Abordaje diagnóstico médico-radiográfico de tumores óseos. Informe de

Introducción

Se realizó la revisión de seis casos presentados al Hospital Veterinario de Especialidades UNAM en un periodo de 42 días. Por las características clínicas y radiográficas se estableció el diagnóstico presuntivo de Osteosarcoma (OSA) tomando en cuenta que tiene incidencia del 90% de presentación; mientras que los demás tipos de neoplasias que se presentan en hueso (condrosarcomas, fibrosarcomas, sarcoma y hemangiosarcomas) ocupan el 10 %. (7)

El OSA es el tumor óseo primario mesenquimal más frecuente en perros (85%); esta publicado que en los Estados Unidos de América se presentan más de 8000 casos de OSAs al año en perros.(15) Ocurre por lo general en perros de raza grande (Pastor Alemán, Gran Danés, San Bernardo, Rottweiler, etc.) entre 7 a 8 años de edad, estando sobrerepresentados aquellos con peso mayor a 20 Kg y (6,8, 12).

El 75% de los OSAs se origina en el esqueleto apendicular, en la metáfisis de los huesos largos (radio, húmero, tibia y fémur) y el 25% en el esqueleto axial (cráneo, costillas, vertebras, esternón y pelvis). Los miembros torácicos se ven más afectados en comparación con los pélvicos; esto probablemente está relacionado con el mayor peso que cargan. La localización más frecuente de los OSAs es cerca del codo y lejos de la rodilla (Figura 1) (2,3,7,9,12)

El OSA, es una neoplasia agresiva e invasiva que causa destrucción ósea local, con alto grado de metástasis a linfonódos regionales, pulmones, tejido blando y otros huesos. En estudio histopatológico presenta numerosas células inmaduras y polimorfas junto a trabeculas óseas, así como células gigantes alineadas al azar con osteonecrosis y producción de nuevo hueso. Es un tumor maligno en el que las células fusiformes que proliferan produce osteoide o hueso inmaduro. (1, 10, 11, 14) Su aspecto es heterogéneo; se ha descrito una clasificación que comprende: osteoblástico, condrobástico, fibroblático, osteoclastico, mal diferenciado y telangiectasico. (9) Lo anterior ocasiona que el OSA tenga comportamiento radiográfico diverso por lo que la caracterización del mismo no permite establecer el diagnóstico definitivo. Los signos radiográficos que se presentan son: desmineralización ósea, proliferación ósea y reacción perióstica diversa. (2, 3, 7, 8)

El diagnóstico presuntivo de OSA se establece tomando en cuenta su comportamiento clínico y radiográfico, la única manera de confirmarlo es a través de biopsia para su estudio histopatológico, algunos autores informan que es factible confundirlo histológicamente con otras neoplasias óseas (condrosarcomas, fibrosarcomas y hemangiosarcomas); sobre todo cuando se toman biopsias muy pequeñas.(10, 7, 8,14)

En el 60% de los pacientes con OSA que además de la amputación se les administra quimioterapia, viven un año más. Aún si la cirugía no es opción, existen alternativas que permiten controlar el dolor y ofrecer calidad de vida al paciente por lo que es importante ofrecer estas opciones a los propietarios. (5, 10, 11, 15).

Diagnóstico clínico

Para proponer el diagnóstico presuntivo de OSA se debe considerar la edad del paciente, los perros con edad promedio de siete años tienen mayor predisposición, sin embargo, se ha registrado en ejemplares de dos años de edad. Otro factor a considerar es la talla, ya que entre mayor tamaño presenten hay más predisposición a presentar esta neoplasia. La localización de la lesión también es un punto a considerar ya que la incidencia en miembros torácicos es mayor (2, 4, 5, 7). Se informa con mayor frecuencia en machos, sin embargo, las hembras no están exentas a desarrollar OSA(9). Al examen ortopédico se debe considerar la claudicación, el dolor a la manipulación de la zona afectada, el aumento de volumen y principalmente el estado general del paciente (2, 7, 9, 11, 15).

Diagnóstico radiográfico

Los signos radiográficos del OSA pueden ser muy variables aunque algunos pueden ser más o menos característicos: (Imágenes 2 y 3)

• Lisis ósea con aspecto de apolillado:

• Proliferación ósea:

• Reacción perióstica en rayos de sol

• Cambios en la densidad y forma ósea

• Triangulo de codman (tejido óseo de neoformación en la corteza con una forma triangular)

• Lisis ósea con un patrón permeable (se observa normalmente en casos muy agresivos).

