Discusión

 

La dermatomiositis en humanos se clasifica como una miopatía inflamatoria idiopática, junto con la polimiositis, la miositis por cuerpos de inclusión y la miopatía necrotizante inmunomediada 5,9.  En perros se clasifica dentro de los 5 subtipos de dermatopatias isquémicas, las cuales son: 1) dermatomiositis canina familiar, 2) dermatopatía isquémica de inicio juvenil, 3) reacción focal post-vacunación de rabia, 4) dermatopatía isquémica generalizada inducida por vacunación y 5) dermatopatía isquémica de inicio adulto 7. El  caso descrito en este artículo correspondió a dermatomiositis canina familiar.

 

En comparación con los humanos la dermatomiositis es una enfermedad inflamatoria muscular, cutánea y algunas veces -en humanos- de tejido conectivo 2,8.  La dermatomiositis humana agrupa formas adulta e infantil y se ha observado que la enfermedad maligna está presente en aproximadamente 15-25% de adultos con dermatomiositis 2,8, mientras que en infantes es rara 2. En perros no existen reportes de la forma maligna 6. Se mencionan dos tipos de dermatomiositis infantil, con un espectro de enfermedad de dos tipos: Tipo I, la cual es rápidamente progresiva y letal y Tipo II, la cual es crónica y menos severa.  La dermatomiositis familiar canina se asemeja a la dermatomiositis infantil tipo II 2,7,8.  En artículos más recientes también se le denomina a ésta dermatomiositis juvenil. Causa una erupción cutánea característica denominada erosión heliotropa alrededor de los párpados y en las prominencias óseas (pápulas de Gottron) 3,5. Se considera la condición canina como un modelo para el estudio de la dermatomiositis infantil.1

 

La DH ha sido reportada principalmente en Collies1 -el primer reporte de la enfermedad fue precisamente en esta raza 6- y en pastor de Shetland 1,7,8,10. En Europa se reportó en el Beauceron.  Sin embargo, esta condición ha sido descrita esporádicamente en otras razas incluyendo Pastor australiano, Chow Chow, Cobrador de labrador, Kuvasz, Corgi, Pastor Alemán 1 y Perro de agua portugués 7. Una enfermedad similar ha sido descrita en el Welsh Corgi Pembroke, Lakeland Terrier, Jack Russell Terrier y Pastor Alemán, llamada enfermedad similar a la dermatomiositis 8. Suele empezar entre los 2 y 6 meses de edad 1; igualmente se menciona entre las 7 y 11 semanas 2, pero puede ocurrir en perros adultos.  No hay predisposición de sexo.1

 

El objetivo antigénico primario es el endotelio de los capilares 8,10; sin embargo, el mecanismo de desarrollo de la lesión sigue siendo desconocido 1,7,8, para lo cual se han realizado diversos estudios intentando demostrarlo.  La transmisión genética, involucrando un gen dominante autosómico con expresión variable, se ha demostrado en el Collie 2.  El marcador FH3570, en el cromosoma 35, ha sido identificado en perros pastor de Shetland con dermatomiositis 1. Se ha determinado que, al igual que en humanos, un haplotipo particular del CMH (Complejo Mayor de Histocompatibilidad) otorga susceptibilidad a presentar la enfermedad; sin embargo, la alta prevalencia de este haplotipo en perros sanos indica factores genéticos de riesgo adicionales para la progresión de la enfermedad 3.  En estudios de expresión de genes con Pastor de Shetland se encontraron más de 200 genes alterados, la mayoría codificando proteínas relacionadas con el sistema inmune.  No obstante, ningún auto anticuerpo específico ha sido detectado 7. Es evidente la necesidad de estudios adicionales para determinar la localización del locus de dermatomiositis, identificar los genes responsables y determinar el modo de transmisión. 

 

Es posible que una infección viral pueda desencadenar signos clínicos en el perro 3,7, como es el caso de niños con virus coxsackie B. Partículas virales han sido encontradas en algunas muestras de biopsias tomadas de perros afectados 1,2.  Reportes anecdóticos indican que la vacunación antirrábica, la infección por parvovirus o el maltrato suelen preceder a la aparición de la enfermedad 3,8. 

