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Coronas completas supra e infra gingivales en la restauración de dientes en perros y gatos

Palabras Clave  >Coronas dentales > coronas metálicas > coronas metal-porcelana > coronas de zirconia

Resumen

MVZ, CD, ESP, DI Gustavo Garrido Mendoza 1

1 Cirujano Dentista Especialista en Ortodoncia y Especialista en Prótesis Bucal Fija con Diplomado en Implantología. Médico Veterinario Zootecnista con premio Gabino Barreda por mejor promedio de generación. Internado en el Hospital Veterinario UNAM en el 2004. Director del CEEOVE (Centro de Especialidad y Enseñanza en Odontología Veterinaria) Avenida División del Norte # 3370, Colonia Xotepingo, Del. Coyoacán, CP 04610, teléfonos: 55449194, 53361163, 55358611, 0445552175144, 0445529220655. Director académico del diplomado de Odontología Veterinaria del CEAMVET. Director académico del curso de Posgrado de Odontología Veterinaria de Veterinarios en Web. Profesor de Odontología Veterinaria del curso de Especialidad en la Universidad de Cuenca, Ecuador.

Key words > Dental Crowns > Metal crowns > Metal crowns porcelain > Zirconia crowns

El uso de coronas de metal, metal porcelana y porcelana (zirconia) está muy difundido en la práctica odontológica en humanos. En pequeñas especies, tanto en gatos como perros las alternativas de rehabilitación para la restauración de piezas dentales pueden ser coronas de metal, de metal porcelana y de porcelana (zirconia). Los principios biológicos, mecánicos, físicos y terapéuticos para la preparación dental, toma de impresión de la preparación, obtención de modelos de estudio y de trabajo, el trabajo de laboratorio con las diferentes pruebas en boca de los pasos de la elaboración de coronas, así como finalmente el cementado o adhesión de la corona en el diente preparado, son revisados en este artículo. Se presentan varios casos clínicos tanto de perros como de gatos con rehabilitaciones protésicas, y se especifican diversas causas o etiologías por las cuales se puede indicar el uso de coronas.

Summaty

The use of metal crowns, metal with porcelain and porcelain (zirconia) is widespread in dental practice in humans. In small species, in both, cats and dogs the rehabilitation alternatives for the restoration of dental pieces may be crowns of metal, metal porcelain and porcelain (zirconia). The biological, mechanical, physical and therapeutic principles for dental preparation, taking impression of preparation, obtaining study and working models of dental plaster, laboratory work with different tests in the mouth of the steps of crown making, as well as finally the cementation or adhesion of the crown in the prepared tooth, are reviewed in this article. Several clinical cases of both, dogs and cats with prosthetic rehabilitations are presented, and several causes or etiologies are specified by which the use of crowns can be indicated.

Introducción

 

El uso de coronas de metal porcelana está muy difundido en la práctica odontológica en humanos, debido a que es un tipo de restauración relativamente económica que cumple con los estándares de la rehabilitación anatómica, fisiológica y principalmente estética de los dientes extensamente destruidos o ausentes por diversas causas. Desde el siglo XVI hasta nuestra época, la rehabilitación bucal ha dado pasos agigantados y podemos decir que en nuestros días se colocan coronas de alta calidad y que cumplen con los más exigentes estándares anatómicos, fisiológicos y estéticos. 

 

En pequeñas especies (gatos y perros), y en fauna silvestre (principalmente carnívoros), la elaboración y colocación de coronas de metal, metal porcelana y porcelana (zirconia) son una alternativa de tratamiento para la restauración de piezas dentales extensamente destruidas o con lesiones como es la hipoplasia del esmalte, pero se aplica poco en la práctica clínica por su costo, número de citas, complicado trabajo clínico y de laboratorio, y principalmente por la falta de conocimientos teórico prácticos del médico tratante. Las indicaciones para el uso de coronas son; caries dental, fracturas coronales, atrición, ausencia congénita, genética o traumática de piezas dentales, hipoplasia o hipocalcificación del esmalte congénito o hereditario, fluorósis, malposición dental, maloclusión severa, dientes ectópicos y finalmente la rehabilitación protésica cuando se coloca un implante osteointegrado.