Una vez confirmado el OSA, existen diversas opciones de tratamiento. La amputación no es la única opción que se puede proponer; existen técnicas quirúrgicas encaminadas a conservar el miembro (“limb sparing”); el empleo de quimioterapéuticos como doxorrubicina, cisplatino, carboplatino. La radioterapia permite disminuir el dolor y mejorar el tiempo de sobrevida. (4, 6, 9 13)

Diagnóstico histopatologico

El estudio histopatológico en casos OSAs es de suma importancia para establecer el diagnóstico definitivo. Histológicamente, el OSA corresponde a un tumor maligno caracterizado por la formación directa de hueso o tejido osteoide por las células tumorales. Citológicamente, en las extensiones realizadas a partir de estas áreas proliferativas celulares se suelen observar las células sueltas o individualizadas siendo la morfología variable, desde células redondeadas u ovaladas hasta algunas alargadas y claramente fusiformes. Los núcleos suelen ser redondeados u ovalados de localización central o ligeramente excéntricos y el citoplasma suele teñirse débilmente rosáceo aunque también puede ser más o menos azurófilo. Se pueden evidenciar en estas células diferentes criterios de malignidad, siendo bastante común la vacuolización citoplasmática. En ocasiones se pueden observar células bi y multinucleadas de gran tamaño y apariencia osteoclástica. (9, 10, 15)

Tratamiento

El OSA produce gran dolor. No siempre el animal va a manifestarlo con gemidos, por lo que deberemos de fijarnos en otros indicios para saber el estado de incomodidad del animal ante esta enfermedad; e indagar en la mascota y en el propietario. El control del dolor en este tipo de paciente es de suma importancia ya que mejorara la calidad de vida del paciente, siendo los AINES, derivados opiáceos y corticosteroides los medicamentos más usados.

Se sugieren realizar distintos métodos de tratamiento; sin embargo el tiepo de sobrevida de los pacientes diagnosticados con masas óseas (principalmente osteosarcoma) es bajo (entre 9 meses a 1 año).

Tipos de tratamientos

Amputación de la extremidad afectada:

La amputación es una intervención que por su facilidad y bajo costo económico, así como por la práctica ausencia de complicaciones debe de ser sistemáticamente aconsejada. Los casos en los cuales esta opción no sería válida o debería ser reconsiderada serían los siguientes:

Metástasis. Hay casos en los que los propietarios deciden seguir adelante con metástasis diagnosticadas y los animales pueden sobrevivir 2-3 meses.
No aceptación por parte de dueño del acto quirúrgico.

Quimioterapia adyuvante

La extirpación amplia de la lesión, local o mediante amputación, asegura en principio el control local del tumor aunque el periodo de supervivencia es bajo.

Dado el alto poder metastásico de ciertos sarcomas óseos, la quimioterapia adyuvante se revela como un tratamiento necesario tras el procedimiento quirúrgico de amputación o resección local. (1, 2, 4)

Los derivados del platino, como el cisplatino o su evolución el carboplatino, son los fármacos más utilizadas; existen diferentes protocolos de administración según los autores consultados que aumentan la supervivencia del animal hasta un año de vida en un 33-45% de los casos.

La doxorrubicina, utilizada como único quimioterápeutico, parece tener efectividad similar a la del cisplatino, aunque resulta una alternativa al evitar la toxicidad o las contraindicaciones de la administración de este último. Existen estudios que indican una media de supervivencia de 300 días con 37% de supervivencia hasta el año y del 26% hasta dos años alternando doxorrubicina y cisplatino.

El carboplatino ND (derivado del platino de 2ª generación) a la dosis de 300 mg/m2 cada 3 semanas muestra una eficacia similar al cisplatino pero con una toxicidad renal menor, por el contrario, muestra una importante toxicidad medular y un coste muy elevado.

No existe un protocolo ideal que se pueda recomendar y varía dependiendo de las toxicidades del mismo, disponibilidad de los fármacos y economía del propietario, etc.

Una variedad del aminofosfato (pamidronato) alivia significativamente el dolor en aproximadamente un 25% de los perros tratados, sobre todo en combinación con quimioterapia y/o radioterapia y actúa inhibiendo la reabsorción y destrucción ósea.

También recientemente ha quedado constatado que la combinación de pamidronato y AINEs reduce significativamente el dolor y mejora la densidad ósea mineral del hueso afectado, en animales cuyos propietarios rechazan el tratamiento quirúrgico.

Desde hace poco tiempo sabemos que casi un 80% de los osteosarcomas caninos expresan la enzima COX-2 y, aunque el papel que desempeña en la carcinogésis de esta neoplasia no está totalmente dilucidado, su inhibición podría convertirse en un objetivo terapéutico adicional. Productos como el firocoxib, carprofeno, meloxicam, etc. deberían ser tomados en cuenta dentro de un protocolo de tratamiento del OSA. (11, 13, 15)

Otras alternativas al tratamiento son la radioterapia (75% de mejoría en perros con OSA). Debido a la alta radiación estas sesiones no deberían prolongarse en el tiempo más de 3-5 meses. Nuevas técnicas de radiación, como la radiación por isótopos como el Quadramet (isótopo farmacéutico), reducen el dolor del hueso metastatizado en humanos y son una buena opción de tratamiento también en perros.

