Reporte de caso Derivación ventrículo peritoneal en canino hembra

La función primaria del LCR es la de proteger al tejido nervioso (cerebro y medula espinal) de fuerzas mecánicas. Estas fuerza pueden ser internas en el caso de cambios en la presión intracraneana, lo que está contemplado en la doctrina de Monro-Kellie, que señala que el volumen de los compartimentos intracraneales (vascular, parénquima cerebral y LCR) debe permanecer constante todo el tiempo. El incremento de volumen de uno determina en el decremento de los otros. O bien, las fuerzas pueden ser externas como en el caso de eventos traumáticos. Esta función se debe al amortiguamiento y por flotación, debido a que la gravedad especifica del LCR (1.007) es menor a la del parénquima (1.040), así que la “suspensión” del tejido nervioso en un medio líquido reduce su peso aproximadamente en un 97%. (Coates 2006)

Valores normales en LCR

Células: < 5/ mm3 (todas mononucleares)
Cloruro: 120- 130 mEq/ l (20 Meq/l más que en el suero)
Glucosa: 50- 75 mEq/ 100 ml (60-80% del valor en suero)
Leucocitos: < 4/ ml
• Linfocitos: 60- 70%
Neutrófilos: 1- 3%
Monocitos: 30- 50%
Osmolaridad: 2.92- 2.97 miliosmol/ kg
pH: 7.31- 7.34
Presión: 70- 180 mm de H20 menos de 50 en perros **
Proteína básica de la mielina: <4 microgramos/ l
Proteína total: 15- 45 mg/ 100ml
Albúmina: 52%
Alfa1 globulina: 5%
Alfa2 globulina: 14%
Beta globulina: 10%
Gamma globulina: 19%
Ig G: 0.48- 5.86 mg/dl

El diagnostico se realiza mediante la conjunción de varios aspectos clínicos que demuestren la ventriculomegalia y que descarten otras causas de encefalopatías (Dewey, 2008). El electroencefalograma de estos pacientes denotaría una actividad de poca frecuencia y alto voltaje, aunque este procedimiento no es indicativo de hidrocefalia, puede orientar el diagnostico, una placa de rayos X, demostraría de forma notoria un aumento en el tamaño de la caja craneal, malformaciones óseas, como en el caso que reportamos, cierre anómalo de fontanelas.

El tratamiento de la hidrocefalia se enfoca directamente en procurar la atenuación de los signos clínicos presentados y se justifica en pacientes sin afección muy severa. Los medicamentos son casi inefectivos en casos de hidrocefalia congénita por el grave daño en la estructura del cerebro; así pues, el pronóstico en estos casos es de reservado a malo. Para tratar de disminuir la producción de LCR se utilizan corticoides y diuréticos (Fenner, 1995; Oliver, 1997; Hoskins, 2003).

En el tratamiento farmacológico de pacientes con signos de súbitos y severos de PI aumentada se utilizan manitol y succinato sódico de metilprednisolona éste es el tratamiento clásico en pacientes que han sufrido trauma craneoencefálico u otra injuria de presentación aguda en el sistema nervioso central.

Tratamiento derivación o shunt ventrículo peritoneal

(Dewey, 2008).

Paciente: Canino hembra de 2 meses de edad, propiedad de la Familia Sandoval, presentaba signología de hidrocefalia. El paciente llego a consulta con un cuadro de dolor agudo, incoordinación, aumento del tamaño del craneo y disminución visual con nigstagmo, taquicardia temperatura de 37°C. a la exploración se presentaba con hiperestesia y alodinia marcadas, hiperreflexia, salivación, lagrimeo intenso y secreción nasal serosa liquida.

Posterior al diagnóstico confirmativo de hidrocefalia, se corrieron las pruebas de perfiles bioquímicos sanguíneos para confirmar la estabilidad metabólica-fisiológica del paciente. La anestesia se realizó con Diacepam 0.2mg/kg, Propofol 6mg/kg como inductor de anestesia inhalada, tramadol 0.1 mg/kg iv y como anestésico general isoflurano.

Se tomaron placas radiográficas de cráneo para determinar las situaciones anatómicas de los huesos craneales y de la masa encefálica, con lo cual se delimitaría la zona parietal cercana al surco suprasilviano; este surco está situado íntegramente sobre la cara lateral del hemisferio cerebral, rodeando a la fisura seudosilviana.

Dicha fisura es de carácter primitivo y está presente en los carnívoros (Barone y Shaller, 1992). Debe su nombre a su ubicación topográfica, similar a la de la fisura lateral del cerebro humano, aunque su naturaleza es totalmente distinta. Se continúa con el surco rinal lateral a nivel de la unión de sus partes rostral y caudal. El territorio silviano está limitado ventralmente por el surco rinal lateral, y dorsalmente por el surco suprasilviano (Pellegrino, 2000). Este surco comprende tres partes: el surco suprasilviano medio, de disposición longitudinal, cuyos extremos se incurvan hacia ventral para formar el surco suprasilviano rostral y el surco suprasilviano caudal, esta zona debe ser perfectamente ubicada pues al ser de carácter primitivo, es ideal para la perforación cortical en perros para la colocación de la sonda.

