Acromegalia en un gato común europeo de pelo corto de 13 años: Reporte de caso clínico.
PALABRAS CLAVE > AMMeGa > Hipersomatotropismo felino > acromegalia
> hipófisis > diabetes mellitus somatomedina > hormona del crecimiento > cabergolina
MVZ Dipl. Verónica Estrada Gil1 , MVZ Grecia Maldonado Rodriguez2
1 Postgrado de Medicina Felina por la Universidad Católica de Salta, Argentina. Directora General de la clínica Doctora Cats, Naucalpan, Estado de México.
2 Práctica privada Clínica Doctora Cats, Naucalpan, Estado de México.
Resumen
La acromegalia en gatos es una condición que genera una diabetes mellitus con niveles de glucemia difíciles de controlar, la cual se puede llegar a asociar hasta con un 32 % de pacientes diabéticos.¹ El tratamiento de elección es el quirúrgico mediante la hipofisectomía, sin embargo resulta complicado debido a que se considera una cirugía de alta especialidad, siendo a la vez de costos elevados,² por lo cual en la actualidad se han realizado estudios implementando el tratamiento farmacológico con el uso de cabergolina,²,³ evaluando su eficacia y efectos adversos para considerarlo como una alternativa para mejorar el control de la diabetes y de la calidad de vida.
Introducción
La acromegalia es una condición resultante de la secreción excesiva y crónica de la hormona del crecimiento (GH) o somatotropina en un animal adulto. Dado que un individuo con “acromegalia” manifiesta los signos clínicos, en la actualidad se prefiere el término de hipersomatotropismo (HST), ya que engloba a aquellos con signos clínicos y a los que tienen un exceso de GH pero no manifiestan signos.4,5
La causa predominante es el adenoma funcional somatotrópico en el pars distalis de la glándula pituitaria anterior. Sin embargo, recientemente se ha sugerido la posibilidad de gatos acromegálicos con hiperplasia somatotrópica de la adenohipófisis.6 Los más afectados son gatos de mediana a avanzada edad, machos esterilizados y de raza domésticos de pelo corto.7
Patofisiología
Normalmente, la hormona del crecimiento es secretada de manera pulsátil por la pars distalis de la glándula pituitaria anterior y esto es regulado mediante retroalimentación negativa de los mecanismos de control. En el caso del hipersomatotropismo debido a un adenoma pituitario, los mecanismos normales de retroalimentación se encuentran alterados, y esta liberación pulsátil libera la hormona de crecimiento en una frecuencia y duración mayor.6
El síndrome de acromegalia resulta de una sobre exposición generalizada de los tejidos no solo a la hormona del crecimiento, sino al factor de crecimiento insulínico tipo 1 (IGF-1) o somatomedina, debido a una elevación significativa de su producción, predominantemente en el hígado.6
El IGF-1 tiene un alto potencial anabólico, por lo cual cuando se encuentra anormalmente elevado por periodos de tiempo prolongados, puede llevar a un crecimiento excesivo de tejidos y deformaciones, observando nefropatías, cardiopatías, hepatomegalia, engrosamiento de los tejidos orofaríngeos y remodelación del hueso y cartílago resultando en artropatías y rasgos faciales amplios.6
El metabolismo de la glucosa es afectado por la hormona del crecimiento de manera directa y a través de la somatomedina o IGF. La resistencia a la insulina es el resultado de una disminución en los receptores para la insulina, aumento de las uniones en los receptores de la insulina disponibles y antagonismo post-receptor. A pesar de que la hormona del crecimiento antagoniza la acción periférica de la insulina, también tienen una acción directa en los islotes pancreáticos para incrementar la capacidad secretora de las células beta y puede causar una hiperplasia de las mismas. Por lo anterior, un hipersomatotropismo prolongado lleva a una diabetes mellitus debido a que la capacidad secretora de insulina se encuentra excedida.4
Signos clínicos
Los primeros signos clínicos en aparecer son los de una diabetes mellitus no controlada, tales como: polidipsia, poliuria y polifagia.4 Además, y a diferencia de los gatos con diabetes sin HST, estos pacientes tienen un peso corporal cada vez mayor, a pesar del control deficiente de la glucemia.5
Algunas de las manifestaciones más notables de acromegalia ocurren en el sistema músculo esquelético, dentro de las cuales se encuentra un incremento en la masa muscular y crecimiento de los segmentos acrales del cuerpo, incluyendo las extremidades, además de la mandíbula y cráneo, lo cual se manifiesta con un aumento de los espacios interdentales.4 (Figura 2)
En aproximadamente el 50% de los gatos , se observó monoartritis o poliartritis. Además, también se observó evidencia radiográfica de enfermedad degenerativa de las articulaciones en un número significativo de gatos, incluso si la claudicación no era un síntoma. Las articulaciones afectadas incluían el hombro, carpo, codo, dedos, rodilla y columna. (Figuras 3,4).
Figura 1. Paciente antes de iniciar con la signología de acromegalia (Estrada,).
Figura 2. Apariencia fenotípica de un gato acromegálico típico con diabetes mellitus manifiesta y agrandamiento de los segmentos acrales del cuerpo.
En aproximadamente el 50% de los gatos , se observó monoartritis o poliartritis. Además, también se observó evidencia radiográfica de enfermedad degenerativa de las articulaciones en un número significativo de gatos, incluso si la claudicación no era un síntoma. Las articulaciones afectadas incluían el hombro, carpo, codo, dedos, rodilla y columna. (Figuras 3,4).
Las anomalías cardiovasculares, como la cardiomegalia (radiográfica y ecocardiográfica), los soplos sistólicos y la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), se producen tarde en el curso de la enfermedad. Se observó evidencia clínica de ICC (es decir, edema pulmonar, derrame pleural) en aproximadamente el 40% de los casos de acromegalia felina en un estudio. En los gatos con acromegalia, la hipertensión también se observa comúnmente.4
No se han descrito polineuropatías en gatos acromegálicos; sin embargo, se puede observar neuropatía diabética debido a una mala regulación diabética. En los gatos acromegálicos, hay un aumento del grosor de la epidermis con un aumento de la masa dérmica que da como resultado la formación de pliegues masivos, particularmente en la región de la cabeza y el cuello. Esta hiperplasia de la epidermis puede extenderse a la boca y regiones faríngeas donde puede ocurrir obstrucción respiratoria. El estridor es un signo clínico común de acromegalia, así como los ronquidos.
Se debe sospechar acromegalia felina en cualquier gato diabético que presente resistencia a la insulina (2 U / kg / d). El aumento de fructosamina sérica frente a una terapia de insulina adecuada o excesiva (1 U / kg) es un signo de acromegalia. La hipercolesterolemia y los aumentos leves de las enzimas hepáticas se atribuyen al estado diabético. La hiperfosfatemia sin azoemia también es un hallazgo clínico-patológico frecuente. La azoemia y la insuficiencia renal crónica se desarrollan tardíamente en el curso de la enfermedad en aproximadamente el 50% de los gatos acromegálicos. Se observa renomegalia en gatos con exceso de GH.
Figura 3. Discoespondilitis anquilosante en articulación lumbosacra.
Figura 4. Presencia de osteofitos en articulación femorotibiorotuliana
Se desconoce la causa de la glomerulopatía acromegálica en gatos; sin embargo, las lesiones se asemejan a las de una lesión por hiperfiltración causada por diabetes mellitus mal controlada o nefropatía diabética. Un estudio reciente documentó proteinuria en el 70% de los diabéticos.
En los gatos con HST también se describen estridores inspiratorios y ronquidos con frecuencia.5
Diagnóstico
Debido a la falta de potencial diagnóstico de las pruebas de rutina (hemograma, química sanguínea y urianálisis), se requieren pruebas de laboratorio más específicas tales como: medición de IGF-1, tomografía computarizada, resonancia magnética y necropsia para el diagnóstico definitivo.6
La evaluación de la concentración sérica del factor de crecimiento insulínico tipo 1 (IGF-1) representa en la actualidad, el modo más viable y accesible para confirmar el diagnóstico de acromegalia. Un valor predictivo positivo es una concentración mayor a 1000 ng/ml de IGF-1.5
Sin embargo, los gatos diabéticos recién diagnosticados suelen tener deficiencia de insulina, lo cual también disminuye la concentración de la IGF-1, debido a que el hígado utiliza un porcentaje importante de la insulina pancreática para la síntesis y secreción de la IGF-1, dando así, resultados falsos negativos.5
Una vez confirmado que un gato con sospecha de HST tiene una concentración elevada de IGF-1, los estudios de imagen son el siguiente paso en la evaluación. La resonancia magnética (RM) ha resultado ser más sensible que la tomografía computarizada (TC) para identificar crecimientos o irregularidades de la hipófisis, sin embargo, dada la facilidad y el menor costo de la TC, a menudo se opta por realizar la TC con medio de contraste.5
La mayoría de los gatos con niveles de IGF-1 mayores a 1000 ng/ml, tienen una hipófisis que sobresale más allá del reborde dorsal de la silla turca, lo que indica un aumento de tamaño. Se considera que una altura de la hipófisis superior a 4 mm indica un aumento del tamaño hipofisario en los gatos.5 Además, los gatos con HST tienen signos en la TC compatibles con macroadenoma pituitario, sin embargo, la ausencia de masas pituitarias no descarta la presencia del HST, ya que una pequeña porción de los gatos afectados pueden presentar tumores pituitarios que son demasiados pequeños para que la TC los detecte.8
Otros hallazgos en la TC además de la morfología pituitaria, hay otros signos que indican la presencia de HST, tales como el engrosamiento de los huesos frontal y parietal, engrosamiento del recubrimiento de la cavidad nasal, senos paranasales y del tejido blando alrededor de la faringe8 (Figura 5).