 

Los países en desarrollo tenemos un atraso considerable en el desarrollo de técnicas de rehabilitación. En México nuestro atraso pareciese no ser justificable ya que nuestra mayor frontera está en contacto con el país más desarrollado del orbe, pero la realidad es que la odontología restaurativa no tiene difusión y no se enseña en ningún curso escolar, ni de asociaciones profesionales.

La mayoría de las veces que el profesional veterinario realiza tratamientos odontológicos se apoya en amigos o familiares dentistas, los cuales la mayoría de las veces tienen poco conocimiento de los aspectos anatómicos y fisiológicos de los animales que atienden. 

 

La falta de interés para que las personas vayan a visitar al dentista veterinario, es debido muy posiblemente a que la población de nuestro país recibe poca educación para la prevención de enfermedades del aparato estomatognático, por lo que la incidencia y prevalencia de las enfermedades como caries, parodontopatías y maloclusión, son muy comunes en nuestro país. 

Lo interesante, es que la sociedad empieza a demandar atención odontológica de calidad para sus mascotas La sensibilización del público para la atención de sus mascotas es un factor muy interesante para el desarrollo de la clínica en los animales de compañía y es por eso que es menester también ofrecer alternativas de diferentes tratamientos odontológicos, siguiendo aspectos éticos, como proporcionar un servicio basado en el conocimiento teórico práctico sólido evitando en lo posible las iatrogenias. 

 

Pero, es también importante señalar que el adquirir conocimientos para la atención odontológica puede ser muy engorroso para el médico veterinario ya que se requiere de cursos o diplomados que requieren tanto inversión en tiempo, como en dinero, ya que es necesario realizar práctica clínica en modelos de trabajo que permitan desarrollar la sensibilidad manual y clínica del médico. 

 

Ante este panorama, es importante establecer un mecanismo educativo para la difusión y enseñanza de la odontología veterinaria con el objetivo fundamental de que el médico veterinario, realice el tratamiento odontológico de sus pacientes y no el dentista de práctica general. 

 

En este artículo se tratará de explicar con cierto detalle los principios básicos para la restauración dental por medio de unidades protésicas dentales de metal, metal porcelana y porcelana sin metal (Zirconia).

 

Desarrollo

 

La odontología restauradora, se fundamenta en la operatoria dental y en la preparación de los dientes para coronas parciales, totales y prótesis fijas. Prótesis fija, es la especialidad en la que se estudia todas las técnicas para la elaboración de coronas y puentes fijos de diversos materiales que tienen como fin rehabilitar parcial o totalmente las estructuras dentarias que se perdieron por causas patológicas (caries, resorción odontoclástica externa, hipoplasia del esmalte, etc.), o traumáticas (fracturas a diferentes niveles de la corona dental), ó que se tienen que desgastar por causas protésicas (malposición dental, maloclusión, dientes ectópicos, etc.), y que tiene como objetivo devolver a los dientes sus características anatómicas, fisiológicas, oclusales y estéticas.

 

La colocación de una corona requiere del apoyo multidisciplinario de otras áreas de la odontología como son, radiología, endodoncia, parodoncia, ortodoncia, oclusión, implantología, materiales dentales y sobre todo del laboratorio dental. 

Cuando se van a realizar coronas de cualquier tipo es imprescindible trabajar con un laboratorio dental que siga las “reglas” del juego más adecuadas, y que además use la técnica y los materiales idóneos ya que el resultado clínico final depende en un 50% del laboratorio. Pero lo más importante es que el clínico conozca completamente las técnicas de trabajo de laboratorio para poder exigir un trabajo de excelencia al laboratorista.

 

El conocimiento de la anatomía dental y de la oclusión del animal a tratar es muy importante ya que al realizar una corona se desea imitar lo mejor posible la forma del diente y su función en la oclusión. Las coronas que se cementan o se adhieren definitivamente no deben tener interferencias ni puntos prematuros de contacto ya que esto puede provocar trauma de la oclusión con la consecuente inflamación periapical y pulpitis, así como la posible fractura del diente antagonista, de la corona de porcelana o de ambos.

