Dirofilaria immitis en gatos: enfermedad parasitaria de presentación clínica asintomática, un reto para el diagnóstico.
PALABRAS CLAVE > Dirofilaria immitis > parásito > enfermedad cardíaca > gatos > presentación asintomática
Dr. Manuel Emilio Bolio Gonzàlez1*, PhD. Roger Iván Rodríguez Vivas1, Dr. José Alberto Rosado Aguilar1, Dra. Paulina Haro3
1Cuerpo Académico de Salud Animal, Departamento de Salud Animal y Medicina Preventiva, Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia, Campus de Ciencias Biológicas y Agropecuarias, Universidad Autónoma de Yucatán.
2Diagnóstico por Imagen y Fisiopatología de Enfermedades Zoonóticas, Instituto de Investigaciones en Ciencias Veterinarias, Universidad Autónoma de Baja California.
Resumen
Se describe información actualizada sobre la Dirofilariosis producida por Dirofilaria immitis, su presentación clínica, diagnóstico, terapéutica, prevención y su control en felinos domésticos. La enfermedad suele ser hiperaguda y se estima que la prevalencia por gusanos adultos suele oscilar entre 5 y 20%. La Dirofilariosis felina es una enfermedad parasitaria de difícil diagnóstico, puede cursar de forma asintomática, y los signos clínicos que aparecen con mayor frecuencia son respiratorios, mientras que los neurológicos son de menor presentación clínica. Por otra parte, mientras que, en el perro, un pequeño número de gusanos adultos pueden llegar a producir daño a su salud, en el gato, la enfermedad suele ser asintomática. El tratamiento adulticida no ha resultado ser beneficioso para los gatos y las medidas deben de basarse en la prevención mediante el uso de Lactonas macrocíclicas de manera estratégica en cada región. La Dirofilariosis, es una enfermedad de importancia en gatos y en salud pública.
Introducción
Los estudios clínico-epidemiológicos de D. immitis en gatos son escasos, por lo cual las prevalencias son subestimadas y la enfermedad es poco diagnosticada. Sin embargo, la enfermedad ha ganado importancia en los últimos años, ya que se ha observado un incremento de casos de Dirofilariosis en las zonas endémicas. Se estima que la prevalencia de las infecciones por adultos del gusano del corazón en gatos es del 5-20% (Montoya et al., 2014; Genchi et al., 2018; TROCAAP, 2019).
Estos son susceptibles a la infección por D. immitis, aunque se considera que son más resistentes que los perros. Los parámetros considerados para afirmar tal aseveración son que el gato no es un hospedero perfecto para los gusanos adultos de D. immitis (Genchi et al., 2018).
El gato presenta una baja carga de parásitos adultos debido a la corta vida de los nematodos, así como el corto periodo de microfilaremia y prolongado periodo de prepatencia. En varios casos descritos de gatos infectados por D. immitis, se ha podido observar un periodo prolongado de tolerancia a la misma, y escasos signos clínicos presentes. Sin embargo, los signos clínicos asociados a la enfermedad, son inespecíficos y pueden comprender, afecciones respiratorias, disnea, taquipnea y ataxia; también algunos desórdenes gastrointestinales como vómito, diarrea, pérdida de peso y anorexia.
El curso de la Dirofilariosis felina suele ser asintomático y en ese tiempo puede ocurrir la muerte del animal. El diagnóstico de la enfermedad no es fácil por las características mencionadas anteriormente, las técnicas de gota gruesa, modificada de Knott y los kits de ELISA pueden apoyar el diagnóstico, pero sus resultados no son tan claros por las características del agente en el hospedero y por la poca o nula presentación clínica de la enfermedad. Las pruebas complementarias de gabinete como los RX pueden ser útiles para apoyar el diagnóstico sobre todo si existe daño pulmonar en el paciente afectado por D. immitis. Se puede emplear también la prueba de PCR para el diagnóstico de la enfermedad. A diferencia de los perros, los gatos no son considerados como hospedadores naturales definitivos de D. immitis, y por esta razón, es poco probable que sean reservorios para la infección zoonótica (Jones et al., 2014; Montoya et at., 2014; Montoya et al., 2019; TROCCAP, 2019; Hays et al., 2020; Pana et al., 2020; Baker et al., 2021).
En relación a la salud pública, aunque la infección por D. immitis en el humano es accidental, esta puede causar manifestaciones respiratorias, con tos, dolor torácico y hemoptisis; también se han detectado granulomas pulmonares semejantes a lesiones en forma de moneda en radiografías de humanos infectadas y se han descrito algunas afecciones oculares (TROCCAP, 2019).
Por lo anteriormente expuesto, el artículo tiene como objetivo presentar una revisión sobre la enfermedad producida por D. immitis en gatos, signos clínicos, diagnóstico, terapéutica, prevención y su control.
Características del agente
Los vermes adultos son largos y delgados, de color blanco; el macho es pequeño comparado con la hembra. La mayoría de las hembras y machos tienen una longitud de entre 20-30 cm y de 16-20 cm, respectivamente. La espícula es pequeña y no posee labios, la cápsula bucal es rudimentaria y carece de faringe. El esófago tiene una porción anterior muscular y otra glandular. El extremo final del macho es romo y curvado en espiral con unas aletas laterales pequeñas. Generalmente presentan de 4-5 papilas preanales pedunculadas al lado derecho y de 3-4 en el izquierdo. En relación a las hembras, la vulva se encuentra inmediatamente detrás del esófago, el extremo caudal es redondo y no está enrollado en espiral. Las microfilarias se encuentran en la sangre periférica y carecen de vaina, son fusiformes, de cabeza estrecha, de cola larga y delgada. El ciclo biológico de D. immitis, empieza cuando el vector, un mosquito (géneros Culex, Aedes y Anopheles), al alimentarse del hospedero (gato o perro) ingieren microfilarias (L1) que permanecen en su intestino un día para luego migrar a los túbulos de Malpighi, donde tendrá lugar el desarrollo larvario (fase en forma de salchicha, L2 y L3). Hacia el día 17, la L3 (fase infectante) migra a través del cuerpo del mosquito hasta llegar a las glándulas salivales y probóscide. Las L3 de D immitis atraviesan la punta del labelo, rompiendo la membrana quitinosa de la probócide llegando a la piel del nuevo hospedero junto con una gota de hemolinfa que impide su desecación. Finalmente ingresan al gato susceptible por el canal de la picadura hasta llegar al tejido subcutáneo, muscular y graso, y por ecdisis muda a L4, esto después de 2-3 meses de infección. A los 3 meses, comienza la migración de formas inmaduras adultas y que por medio de la circulación venosa llegan al ventrículo derecho del corazón y vasos adyacentes. Las microfilarias aparecen en la sangre circulante entre los 6-7 meses después de la inoculación de la L3, la microfilaremia aumenta a lo largo de los siguientes 10 meses hasta alcanzar una especie de meseta que se mantiene por varios años (aproximadamente 5 años) (Bolio-González et al., 2007; Bolio-González et al., 2011a; Bolio-González et al., 2011b; Caro-González et al., 2011; Romero-Nuñez et al., 2017).
Estas características del agente están bien descritas en el perro, mientras que en el gato, ocurre que la diferencia es que los parásitos juveniles mueren en su mayoría, por lo que pocos pueden llegar a la etapa adulta. