Aplicaciones actuales de la biomodulación por fluorescencia en medicina veterinaria.
PALABRAS CLAVE > Biomodulación > terapia láser > dermatología > piel
> inflamación > infecciones
M en C MVZ Angel Jiménez García de León.
Gerente de Producto y Técnico de Pequeñas Especies Vetoquinol de México, SA de CV.
Resumen
El uso de luz terapéutica y el láser han tenido una importante difusión en el pasado y en relativamente poco tiempo, se han posicionado como opciones atractivas para el manejo de la clínica dermatológica actualmente.1
En medicina veterinaria, los problemas dermatológicos en perros son los que representan mayor número de causas de atención en la clínica y se estima que por lo menos una cuarta parte de los casos están relacionados a dermatología. La piel representa el órgano más grande de los perros y sus afecciones pueden derivar de múltiples etiologías, como una nutrición inadecuada y/o un desequilibrio hormonal, microorganismos, infestaciones de pulgas, agentes físicos o químicos, y reacciones inmunológicas que son capaces de iniciar y perpetuar trastornos dermatológicos. 2, 3
Diferentes procedimientos que implican el uso de diferentes fuentes de luz y su interacción con los procesos biológicos han sido ampliamente estudiados así como sus aplicaciones tanto en medicina humana como en medicina veterinaria. 4
Terapia láser, fototerapia o fotobiomodulación (PBM) emplean el uso de fotones en diferentes longitudes de onda y con radiación no térmica para influir en la actividad biológica. 5 Por ejemplo, la terapia láser, se ha utilizado exitosamente en medicina veterinaria en una amplia variedad de condiciones médicas que incluyen la ortopedia, neurología, manejo de heridas, así como para otros trastornos dermatológicos como dermatitis aguda, otitis externa, granulomas por lamidos, alopecia no infamatoria, pododermatitis y prurito. 6, 7
Por otra parte, los más recientes resultados de la fotobiomodulación en medicina veterinaria en diversos estudios tanto in vitro, como in vivo, han mostrado beneficios metabólicos en aquellos tejidos tratados; hay un incremento de especies de oxígenos reactivas (ROS) 8, adenosin trifosfato (ATP) 9, y óxido nítrico (NO) 10.
De manera general, la PBM ha demostrado que influye varios procesos metabólicos; es capaz de estimular la secreción de varios factores de crecimiento, incluido el factor de crecimiento del endotelio vascular, factores de crecimiento fibrobásticos, factor de crecimiento transformante beta (TGF-b) y colágeno. 11 También, la PBM activa directamente cromóforos endógenos, como la citocromo C oxidasa, flavinas y opsinas. 12 Modula la inflamación; tanto en estudios in vitro como in vivo, la luz roja ha demostrado tener acción antiinflamatoria a través de la modulación de las interleucinas IL-1, IL-6, IL-17 y factor de necrosis tumoral (TNF). 13
La PBM es responsable de la activación de fibroblastos, queratinocitos y células endoteliales de los tejidos expuestos, produciendo así una reducción de la inflamación, el dolor y edema. 14
La fotobiomodulación por fluorescencia y su mecanismo de acción en el proceso de curación.
Para todos los tratamientos lumínicos, la luz debe ser capaz de penetrar los tejidos para que puedan surtir efecto. Un novedoso enfoque de la PBM es a través de la aplicación de un sistema de energía lumínica fluorescente (FLE) que consiste en la emisión de luz azul la cual activa un hidrogel tópico fotoconvertidor que contiene cromóforos especializados (moléculas con la capacidad de ser excitadas por ciertas longitudes de onda) que generan fluorescencia. 15 La fotobiomodulación por fluorescencia usa cromóforos embebidos en un sustrato fotoconvertidor tópico; independientemente del material del que esté hecho, estos sustratos no son absorbidos por los tejidos ni producen calor; solamente se emplean para producir y entregar la energía fluorescente lumínica al tejido. 16 Adicionalmente, la FLE no implica los efectos secundarios y riesgos asociados al uso del láser.
Fotobiomodulación por fluorescencia (FBM) en la práctica clínica veterinaria.
Inicialmente, la FBM fue usada de manera preliminar para el manejo (exitoso) de foliculitis bacteriana superficial en perros sin la necesidad de antibióticos y con un perfil de seguridad excepcional sin efectos secundarios relacionados. 17 Los mismos resultados se obtuvieron en un estudio exploratorio en el cual la FBM fue aplicada en asociación con antibióticos sistémicos para el manejo de pioderma profunda en caninos. 18
Aplicación práctica. Uso de la FBM para el manejo de infección bacteriana en piel asociada a lesiones de calcinosis cutis (cutánea) canina. 19
Un golden retriever de 15 años que había recibido un tratamiento a base de prednisolona por problemas ortopédicos en los últimos 2 años presentó alopecia multifocal simétrica, nódulos cutáneos y placas en la cara dorsal. La citología fue compatible con calcinosis cutis debido al hipercortisolismo iatrogénico, con pioderma secundario.
La calcinosis cutis es una condición dermatológica donde sales minerales se depositan en la piel derivado frecuentemente por un hiperadrenocortisismo iatrogénico; de manera secundaria, puede suceder una infección bacteriana.
Se utilizó la FLE junto con terapia con antimicrobianos sistémicos y tópicos. Se cubrieron parte de las lesiones con una toalla para que no fueran expuestas a la FLE para evaluar la eficacia.
Figura 1. Descripción general de las aplicaciones clínicas de FBM en pacientes caninos.
Tabla 2. Línea de tiempo de tratamiento y manejo del paciente.
Tratamiento.
La calcinosis cutis fue manejada reduciendo gradualmente la dosis de prednisolona hasta su retiro. El metamizol que se le administraba al paciente también fue retirado y se reemplazó con meloxicam (0.1 mg/kg diariamente) como tratamiento para la artritis. Se aplicó tratamiento tópico en las lesiones de calcinosis cutis con dimetil sulfóxido (DMSO) 99.7% diariamente para acelerar la resolución debido a su efecto antiinflamatorio y su habilidad de capturar radicales libres. Debido a que la infección dermatológica bacteriana era generalizada y por la naturaleza de las lesiones, el paciente fue tratado sistémicamente con cefalexina (25 mg/kg dos veces por día). También fue tratado tópicamente (todas las lesiones) con un spray a base de clorhexidina dos veces al día y se aplicó un shampoo a base de miconazol y clorhexidina cada tercer día para acelerar la mejora clínica y recudir la duración del tratamiento antibiótico sistémico. Se aplicó tratamiento con FLE (Sistema Phovia®) consistiendo en la emisión de luz LED azul y un gel fotoconvertidor tópico una vez por semana (dos aplicaciones consecutivas de 2 minutos cada una) sobre las lesiones de calcinosis cutis con infección bacteriana, para acelerar la mejora clínica y citológica así como reducir la duración del tratamiento antibiótico sistémico. El tratamiento con FLE es un procedimiento rápido e indoloro, que no causa estrés y no se requiere sedación o anestesia.
El gel fotoconvertidor se aplicó directamente sobre la piel afectada, formando una capa de 2 mm de grosor y posteriormente fue iluminada por la lámpara LED durante 2 minutos. La distancia aproximada entre la lámpara y la capa de gel fue de 5 cm. Siguiendo las indicaciones del fabricante, el gel residual se limpió usando una gasa humedecida en solución salina estéril al final de cada tratamiento.
Durante el curso del tratamiento, hubo crecimiento de pelo, y para una mejor aplicación del gel, el pelo sobre las lesiones de calcinosis cutis fue cortado cuidadosamente cuando era necesario.
Para evaluar el efecto de la FLE (Phovia®), sobre la recuperación de las lesiones infectadas por bacterias (calcinosis cutis), las lesiones de la mitad caudal del paciente fueron cubiertas con una toalla para no ser expuestas a la FLE durante su aplicación, sirviendo como lesiones "control". Todas las lesiones recibieron el tratamiento tópico descrito anteriormente, usando DMSO, el spray y el shampoo.