 

Histológicamente, es importante reconocer que en la porción coronal de un diente existen tres capas topográficas que de afuera hacia adentro son el esmalte, la dentina y la pulpa dental. 

 

El esmalte dental es, el tejido más duro del organismo. Para el desgaste del esmalte en la preparación para coronas se requiere del uso de fresas de diamante de forma troncocónica. El grano del diamante puede ser grueso, mediano o fino dependiendo de las necesidades de la preparación. 

 

En la preparación para coronas regularmente se desgasta hasta el tejido dentinario. La dentina es un tejido especializado con 30% de material orgánico y 70% de material inorgánico. Posee conductos o “túbulos” que inician desde la pulpa dental y llegan a la unión de la dentina con el esmalte. 

 

En estos túbulos dentinarios se encuentran las prolongaciones citoplasmáticas de los odontoblastos, células formadoras de dentina las cuales están localizadas en la periferia de la pulpa dental y fibras nerviosas amielínicas que proporcionan sensibilidad y nocicepción a la dentina. 

 

Cuando se desgasta la dentina para preparaciones de coronas se utilizan fresas de diamante troncocónicas de grano fino y con abundante irrigación para un enfriamiento adecuado, ya que se puede ocasionar con el calentamiento la necrosis del tejido pulpar. La pulpa dental, no se debe invadir en una preparación y en caso de invasión se debe realizar tratamiento endodóntico.

En destrucciones extensas en donde la pulpa está afectada y la destrucción coronal es muy amplia, se requiere además del tratamiento de endodoncia la reconstrucción del muñón dental con un endoposte vaciado o de una reconstrucción con pines dentinarios (no se explica la técnica ya que queda fuera del ámbito de este artículo). 

 

Otra manera de rehabilitar los dientes extensamente destruidos es a partir de una corona tipo Richmond, la cual, es un endoposte de uno o más vástagos, con la formación de la corona dental de metal anatómicamente y topográficamente terminada y pulida y en buena oclusión. Es imprescindible conocer la conformación de la encía alrededor de los dientes ya que la preparación de coronas puede realizarse supra gingival (arriba de la encía libre), o infra gingival (debajo de la encía libre). 

 

En los animales de compañía, regularmente se prefiere realizar preparaciones supra gingivales ya que son más higiénicas, aunque nada estéticas. En el caso de los dientes anteriores (incisivos y caninos), muchos propietarios desean que las coronas de porcelana que se colocan sean completamente estéticas por lo que se realizan preparaciones infra gingivales. En el cemento inmediatamente por debajo del esmalte, la encía se une al mismo por medio de fibras periodontales gingivales. Es de esta zona, hasta donde termina la encía clínica, que se denomina encía libre. La encía libre, forma un pequeño saco con el esmalte de 1 hasta 3 mm de profundidad en el perro y de 1 mm máximo en el gato, el cual, puede ser medido con una sonda periodontal la cual sirve para el diagnóstico de enfermedad periodontal. Para la preparación de los dientes que van a recibir una corona se requiere de una diversidad de equipo, instrumental y materiales. 

 

El equipo mínimo necesario es una compresora, unidad dental con salidas para piezas de baja velocidad, de alta velocidad y jeringa triple, pieza de alta velocidad y pieza de baja velocidad, contra ángulo para pieza de baja velocidad, cucharillas para impresiones, loseta de vidrio, espátulas para alginato y yeso, taza para yeso y alginato, vibrador para yeso para “correr” los modelos de trabajo y de estudio, y principalmente fresas de diamante de diferentes formas y diferentes grosores de grano. 

La unidad dental con las piezas de alta velocidad, baja velocidad y jeringa triple es importante que sean de buena calidad porque es el equipo imprescindible para la preparación de los dientes, y más aún, ya que casi todos los procedimientos odontológicos requieren del uso de esta unidad dental (fig. 1).

