Corrección de prolapso de glándula de la membrana nictitante por el método de anclaje al periostio de la órbita: reporte de caso clínico
Pérez, A. L. M*1 1.
MVZ Pérez Anaya Lorena Marimer;
PALABRAS CLAVE: Prolapso > glándula de la membrana nictitante > método de anclaje
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Resumen
En el presente trabajo se reporta el caso clínico de una paciente de raza Boston Terrier que presenta un prolapso unilateral recidivante de la glándula nictitante izquierda.
Los excelentes resultados estéticos y la baja incidencia de recidivas del procedimiento quirúrgico propuesto por Kaswan efectuado a nuestra paciente avalan los beneficios de dicha técnica.
Se discute bibliográficamente sus ventajas sobre las técnicas más estandarizadas.
Introducción
El prolapso de la glándula nictitante es un trastorno relacionado con la raza. Por tanto, se cree que deben de existir ciertos aspectos genéticos. Entre las razas más propensas se encuentran el bulldog inglés, el gran danés, mastín napolitano, cocker spaniel, lhasa apso, shit zu, pequinés, entre otros. Es raro en razas felinas.1
Las teorías más aceptadas como posibles causas de la luxación son:
• Laxitud del tejido conectivo que une la glándula a la endórbita asociada
• Una fisura palpebral demasiado larga
• La conformación del cráneo.2
La creencia general es que existen alteraciones anatómicas del sistema de anclaje, de modo que la glándula no se encuentra perfectamente unida a la fascia orbitaria, permitiendo que abandone su posición normal.
El ojo contralateral debe ser explorado detalladamente, ya que el trastorno tiene una gran propensión a ser bilateral (aunque no necesariamente al mismo tiempo).1
La membrana nictitante es un pliegue de mucosa triangular y rugoso localizado en el canto medial. La base del triángulo es su margen libre o principal. Las superficies bulbar (posterior) y palpebral (anterior) confluyen con la mucosa conjuntival.
Un trozo de cartílago con forma de T se encuentran sobre la membrana, con los <<brazos>> de la T a lo largo del margen libre (Ilustración 1). Este cartílago da soporte a la membrana y ayuda a dar consistencia al contorno corneal y lo protege.
La glándula superficial de la membrana nictitante (glándula nictitante, glándula del tercer párpado) rodea la base del cartílago y produce lágrimas seromucoides. Los conductos excretores dejan la glándula y salen por la mitad de la superficie de la mucosa bulbar (Ilustración 2). Produce del 25% al 40% del total de las lágrimas.
La membrana nictitante es importante en la protección de la córnea, en la difusión de la película lagrimal y contribuye de modo esencial en la formación de mucina de la película preocular.3
Ilustración 1: Conformación de cartílago de la glándula nictitante.8
Ilustración 2: Localización de la glándula nictitante
Objetivo
Reportar el abordaje quirúrgico con del método de anclaje al periostio de la pared de la órbita propuesto por Kaswan, realizado en este caso y compararlo con el método de técnica de bolsillo conjuntival propuesta por Morgan, más utilizada por la mayoría de los médicos.
Descripción del caso clínico
El 3 de Octubre del 2013 se presentó al Hospital de pequeñas especies de la Universidad de la Salle Bajío una paciente canino, de raza Boston Terrier, de 1 año 9 meses de edad, hembra entera, de 12.5kg de peso para realización de cirugía de prolapso de glándula nictitante.
Diagnosticada con prolapso de membrana nictitante un mes antes, el tamaño de la glándula se redujo por 2 semanas y presentando recidiva (Ilustración 3). Se recomendó medicarla 24 horas previas a la cirugía con Tobramicina como profiláctico y Diclofenaco como preparación del lecho quirúrgico y disminuir el edema.
Ilustración 3: Paciente Boston Terrier de 1año 9 meses con prolapso de membrana nictitante del ojo izquierdo
Al Examen Físico General la paciente se presenta alerta, responsiva y de buen ánimo, con las constantes fisiológicas dentro de rangos normales. En el canto medial del ojo izquierdo se observa un nódulo de aproximadamente 0.5cm, hiperémico que nos impide la visualización del borde libre de la membrana nictitante y además la paciente presenta epifora (lagrimeo continuo).
Lista de problemas
1. Nódulo hiperémico en el canto medial del ojo.
2. Epifora
Lista Maestra
I. Nódulo de 0.5 cm hiperémico (2)
Diagnósticos Diferenciales
• Prolapso de la glándula nictitante
• Desplazamiento del cartílago de la membrana nictitante
• Neoplasia
• Laceración traumática
Diagnóstico Definitivo
Prolapso de la glándula del tercer párpado
Con una terapia de líquidos a mantenimiento a razón de 10 ml/kg/hr. Con una inducción a la anestesia con Acepromacina a 0.1mg/kg IV y Tiletamina- Zolazepam a 4mg/kg IV y mantenida con Isofluorano, se realiza cirugía de recolocación de glándula del tercer párpado con la técnica de anclaje al periostio del reborde orbitario (Kaswan)7 con material de sutura no absorbible 3-0.
Discusión Clínica
La técnica del “bolsillo” (Morgan) (Ilustración 5) consiste en realizar dos incisiones paralelas por delante y por detrás de la glándula prolapsada, en la conjuntiva interna de la membrana nictitante. De esta manera, creamos un bolsillo en la conjuntiva y a medida que cerramos la abertura de la conjuntiva vamos sepultando la glándula.2
Éste procedimiento es el más conocido y utilizado en los últimos años para la resolución de los prolapsos de glándula nictitante pero tiene posibles complicaciones como es la recurrencia al disolverse los puntos, principalmente en los casos en los que la glándula estaba muy inflamada antes de la cirugía, la ulceración de la córnea por los nudos de sutura y quistes por una técnica quirúrgica inadecuada.
Algunos artículos mencionan que algunas mascotas (62.5%) en las que se realizó dicha técnica presentaron alteración moderada de ductos excretorios y la producción lacrimal se vio disminuida.4
La técnica de anclaje al periostio del reborde orbitario propuesta por Kaswan se realiza haciendo una incisión del fondo de saco conjuntival anterior y de la disección roma para exponer el margen orbital, una sutura de monofilamento 3-0 se coloca a través de la fascia adherida al borde perióstico de la órbita, luego se le pasa a través de la membrana nictitante, saliendo por la glándula prolapsada.
Ilustración 5: Técnica de bolsillo de Morgan8.
Después se hace una punta horizontal a través de la porción más prominente de la glándula prolapsada. La sutura pasa de nuevo ventralmente a través de la glándula y sale por la incisión conjuntival. La sutura 3-0 es anudada y pudiera ser que la incisión conjuntival sea afrontada con material con material absorbible 6-0, según la decisión del médico7 (Ilustración 6).
Esta cirugía deberá ser realizada por un médico capacitado con amplia experiencia en dicha técnica.
Evolución del paciente
Se manda a casa con Tobramicina (gotas de 3mg/ml) TID por 7 días para evitar infecciones causadas por gramnegativos o estafilococos, Diclofenaco (gotas al 0.1%) BID por 5 días por sus propiedades analgésicas e Hipromelosa (gotas al 0.5%) cada 4 hrs por 6 días para mantener el ojo lubricado. Se explicó a la propietaria que era necesario la colocación de un collar isabelino.
Ilustración 4: Fotografía actual de la paciente
Conclusiones
La técnica de Kaswan es una opción viable y vigente en la solución quirúrgica del prolapso de la glándula nictitante. Sus resultados estéticos son referidos en la literatura como más adecuados y con menor número de recidivas de dicha patología. Sin embargo, es un procedimiento quirúrgico con mayores dificultades técnicas por lo complejo en su realización en relación a las técnicas habituales. Podría ser de primera elección cuando el médico ha tenido la capacitación, adiestramiento y experiencia necesaria.
Literatura citada
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M. Turner, S. (2010). Oftalmología de pequeños animales. España: Elsevier.
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Esteban Martín, J. (2007). Atlas de Oftalmología Clínica del perro y del gato. España.
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Whelch Fossum, T. (2009). Cirugía en pequeños animales. España: Elsevier.
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Gallego Mejía, M. (2010, Marzo). Prolapso de glándula del tercer párpado en caninos atendidos en el Hospital Veterinario de la Universidad de Caldas. pp. 38
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Peter G. et al. Aspecto Anormal. En Harcourt (eds.), Oftalmología de pequeños animales (pp. 59-102). Elsevier.
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C. López et al. (2011). Conjuntivectomía periglandular. Una nueva alternativa para el tratamiento quirúrgico del prolapso de glándula del tercer párpado en caninos.
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Slatter, D. (2006). Tratado de cirugía en pequeños animales. Argentina: Inter- Médica.
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Gellat, K. (2007). Veterinary Ophthalmology. EUA: Blackwell.