 

La correlación de complejos inmunes circulantes con la severidad de los signos clínicos 1,2, la presencia de vasculitis en piel y músculo afectado, la ocurrencia de atrofia folicular y degeneración folicular y epidérmica, sugieren una hipersensibilidad tipo III que afecta arteriolas 1. Tradicionalmente, la enfermedad se atribuye a una microangiopatía humoral 5. La vasculitis por complejos inmunes es probablemente causa de necrosis tisular, atrofia folicular y degeneración basal de queratinocitos.1

 

Traspolando lo que se conoce en humanos, se sabe que los linfocitos B juegan un rol importante en la patogenia de la enfermedad, debido a la presencia de anticuerpos, la deposición de complejos inmunes en la unión dermo epidermal en las lesiones cutáneas y la presencia de linfocitos B alrededor de las fibras musculares inflamadas y zonas peri vasculares.  Citosinas y quimosinas producidas por las fibras musculares junto con las células inflamatorias y células endoteliales pueden contribuir a la patogenia de miopatías.  Citosinas pro inflamatorias, tales como interleucina 1α (IL-1 α) e IL-1β, factor de necrosis tumoral α (FNT- α), interferones α y β (ITF- α e ITF- β), y grupo B1 de proteínas de alta movilidad (HMGB1), en adición con quimosinas están presentes en tejido muscular de pacientes con dermatomiositis. 4

 

El FNT se ha correlacionado con la patogenia, pues se ha demostrado que las fibras musculares de pacientes con dermatomiositis expresan y sintetizan FNT, así como niveles incrementados de RNA mensajero de FNT en biopsias de músculo y niveles en suero incrementados de receptores solubles de FNT y de otras citosinas.  

Como es sabido, el FNT, la IL-1 y el ITF, inducen la expresión de CMH clase 1 por las fibras musculares y ambos regulan el metabolismo y regeneración muscular. 4

 

Los niveles séricos de IL-6 también se elevan y se correlacionan con casos de dermatomiositis.  Se ha observado un incremento en la expresión de RNA mensajero de IL-6 en tejido muscular de pacientes con dermatomiositis, pero no en pacientes sanos. Se ha demostrado que la IL-6 es expresada por macrófagos infiltrados en el tejido muscular. 4

 

Los signos dermatológicos son variables; usualmente empiezan en cara, punta de la pina, cola y prominencias óseas de las extremidades 1. Se han reportado también en la zona del esternón 2.  Eritema, pápulas, vesículas, pústulas, alopecia y despigmentación se desarrollan simultáneamente en dichas localizaciones 1,3. En perros Collies afectados, es común observar vesículas y pústulas sub epidérmicas e intraepidérmicas en piel de cara, orejas y labios 2,7. Se ha reportado también onicodistrofia 7. El traumatismo repetido lleva a lesiones secundarias, incluyendo escoriaciones, erosiones, úlceras, costras y cicatrices atróficas.  La condición rara vez se generaliza 1.

 

Los signos musculares varían en severidad.  Típicamente aparecen después de los signos dermatológicos.  Atrofia de músculos maseteros y temporales 1 de forma simétrica bilateral es la primera alteración muscular observada 8,10; marcha rígida y problemas para comer (asociadas a megaesófago) 8 son los signos principales. 1,3,7. En perros con afección severa, la atrofia simétrica bilateral comienza entre las 13 y 19 semanas de edad. Perros de raza Pastor de Shetland con signos cutáneos y musculares, desarrollan menor atrofia muscular que perros raza Collie 2,8,10. Problemas para comer pueden llevar a falsa deglución y predisponer a bronconeumonía 1,8.  

 

Linfadenomegalia, edema facial, poliartritis intermitente, esterilidad y retardo en el crecimiento son signos menos frecuentes 1.

 

El diagnóstico se basa en los signos dermatológicos y musculares presentes en animales de raza predispuesta 1,3 -sugiriendo la presencia de un fuerte componente hereditario 3- aumento de CK 10, biopsias de piel y, si es posible, biopsia de músculo.1

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Algunos autores refieren que en muchas ocasiones el diagnóstico únicamente se realiza de forma clínica 9; esto es lamentable, ya que el aumento del conocimiento de la dermatomiositis en perros se verá obstaculizado hasta que se pueda estudiar con mayor detalle.

 

Diagnósticos diferenciales incluyen lupus cutáneo, lupus eritematoso sistémico, epidermólisis bullosa, demodicosis, dermatofitosis, vasculitis y otras dermatopatias isquémicas 1.