 

En el caso de las preparaciones dentales, se recomienda el uso de una buena lámpara dental y de una pieza de alta velocidad con luz, con el fin de observar detalladamente el tallado dental. Está de más mencionarlo, pero el área de trabajo del odontólogo, requiere contar con todo el equipo necesario para mantener una anestesia adecuada y un espacio completamente ergonómico para hacer eficiente el trabajo odontológico (figs. 2 y 3). 

 

Las fresas más usadas son las troncocónicas de punta plana, troncocónicas de punta redondeada y las fresas punta de lápiz, aunque algunas veces se usan fresas de diferentes formas, como: la fresa en forma de rueda de carro y la fresa en forma de flama. El instrumental que se requiere es el básico, compuesto de espejo, explorador, excavador y pinzas de curación. El empacador de hilo retractor es indispensable para la toma de impresión de los muñones con preparación subgingival. 

 

Los materiales indispensables a usar son alginato para toma de impresión del modelo de estudio antagonista, siliconas de adición, como: el polivinil siloxano para la toma de impresión del modelo de trabajo, hilo retractor con vasoconstrictor ya sea de sulfato de aluminio o con epinefrina, cementos medicados para bases como el hidróxido de calcio y óxido de zinc con eugenol, cementos no medicados para cementar la corona, como el fosfato de zinc, policarboxilato o ionómero de vidrio, resinas de adhesión para la unión de coronas de zirconia, y yesos de diferente calidad para “correr” los modelos de trabajo y estudio.

La cera de baja fusión se utiliza para registrar la mordida del paciente con el fin de poder articular los modelos de trabajo o estudio. Los modelos de trabajo, es preferible que los corra el laboratorio, con un yeso especial llamado “Velmix”, el cual requiere del uso de un dosificador y mezclador de yeso y agua electro mecánico específico para obtener la máxima precisión en la obtención de los modelos de trabajo, evitando los procesos de expansión y contracción incontrolada en el fraguado del yeso. 

 

La aleación de metal más utilizada en las coronas de metal y metal porcelana es la de plata, molibdeno, tungsteno, titanio y trazas de otros metales como cobre. Esta aleación en coronas de metal porcelana permite un mojado o unión de la porcelana al metal excelente, un coeficiente de expansión térmica lineal mínimo y que soporta temperaturas de cocimiento de la porcelana de hasta 1 200 º C. 

 

La porcelana más recomendada para la elaboración de coronas metal porcelana en perros, es la de alta fusión, por su alta resistencia a la compresión, lo cual evita que las coronas se fracturen por la función de mordida que tiene esta especie. En el caso de usar coronas de metal, pueden usarse aleaciones con alto contenido de plata o de oro, pero obviamente su costo aumenta considerablemente. 

 

Las coronas de Zirconia (porcelana sin metal), vienen en bloques preparados con un color y tamaño predeterminados, ya que estos bloques se desgastan a través de un sistema de troquelado tridimensional parecida a las impresoras tridimensionales, pero con una exactitud micrométrica que permite el ajuste perfecto de las coronas a los muñones y márgenes de la preparación dental. La técnica para la preparación de coronas tiene ciertos fundamentos que revisaremos y de los cuales no realizaremos un análisis por lo extenso de la información.

 

Los objetivos básicos son: Remover o eliminar el total del tejido anormal; Preservar la mayor cantidad de tejido sano; Desgastar mínimo 1.2 mm la cara vestibular de dientes anteriores y la cara mesial y vestibular de caninos para frente estético; Rehabilitar la porción coronal en caso de dientes extensamente destruidos para tener un muñón adecuado para la retención y estabilidad de la corona; y Realizar el diseño más adecuado para la retención, estabilidad y sellado de la unidad metal porcelana. 

 

Existen 4 principios fundamentales
para la preparación de coronas.

 

I: Preservar la estructura dentaria, II: Retención y estabilidad, III: Solidez estructural, y IV: Márgenes perfectos. 