Figura 5. A) Corte transverso en TC de un gato control mostrando el hueso parietal normal y la nasofaringe. B) Corte transverso en TC de un gato con HST mostrando un engrosamiento del hueso parietal (flechas), además de una reducción del área transversal de la nasofaringe. C) Corte transverso en TC de otro gato con HST mostrando un engrosamiento ligero de los tejidos blandos sobre el hueso frontal. Tomada y modificada de Lamb, 2014.
Tratamiento
Existen diversas opciones terapéuticas, por un lado se encuentran las que reducen o eliminan la causa del exceso de GH, donde la posibilidad de curación es permanente, y por otro lado están aquellos tratamientos de las consecuencias (control médico) del HST.5
La hipofisectomía es el “gold standard”, sin embargo, es un procedimiento altamente especializado, lo cual hace difícil encontrar médicos que lo realicen, por lo cual resulta más accesible optar por el tratamiento farmacológico.6
El tratamiento farmacológico incluye el uso de agonistas de los receptores de la dopamina como la cabergolina, la cual demostró mejorar el control de la diabetes en gatos acromegálicos.²
Pronóstico
El pronóstico a corto plazo es relativamente bueno, ya que la insulino resistencia se puede controlar de manera satisfactoria, sin embargo, el pronóstico a largo plazo es pobre, ya que los gatos con acromegalia suelen morir por falla renal crónica, falla cardiaca congestiva o signos de un tumor pituitario.4
OBJETIVO: Establecer y brindar información acerca de la acromegalia felina, para que esta sea reconocida como una enfermedad que se puede asociar a la diabetes mellitus no controlada.
Expediente clínico orientado a problemas
Historia clínica: Paciente (Imagen 1) con historia de hiporexia y pérdida de peso que inició en marzo de 2020 debido a enfermedad periodontal y resorción odontoclástica. Se realizaron extracciones de caninos y se observaron lesiones de osteomielitis en maxilar inferior, la cual fue controlada con antibióticos, analgésicos, anti inflamatorios y alimentación mediante sonda esofágica. Además presentaba soplo 4/6 PMI mitral y enfermedad renal crónica agudizada, que logró controlarse con terapia de fluidos, suplementos y medicación. Después de la estabilización se clasificó en una enfermedad renal IRIS fase 2.
En septiembre de 2020 comenzó con poliuria/polidipsia marcada, por lo cual se realizaron estudios de sangre y orina presentando hiperglucemia y glucosuria, por lo que se inició tratamiento con insulina glargina 3 UI totales cada 12 horas, CBD 1 mg/kg cada 12 horas, meloxicam 0.05 mg/kg cada 24 horas e ipakitine.
El paciente acude a consulta 2 meses después debido a que se tuvo que aumentar la dosis de insulina glargina, para poder controlar de manera adecuada la glucemia, caminaba muy lento, no podía saltar, seguía subiendo de peso, persistía la poliuria, polidipsia y polifagia, y presentaba rasgos faciales amplios (Imagen 2).
Diagnóstico presuntivo: Acromegalia, diabetes mellitus.