 

Se han establecido cinco criterios de diagnóstico para identificar casos de dermatomiositis en humanos.  Estos criterios incluyen: 1) debilidad simétrica de músculo esquelético; 2) miositis; 3) elevación de enzimas de músculo esquelético en suero; 4) cambios electromiográficos característicos; 5) dermatitis en piel de nudillos, codos, rodillas, maléolo medial, cara, cuello y torso superior.  Perros Collie con dermatomiositis canina familiar tienen características similares, incluyendo: 1) atrofia muscular simétrica; 2) miositis multifocal; 3) cambios electromiográficos sugerentes de miopatía; 4) dermatitis en piel sobre los pies, tarsos, carpos, rodillas, codos, cara, labios y orejas.  En Collies afectados, es la reducción de la masa muscular, no debilidad, el primer indicativo de enfermedad muscular 2.

 

La examinación histopatológica de biopsias de piel revela atrofia folicular 7 con folículos primarios cortos y rectos 1, junto con degeneración hidrópica 8, fibrosis dermal moderada a severa 1 y apoptosis de los queratinocitos basales 8. Se observa ligera inflamación dérmica mixta en la mayoría de las biopsias.  Numerosos cuerpos coloidales pueden ser vistos en el infundibulo folicular y en el estrato basal epidérmico 1.  Se menciona que se puede observar infiltrado neutrofílico, linfocítico, mastocítico y macrófagos distribuidos en la dermis 2. 

 

El examen histopatológico de biopsias de músculo es una prueba bien tolerada, se recomiendan muestras de aproximadamente 1cm a 2cm por sitio 10. En éstas se revela inflamación en músculo afectado, necrosis muscular multifocal, fragmentada, vacuolada atrófica, miofibrillas calcificadas, e infiltrado inflamatorio1 peri vascular e intersticial, 2 el cual es mixto 7 y puede consistir en linfocitos, células plasmáticas, macrófagos, neutrófilos 1 e incluso fibroblastos 2. 

Estos últimos hallazgos son los más característicos de la enfermedad 10. Algunas veces es vista vasculitis arteriolar 1. Existe degeneración de fibras musculares, regeneración y atrofia 2,7. Sin embargo varios autores hacen mención que en muchas ocasiones el diagnóstico puede realizarse sin esta prueba 7. 

 

La hematología algunas veces revela neutrofilia y anemia no regenerativa, normocítica, normo crómica asociada a inflamación crónica 1.

 

La bioquímica sanguínea puede mostrar un incremento de la creatincinasa (CK) en la fase aguda de miositis 1. Ésta es una enzima muscular cuya función es proporcionar energía de almacenamiento como fosfato de creatina durante los períodos de baja demanda de energética. La energía se libera rápidamente con la producción de trifosfato de adenosina a partir de fosfato de creatina cuando la demanda es alta. La vida media relativamente corta de 2 a 3 horas de esta enzima permite el uso de pruebas en serie para vigilar la progresión de la enfermedad o elevaciones artificiales 10. En Collies no siempre se observa este hallazgo, a pesar de la degeneración y necrosis muscular presente 2. Un aumento de los complejos inmunes circulantes (en línea con la gravedad de la lesión cutánea y muscular) precede a la aparición de signos clínicos 1.

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La prueba de electro- diagnóstico es un componente importante en la evaluación de la integridad funcional del músculo y su inervación. La electromiografía prueba la estabilidad de la membrana muscular. Las principales causas de inestabilidad de la membrana muscular que resultan en el disparo espontáneo, o actividad de las células musculares, son denervación, inflamación o anormalidades metabólicas intrínsecas o extrínsecas a la membrana muscular. El tipo de patrón de actividad puede ser útil para categorizar la causa y la localización del músculo. 10 La electromiografía de músculo afectado, usualmente cercano a las lesiones cutáneas, pueden revelar potenciales de fibrilación, ocasionalmente ondas positivas agudas y descargas bizarras de alta frecuencia 1,2.

 

El pronóstico es variable. La dermatomiositis puede permanecer estable por muchos meses, empeorar o incluso resolver espontáneamente 1,3. La remisión espontánea se ha descrito en casos de enfermedad leve y las lesiones superficiales curan sin causar cicatriz.  En casos severos, un diagnóstico oportuno con tratamiento inmediato mejora el pronóstico 7. Factores como estadio del ciclo reproductivo en hembras y exposición al sol, pueden exacerbar los signos 1,3.  