 

I: Preservar la estructura dentaria. No desgastar más de lo necesario; desgastar 1.2 mm desde cervical en caras estéticas; desgastar de 1 a 1.5 mm la cara palatina del 4º premolar superior, la cara vestibular del primer molar inferior y los bordes incisales de los incisivos para liberar la oclusión; de no ser necesario no hacer desgaste subgingival.

 

II: Retención y estabilidad. La retención evita la movilización de la restauración a lo largo de su eje de inserción o eje longitudinal del tallado. La estabilidad evita la dislocación de la restauración por fuerzas oblicuas o de dirección apical e impide cualquier movimiento de la restauración sometida a fuerzas oclusales. La unidad básica de retención son dos superficies dentales opuestas que en el caso de preparaciones para coronas son las paredes externas. Estas paredes deben tener una conicidad de 6º máximo, y esto se logra desgastando la corona con una fresa troncocónica con 3º de conicidad manteniendo el eje longitudinal de la fresa paralelo al eje de inserción previsto.

 

III: Solidez estructural. El tallado dental se proyecta para dar un grosor de metal y porcelana necesario para resistir las fuerzas de oclusión. Esto se logra biselando las superficies de las cúspides funcionales y caras de dientes en contacto extenso. 

 

Se desgasta de 1 a 1.5 mm y se bisela la cara mesial de los caninos superiores, cara distal de los caninos inferiores, cara lingual y cúspides vestibulares de los cuartos premolares superiores, cara vestibular y cúspides vestibulares de los primeros molares inferiores y las cara oclusales de los molares superiores e inferiores. También se talla el diente de 1 a 1.2 mm a nivel cervical para obtener contornos adecuados de la restauración con el fin de evitar problemas periodontales y oclusales.

 

IV: Márgenes perfectos. El desgaste a nivel cervical ya sea supra gingival o infra gingival debe ser muy preciso. Esto permite que la restauración proporcione un sellado que aísla al diente del medio ambiente bucal con el fin de no permitir el acumulo de detritus y bacterias que pueden provocar la formación de caries y enfermedad periodontal. Los márgenes también soportan las fuerzas de oclusión distribuyéndolas tanto en la superficie total del diente preparado y el margen por si mismo. Existen 5 tipos de márgenes o terminaciones cervicales de la preparación dental:

a) Filo de cuchillo: Teóricamente es la terminación ideal, pero en realidad es difícil de encerar y colar, puede dar lugar a contornos excesivos de la restauración y distorsionarla con las fuerzas oclusales. Se utiliza una fresa en forma de punta de lápiz para su preparación. Se usa sólo para coronas metálicas.

 

b) Chaflán: Para la preparación se utiliza una fresa troncocónica con punta redondeada. Se utiliza para las terminaciones en coronas de metal. Es fácil de encerar y colar, no da lugar a realizar contornos excesivos de la corona y produce menos sobreesfuerzo ante las fuerzas de oclusión.

 

c) Hombro: Se utiliza para las coronas de porcelana (Jacket) o terminaciones en porcelana. El diente se prepara con una fresa troncocónica de punta plana. Tiene alta resistencia a las fuerzas oclusales y minimiza el sobreesfuerzo de la restauración.

 

d) Bisel: Forma modificada de hombro con repisa mayor a 90º. Se usa una fresa troncocónica con punta cónica para la preparación. Es resistente a las fuerzas oclusales y disminuye el sobreesfuerzo de la restauración. Se usa en coronas de metal porcelana.

 

e) Hombro con bisel: Es una terminación en hombro de 90º con un biselado terminal entre 30º y 45 º. El ángulo agudo que se consigue con el biselado es excelente para el sellado metálico por lo que es la preparación ideal para coronas de metal porcelana. Se utiliza una fresa troncocónica de punta plana para la preparación del hombro y posteriormente se usa una fresa en forma de punta de lápiz, o troncocónica con punta cónica para la realización del bisel. 