Plan diagnóstico y terapeútico: Se inició el tratamiento con 20 UI de insulina glargina BID, atenolol 3.25 mg totales SID, diltiazem 3.25 mg totales SID, meloxicam 0.05 mg/kg SID, amantadina 3 mg/kg SID, CBD 1 mg/kg BID, pregabalina 25 mg totales SID, omeprazol 1 mg/kg SID, amlodipino 0.625 mg totales SID, ipakitine y renaquel.
Se tomaron muestras de sangre para realizar hemograma, química sanguínea, panel tiroideo, SDMA y medición de la IGF-1, así como muestra de orina para urianálisis y UPC, además se tomaron radiografías de columna toracolumbar y lumbosacra así como de las articulaciones humero-radio-cubital y femoro-tibio-rotuliana. Se realizó además la toma de presión arterial, resonancia magnética y ecocardiografía.
Al llegar los resultados de la IGF-1 (2,235 ng/ml) e interpretación de la resonancia magnética, donde se observó un ligero incremento de la glándula hipófisis (Figura 6), se inició el tratamiento con cabergolina a dosis de 10 µg/kg cada 48 horas.
Los resultados de la relación proteína-creatinina en orina indicaron que el paciente era proteinúrico (>0.5), por lo cual se inició tratamiento con benazepril a dosis de 2.5 mg totales SID, suspendiendo el amlodipino.
Figura 6. Corte sagital y transversal de la resonancia magnética del paciente Raffles, donde se observa un ligero incremento del tamaño de la glándula hipófisis, sugerente de la presencia de un adenoma de tamaño pequeño.
Resultados
Después de iniciar el tratamiento con la cabergolina, la dosis de insulina glargina administrada para mantener un control de la glucemia fue disminuyendo, llegando a 10 UI BID, además de presentar una mejoría notable de los signos clínicos.
El paciente se mantuvo estable durante 40 días hasta que comenzó con vómitos e hiporexia. Se realizaron de nuevo estudios de laboratorio, donde se observaron muy aumentados los valores hepáticos (ALT 1,850 U/L, AST 1,210 U/L) y renales (Urea 35.6 mmol/L, creatinina 232 µmol/L, UPC 2.02), por lo cual se optó por realizar la eutanasia.
Se conservó el cuerpo para realizar la necropsia y se tomaron muestras para histopatología, concluyendo que presentaba un adenoma somatotropo (Figura 7) que causó un aumento en la secreción de la hormona del crecimiento y como consecuencia la signología y comorbilidades asociadas a la acromegalia felina.
Discusión
El hipersomatotropismo es una enfermedad que se presenta mayormente en gatos domésticos de pelo corto de media a avanzada edad, 7 y cuya principal causa es un adenoma funcional de la glándula pituitaria.³
El paciente presentaba valores séricos de IGF-1 mayores a 1000 ng/mL (2,235 ng/mL), los cuales han sido asociados con un valor predictivo positivo de 95% de la presencia de hipersomatotropismo.¹
El tratamiento farmacológico de elección para la acromegalia con niveles séricos de IGF-1 aumentados hasta dos veces más que los valores de referencia, es la cabergolina, la cual se ha descrito recientemente que en ciertas condiciones puede lograr una remisión de la signología de la diabetes mellitus en gatos con hipersomatotropismo, ya que normaliza los niveles séricos de IGF-1 y reduce el tamaño de los tumores pituitarios en uno de cada 3 pacientes.³
Sin embargo, un estudio piloto evaluó el uso de cabergolina en 8 gatos diabéticos, siendo los resultados una pobre respuesta al uso de este fármaco.² Actualmente se desconocen las razones por las cuales algunos gatos responden a la cabergolina y otros no, pero se cree que puede ser debido a la existencia de una variación en la expresión de los receptores de la dopamina en los adenomas pituitarios.³
Figura 6. Corte sagital y transversal de la resonancia magnética del paciente Raffles, donde se observa un ligero incremento del tamaño de la glándula hipófisis, sugerente de la presencia de un adenoma de tamaño pequeño.
Además, algunos efectos secundarios del uso de la cabergolina incluyen pancreatitis aguda, inapetencia y depresión, lo cual se relaciona con una disminución de la calidad de vida por parte de la visión de los responsables y razón por la cual consideran la eutanasia en gatos con acromegalia.²
Conclusión
La acromegalia felina es una condición relacionada en gatos que presentan una diabetes insulino-resistente, por lo que debe ser considerada dentro de los diagnósticos diferenciales para estos casos, llevando a una detección y tratamiento temprano para mejorar la calidad de vida del paciente felino.
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