Casos clínicos

En un periodo de 42 días se registraron 6 casos de probable neoplasia ósea en Hospital Veterinario de Especialidades UNAM (HVE-UNAM) (cuadro 1), los cuales fueron diagnosticados de acuerdo al examen físico general del paciente y la toma de estudios radiográficos de la zona afectada ( cuadro 2, cuadro 3).

Discusión

El diagnóstico fue realizado tomando en cuenta la reseña del paciente, historia clínica, signología presentada al momento del examen físico y ortopédico, así como las lesiones radiográficas observadas en el hueso; tomando en cuenta lo reportado en la literatura (7, 8). El 100 % de los casos fueron diagnosticados por medio de radiología como neoplasia ósea; solo 2 (33%) de los 6 casos se tomó estudio radiográfico de tórax para determinar presencia de metástasis; al momento del estudio, sólo uno de ellos presentaba evidencia de metástasis.

Las principales características que se tomaron en cuenta fueron: edad, raza, peso, sexo, sitio de localización de las lesiones, grado de claudicación, historia clínica, tiempo de proceso de la patología, etc.

El 66 % de los casos reportados cumplen con el sitio de localización de la lesión, sin embargo en el 33% de nuestros casos las lesiones fueron ubicadas en sitios no reportados en la literatura comúnmente (región coxo-femoral).

Sólo en el 16 % (1 caso) de los casos se realizo ACAD para confirmar el diagnóstico, este fue reportado como Osteosarcoma por el laboratorio de patología (UNAM).

En los tumores óseos es importante considerar desde la historia clínica del paciente, tomando principal atención al tiempo de progreso de la signología, el examen físico y ortopédico son también importantes ya que nos dará las pautas para determinar el tratamiento a seguir con cada paciente.

La aparición de tumores óseos en nuestros pacientes esta ocasionado por diversos factores, estos pueden ser desde infección en hueso provocada por hongos y/o bacterias como fracturas antiguas o que presentan problemas de reparación (consolidación ósea).

La aparición más frecuente de OSA es sobre la metáfisis de radio cúbito, húmero, tibia peroné principalmente, esta localización combatida con un tratamiento quirúrgico nos dará un promedio de sobrevida de 12 meses, sin embargo las masas óseas localizadas en el esqueleto axial nos dara un periodo de sobrevida mayor (14 – 18 meses)

Conclusiones

El diagnóstico oportuno de los tumores óseos nos darán la pauta para determinar si son candidatos a dar tratamiento médico o sólo dar tratamiento paliativo.
El estudio radiográfico no permite, hasta el momento, establecer con alto grado de certeza el tipo de tumor óseo que se esta enfrentando.
El diagnóstico definitivo únicamente se puede emitir medianto los resultados del estudio histopatológico.
Es necesario que le médico veterinario que atiende a perros y gatos aliente a los propietarios a realizar los estudios histopatológicos que permitan establecer el diagnóstico definitivo.
Con amputación y quimioterapia el pronóstico reportado es mayor a 300 días, sin embargo el pronóstico continua siendo grave vital para nuestros pacientes.
La amputación es el tratamiento adecuado para pacientes con OSA y otros tumores óseos; sin embargo siempre deberá de ir acompañado de tratamiento quimioterapéutico.
Los tratamientos de salvataje de miembros reduce el tiempo de sobrevida de los pacientes, aun con tratamiento quimioterapéutico

Bibliografía

Bergman, P: “Canine Osteosarcoma”: What Chemotherapy and When? British Small Animal Veterinary Congress 2006; 10:409-15.
Cartagena, J. Diagnóstico y tratamiento de osteosarcoma canino. Argos argentina 2010.
Kunt. A. Apendix B: Canine osteosarcoma. Vet. Surgery 2001. Mallawer Ap B. PP 601 – 607
Lucas, P. Fan, T. A comparison of 5 diverse bones resorption markers in osteosarcoma – breading dogs, normal dogs, and dogs with orthopedic disease. J vet inter med 2008, 22:1008-1013
Lorimie P. Approach to cancer pain in companion animals. The North American Veterinary Conference 2007. Small animal oncology.
Sanchez A. Rangel I. Osteosarcoma paraosteal (juxtacortical). Revisión de un caso clínico patológico en perro. Veterinaria México 30 (1) 1999.