Cuando un diente se prepara subgingivalmente es indispensable el uso del hilo retractor para el manejo de los tejidos blandos. El hilo retractor puede estar impregnado con epinefrina o sulfato de aluminio como vasoconstrictores que ocasiona que la encía no presente sangrado al retirarlo. La colocación del hilo retractor requiere que la encía se encuentre sana por lo que se usa una semana después de la preparación del diente. El hilo retractor se coloca con instrumental especializado entre la encía libre y el diente. Se toma la primera impresión (impresión primaria) con el material pesado de polivinil siloxano estando aún el hilo retractor en su posición. 

 

Después de retirar la impresión primaria se quita el hilo retractor del surco gingival y se rectifica la impresión del material pesado de la silicona con el material fluido del polivinil siloxano llevando la cucharilla de nuevo a la boca. El material ligero o fluido se introduce fácilmente en el surco gingival permitiendo obtener el negativo del margen subgingival con gran exactitud. 

 

La impresión rectificada se corre con yeso “Velmix” para obtener el modelo de trabajo. Es imprescindible conocer la oclusión del paciente por lo cual se requiere tomar la impresión de la arcada antagonista con alginato (hidrocoloide irreversible) para posteriormente obtener el modelo en yeso. Con el fin de obtener una mordida fidedigna se requiere realizar el registro de la oclusión en la boca del paciente con cera de baja fusión en la cual van a quedar las huellas de los dientes. 

 

Con estas huellas en la cera se articulan los modelos de yeso con el fin de que el personal del laboratorio dental construya la corona adaptada a la oclusión específica del paciente.

Casos clínicos

Paciente 1: Perro raza Malinoa con colmillo superior derecho (diente 104) preparado y desgastado y al cual se le desalojó una corona. El diente 104 presentaba tratamiento endodóntico. La corona estaba muy destruida, con caries y un margen cervical muy irregular. La porción coronal del diente se reconstruyó con un pin dentinario y acrílico duralay combinado con limadura de amalgama. Se rehabilitó con una corona metal porcelana con terminación subgingival. (figs. 4 a la 7)

Paciente 2: Perro raza Malinoa con fractura expuesta del colmillo superior izquierdo (204) por desaceleración. Al paciente se le realizó tratamiento de conductos (endodoncia) y apicectomía por lesión crónica periapical (granuloma). Se le colocó un endoposte de metal y posteriormente se desgastó junto con el remanente de la corona para finalmente ser rehabilitado protésicamente con una corona de metal con margen cervical subgingival. (Figs. 8 a la 11)

Paciente 5: Gato doméstico mestizo el cual presentaba fractura del colmillo superior derecho (104) con exposición pulpar, necrosis pulpar y reacción periapical crónica con presencia de granuloma periapical. También presentaba enfermedad periodontal moderada. Se le realizó tratamiento de conductos (endodoncia) y apicectomía que fue obturada de manera retrograda con ionómero de vidrio. Las cavidades de acceso se obturaron con resinas fotopolimerizables las cuales se desajustaron en un año aproximadamente por falta de higiene. Se decidió rehabilitar la porción coronal con una corona de zirconia supra gingival. La terminación del margen cervical fue en hombro biselado. (Figs. 19 a la 25)

Paciente 4: Perro Chow Chow el cual presentaba hipoplasia del esmalte de los cuatro colmillos (104, 204, 304 y 404) y del incisivo superior lateral externo derecho (103). El paciente presentaba hipersensibilidad por la dentina expuesta. Se le realizó desgaste de la corona por debajo de las lesiones hipoplásicas con terminación cervical supra gingival y margen en hombro sin bisel. Las cinco coronas se rehabilitaron protésicamente con zirconia. (Figs. 15 a la 18)

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Paciente 3: Perro mestizo al cual se le fracturó el cuarto premolar superior izquierdo (108) con exposición pulpar causada por morder huesos de res. Se le realizó tratamiento de conductos (endodoncia). La corona se rehabilito protésicamente con una corona tipo Richmond subgingival, la cual se manufacturó con acrílico duralay vaciado posteriormente en laboratorio con metal. Las coronas Richmond traen los postes intra radiculares manufacturados en el mismo vaciado del laboratorio dental. (Figs. 12 a la 14).

Revista Especializada en Clínica de Pequeñas Especies

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