 

Los glucocorticoides son recomendados como la primera línea de tratamiento 4,7,10; la prednisona o la prednisolona a 1-2 mg/kg/día algunas veces dan buenos resultados 1, aunque un número significativo de pacientes no responden satisfactoriamente a ese tratamiento 4. Deben administrarse por un tiempo tan corto como sea posible (máximo tres semanas), ya que el uso prolongado de estos fármacos puede agravar la atrofia muscular 1, e incluso algunas veces sus efectos adversos pueden imitar la dermatomiositis. Rothig y col., en un estudio realizado en 2015, utilizaron triamcinolona 0.2-0.05mg/kg cada 24 hrs y cada 72 hrs como mantenimiento, como reemplazo de prednisona, con disminución en la aparición de efectos adversos.  Es recomendado el uso de ciclosporina (inhibidor de la calcineurina), azatriopina (análogo de la purina) o mofetil micofenolato (análogo de la purina). Todos ellos inhiben la inmunidad mediada por células T y pueden ser combinadas, especialmente en casos severos o refractarios 7.

  

En casos leves la combinación de tetraciclina/doxiciclina y niacinamida es usada debido a sus propiedades inmuno-moduladoras 7.

 

Pentoxifilina oral, un derivado de las xantinas, es un inmunorregulador y agente hemorreológico7,10 (10mg/kg TID); se da principalmente para incrementar la oxigenación muscular, puede mejorar las lesiones cutáneas y reducir las dosis de esteroide 1. 

 

El uso de vitamina E, como droga antioxidante de ácidos grasos y por sus propiedades antiinflamatorias, pueden ser de beneficio 7,10.

 

Los perros afectados no deben usarse para la crianza 1.  El tratamiento de las miopatías refractarias al tratamiento convencional podría, al menos teóricamente, estar dirigido al bloqueo de citocinas y quimiocinas especificas 4, sin embargo, faltan más estudios en ese aspecto.

 

Como tratamiento adicional es importante evitar la exposición al sol, promover la esterilización de hembras afectadas o que pertenezcan a la línea familiar directa del paciente y tratar el pioderma secundario 10.

 

En el presente caso los hallazgos clínicos, bioquímicos e histopatológicos son compatibles con dermatomiositis canina familiar; sin embargo, pudo haber sido de gran ayuda realizar electromiografía, la cual es una herramienta diagnóstica muy poco utilizada en el ámbito veterinario en México.  

 

Conclusiones

 

La dermatomiositis en una dermatosis de origen isquémico que puede afectar también el músculo esquelético. Su origen es incierto, si bien en razas como el Collie se ha identificado un modo de transmisión autosómica recesiva. Otras razas consideradas predispuestas son el Pastor de Shetland y el Beauceron. 

 

Las lesiones varían desde alopecia hasta severas erosiones- ulceraciones en la superficie de prominencias óseas, cara, cola y extremidades. Son frecuentes en esos casos alteraciones en el desarrollo de las uñas, como la onicodistrofia. Cuando está afectada la musculatura, se observa atrofia muscular y en menor proporción regurgitación asociada con alteraciones funcionales de la musculatura esofágica. 

 

El diagnóstico toma en cuenta la historia clínica del paciente, la anamnesis, la presencia de lesiones cutáneas compatibles, la atrofia muscular y la histopatología. En esta última se pueden encontrar atrofia de folículos pilosos, degenración hidrópica y apoptosis de queratinocitos, además de fibrosis dermal e infiltrado neutrofílico, linfocítico y mastocítico.

 

Casos con regurgitación necesitan de estudio radiográfico, simple y con medio de contraste (sulfato de bario), así como de endoscopía esofágica.

 

El tratamiento es fundamentalmente inmnosupresor, con dosis elevadas de prednisona o prednisolona. El grado de efectividad es, sin embargo, muy variable. Muchos pacientes pueden responder favorablemente al tratamiento mientras que otros, desafortunadamente, mostrarán evolución del padecimiento sin remisión de las lesiones. No obstante, el tratamiento con corticosteroides puede complementarse con otros fármacos como pentoxifilina, ciclosporina, tetraciclina- niacinamida, micofenolato- mofetilo, entre otros. Algunos casos, incluso, muestran remisión de signos empleando únicamente estos medicamentos.

 

Se presenta un caso clínico atendido en el Hospital Veterinario de Especialidades UNAM, el cual mostró una dermatitis erosiva- ulcerativa generalizada, más severa en las cuatro extremidades –especialmente en las partes distales y prominencias óseas-, con alopecia, eritema, hiperpigmentación, engrosamiento, costras y onicodistrofia. Además, presentaba atrofia muscular importante y regurgitación asociada a megaesófago, como lo evidenció el estudio radiográfico de esófago con medio de contraste positivo (sulfato de bario).