medicina veterinaria el más utilizado es el de silicona en forma esférica para perros y gatos (ver figura 3) y ovalada para caballos (ver figura 4). El color no influye mucho en esta técnica, ya que el implante no será visible.
Implantes Intraesclerales
Este tipo de implante es muy buena opción para aquellos pacientes que cursen con un deterioro intraocular doloroso, crónico, terminal y bajo pronóstico de recuperación visual, como el glaucoma o ptisis bulbi (ver figura 5,6). Por otro lado, las neoplasias intraoculares están contraindicadas en este procedimiento por el riesgo metastásico que implica a la hora de manipular el globo, especialmente en gatos. El propósito de este implante es eliminar el dolor y la enfermedad sin comprometer la imagen cosmètica del paciente u optar por enuclearlo. Silveira et al. (2009). Es esencial que las estructuras externas como la capa fibrosa, cornea, músculos, glándulas y parpados mantengan su funcionalidad normal.
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Figura 5. Glaucoma. “Medición de presión intraocular con Tonopen a pacientes con glaucoma terminal.”
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Figura 6. Ptisis bulbi. “Paciente con perdida de la vision y en proceso de ptisis bulbi OD, nótese la diferencia de volumen del ojo afectado en comparacion del sano OI.
Los implantes intraesclerales se colocan tomando en cuenta el diámetro de la esfera de silicona, el cual debe ser igual al diámetro horizontal de la córnea sana opuesta, o ser 1-2 mm más grande (Ramsey et al., 1997; McLaughlin et al., 1995). Esta técnica involucra la evisceración del globo ocular, que refiere a retirar las estructuras intraoculares (cristalino, túnica vascular, retina, etc.) y reemplazar el contenido con una esfera de silicona apropiada dentro de la túnica fibrosa (ver figura 7). Ramsey et al. (1997). Se pretende usar un implante intraescleral que imite el color del iris original, este brinda una gran satisfacción emocional al propietario al no modificar la imagen de su mascota. Los colores más empleados son el negro, blanco, café y transparente (ver figura 8). El resultado final de esta técnica es un ojo agradable y estético que imita al original, tanto en tamaño, color, lubricación y movimiento.
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Figura 7. Procedimiento quirúrgico de implante intraescleral. “Colocación de implante intraescleral color café en paciente con glaucoma terminal. (A) retiro de estructuras oculares. (B) introducción de implante intraescleral con inyector de prótesis. (C) cierre de la zona de incisión.”
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Figura 8. Implantes esféricos de silicona. “Variedad de colores en implantes intraesclerales generalmente usados en medicina veterinaria.”
Implantes Extraesclerales
El fin de la colocación de un implante extraescleral es el reemplazo estético del ojo por falta total o parcial del mismo (Gelatt et al., 2013; Ramsey et al., 1997). Los implantes de este tipo se emplean mayormente en caballos (ver figura 9) y no tan frecuentemente en perros y gatos; el procedimiento es similar a la práctica que se realiza en humanos. Este tipo de dispositivos están diseñados para encajar en el saco conjuntival y cubrir el ojo con una persiana que simule a la órbita. Jordan y Mawn (2009). En la mayoría de los países los implantes son elaborados de forma artesanal utilizando materiales como polimetilmetacrilato, resina fotocurada, acrílico, porcelana o vidrio, con el fin de simular el color, brillo y tamaño del ojo original. Ovidio y Perez (s.f.).
Discusión
En la medicina veterinaria, la principal ventaja de la evisceración sobre la enucleación es que es un procedimiento fácil y con menores riesgos de hemorragia, dolor, trauma y manipulación orbitaria (daño ocular externo). (Chen, 2001; Nakra, Simon y Douglas, 2006; Dortzbach y Woog, 1985). Diferentes estudios en perros han demostrado que la evisceración y la implantación de una prótesis de silicona es fácil de aprender, fácil de practicar y muestra una tasa de complicaciones muy baja (Whitley y Gilger, 1994; Ruoss, Spiess y Rühli, 1997). Los ojos son órganos importantes en el desarrollo del individuo, optar por una enucleación es una decisión difícil para el médico veterinario y para el propietario. Lo indicado es intentar todo lo posible por recuperar el órgano afectado; ya agotadas todas las posibilidades de recuperación se aborda a considerar el uso de prótesis.
Resultados
En los perros, la implantación de prótesis de silicona ya se ha utilizado durante muchos años (Rahal et al., 1999; McLaughlin et al., 1995; Whitley et al., 1994; Brightman et al., 1977; Hamor, Whitley y McLaughlin, 1994; Ruoss et al., 1997). El fin de colocar los implantes de volumen es el evitar la apariencia de vacío dentro de la órbita (ver figura 10), por lo que se considera un procedimiento quirúrgico de tipo estético; en caballos el resultado es igual de favorable (ver figura 11). Para los implantes intraesclerales el globo sigue moviéndose naturalmente después de la operación, durante la evisceración, los músculos extraoculares y sus apegos no se alteran a pesar de ser un ojo no funcional (ver figura 12) (Dortzbach et al., 1985; Nakra et al., 2006; Park y Jeong, 2009). Solo el 10% de los casos cursan con complicaciones posquirúrgicas como lo son la dehiscencia de la sutura, el desarrollo de queratoconjuntivitis seca, la aparición de ulceras corneales y la ruptura corneal o aspecto estético insatisfactorio (Jordan, Chan y Mawn, 1999; Rasmussen, 2010).
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Figura 9. Implante extraescleral. “Caballo con prótesis extraescleral en OI de polimetilmetacrilato. Ovidio y Perez, (s.f.)”
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Figura 10. Implante de volumen. “Felino y perro domésticos ambos con enucleación de OI con implante orbital de volumen. Gelatt, Gilger y Kern, (2013).”
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Figura 11. Implante de volumen. “Paciente equino con implante orbital de volumen color azul en OI.”
A
B
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Figura 12. Implante Intraescleral. “Dachshund de 12 años de edad que cursaba con glaucoma terminal bilateral, actualmente con implantes intraesclerales en ambos ojos de color negro. (A) aspecto posquirúrgico inmediato. (B) aspecto a los dos meses posquirúrgicos.”
Conclusión
Los implantes, son una buena alternativa para los pacientes y especialmente para los propietarios de los mismos, quienes tienen como objetivo aliviar los problemas de sus mascotas y al mismo tiempo respetar el aspecto cosmético de estos. Se intenta tomar alternativas radicales para terminar con los padecimientos oculares que han sido afectados por enfermedades crónicas, deformantes o que cursan por etapas dolorosas (Gelatt et al., 2013; Ovidio et al., s.f.). La elección del tipo de prótesis va a estar aunado al tipo de paciente y la enfermedad por la que este cursando. El autor de este documento brinda asesoría a los médicos veterinarios interesados en poner en práctica la aplicación de los implantes orbitales en sus diferentes modalidades antes de optar por una enucleación. Pineda (2008).
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