Se realizaron evaluaciones físicas y citológicas una vez por semana. En la citología, se evaluó la presencia de cocos, bacilos, levaduras, granulocitos eosinofílicos y neutrofílicos y macrófagos, usando puntuaciones de 0 a 4 (0= no presentes, 1= ocasionalmente presentes, 2= presentes en baja cantidad, pero detectables rápidamente sin dificultades, 3= presentes en grandes cantidades, 4= abundantes). Las áreas adicionalmente iluminadas por FLE fueron comparadas con aquellas que solamente fueron tratadas por vía sistémica y tópica.
Resultado y seguimiento.
Durante el tratamiento la piel mejoró considerablemente. Adicionalmente, después de la tercera semana de terapia, el pelo del paciente comenzó a crecer lentamente en todas las áreas (con o sin iluminación con FLE) y no hubo efectos secundarios visibles. La pioderma mejoró considerablemente para la cuarta semana de tratamiento y por lo tanto el antibiótico sistémico fue discontinuado; posteriormente, el paciente fue tratado con terapia tópica únicamente. Después de 7 semanas de tratamiento, la pioderma se resolvió completamente y la FLE (Phovia®) fue discontinuada. La piel se mostró menos eritematosa y seborreica con menor cantidad de comedones. Adicionalmente, la calcinosis cutis mejoró, aunque ligeramente después de 7 semanas de tratamiento.
Aunque macroscópicamente no había diferencia entre las áreas iluminadas con FLE y aquellas no iluminadas, citológicamente se observó una mejora más rápida en las áreas iluminadas con FLE. A partir de la quinta semana, las áreas tratadas con FLE no mostraron infección bacteriana, mientras que las otras áreas aún estaban infectadas.
Figura 2. Presentación del perro al tiempo de la primera examinación. Evidencia de alopecia, comedones, escamas seborreicas adherentes marrones y calcinosis cutis en A) el tórax, espalda y zona dorsal y B) cuello. 19
Figura 3. Aplicación de Phovia®. El área control fue cubierta con una toalla. 19
Se continuó el tratamiento tópico (DMSO, spray y shampoo) hasta la siguiente revisión en la semana 10, la cual fue la primera semana resultante negativa a la citología en los sitios que no fueron iluminados por FLE.
Conclusiones
La fotobiomodulación por fluorescencia es una novedosa modalidad que emplea energía lumínica fluorescente (FLE) que interactúa con los tejidos y que hoy en día ya ha sido aplicad en diversos padecimientos dermatológicos tanto en medicina humana como en medicina veterinaria. Diversos estudios describen que la evidencia que la FLE es capaz de reducir la inflamación y controlar el sobrecrecimiento bacteriano y que puede coadyuvar o reemplazar potencialmente algunos tratamientos tópicos, mejorando inclusive la conformidad de los responsables de las mascotas.
Se ha descrito la efectividad de la FLE en casos de pioderma superficial como único tratamiento, eliminando la necesidad o reduciendo el tiempo de administración de antibióticos sistémicos y fomentando así el uso reducido y responsable de antibióticos y por lo tanto minimizando el riesgo de los efectos secundarios que conlleva un tratamiento a largo plazo.
La aplicación de luz FLE, es un procedimiento no invasivo y que no requiere de sedación o anestesia y las sesiones de tratamiento son bastante rápidas.
Las tecnologías detrás de las terapias lumínicas están avanzando rápidamente y en muchos casos, su utilidad en la clínica veterinaria optimiza y reduce el tiempo de tratamientos dermatológicos. En esta revisión bibliográfica, se muestra solo una aplicación en la cual la FLE puede beneficiar y mejorar el tratamiento de la calcinosis cutis, sin embargo sus aplicaciones se extienden a muchos otros padecimientos dermatológicos incluyendo el manejo de heridas
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