Al realizar la preparación del paciente se debe considerar el rasurado de todo el lado derecho del cráneo, cuello, torax y abdomen, pues será el trayecto de la sonda hasta el abdomen y en cualquier momento se puede decidir incidir sobre cualquier parte de este trayecto para sujetar o posicionar la sonda.

A la incisión craneal, se realiza sobre el hueso parietal derecho superior al cigomático, en la zona del surco suprasilviano, se debe tomar placa o TAC de preferencia para corroborar la zona cortical a abordar pues al haber ventriculomegalia las relaciones anatómicas pueden variar.

La incisión fue de media luna aproximadamente de una pulgada de diámetro, se separan los músculos por incisión roma para evitar al máximo el sangrado, la trepanación fue de 0.6 cm lo necesario para reconocer la zona del surco suprasilviano y colocar la sonda, la trepanación se realizó con una cuchilla de bisturí pues en este caso las fontanelas y todos los huesos craneales no estaban cerrados y cualquier otro instrumento movería de forma dramática los huesos y pudiera ocasionar hemorragias subdurales mortales, al recortar el hueso parietal y levantar la lámina ósea, se visualiza la duramadre, es necesario incidir esta con una jeringa con aguja calibre 22-24 para descomprimir el encéfalo por extracción de LCE con la más alta precisión se punciona la dura madre con la jeringa y aguja calibre 22, al ingresar se llena con LCE se extrajo solo 0.2 ml de LCE, el cual era de aspecto normal.

Posterior a la extracción del LCD subdural se incide con bisturí y alta precisión la dura madre sin lesionar la aracnoides lo que involucraría una hemorragia posiblemente mortal. Se localizan vasos aracnoideos y se incide entre estos para llegar al encéfalo una vez hecho esto, se procede a seccionar la piamadre y con ella ingresar al parénquima cerebral específicamente a el surco ectosilviano por donde con ayuda del bisel de una aguja se ingresa haciendo microcirugía para introducir la sonda al 2° ventrículo cerebral, al llegar a este la sonda de inmediato se llenó y desbordó LCE , se extrajo 10 ml sin contar lo que se desbordó por el extremo de la sonda, el color era rojizo no coagulaba, se envió a laboratorio para su posterior estudio.

En este caso específico; no se utilizó la válvula reguladora de presión del LCR, las presiones son distintas en las diversas especies por ello ha sido motivo de falla de la técnica en perros, por eso se decidió hacer avalvular esto motiva que el flujo permanezca constante pero regulado por gravedad y presión logrando de esta manera omitir o reemplazar la válvula, según lo reportado por Acevedo, 2006.

Referencias:

Acevedo, Carlos M , Ruiz Isabel C; González-Domínguez; et al, ; Tratamiento quirúrgico de la hidrocefalia en un paciente canino: reporte de caso. Revista Colombiana de Ciencias Pecuarias. Recibido: 26 octubre, 2006; aceptado: 2 agosto, 2007
Coates JR, Axlund TW, Dewey CW and Smith J Hydrocephalus in dogs and cats, Com on Cont Educ. Small Anim Pract. 28:2, pp 136 – 145. 2006.
Dewey, Curtis. A Practical Guide to Canine and Feline Neurology. Wiley and son ,Blackway Publishing 2008 segunda edición Iowa 2008.
F. Ragnar Schamall,1 Rubem B. Cardoso Jr. Cirugía de la hidrocefalia en perros: ¿la válvula es realmente necesaria? Revista Argentina de Neurología Veterinaria. Vol 2 N1, 2011.
Fenner WR. Diseases of the brain. In: Ettinger SJ, Feldman EC, editores. Textbook of veterinary internal medicine. Diseases of the dog and cat. 4ª ed, Vol 1, Philadelphia: Saunders; 1995. p. 578-628.
Hoskins JD, Shelton GD. Sistema nervioso y neuromuscular. En: Hoskins JD (Ed). Pediatría veterinaria. 3ª ed, Philadelphia: Saunders; 2003. p. 450-468.
Lujan A, Anderson TJ. Ventriculoperitoneal shunt in acquired hydrocephalus: a feasible alternative to long-term steroid therapy, a series of 5 cases. USA 2003 URL: http// www.vin.com/proceedings/ proceedings.
Oliver JE, Lorenz MD, Komergay JN. Handbook of veterinary neurology. 3a ed. Philadelphia: Saunders; 1997. p.453.
Pellegrino, Fernando Carlos. (2000). REVISIÓN ANATÓMICA DEL NEOPALIO DEL PERRO. Revista chilena de anatomía, 18(1), 35-46. Recuperado en 03 de abril de 2014, de http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_ar ttext&pid=S071698682000000100005&lng=es&tlng=es. 10.4067/S0716-98682000000100005.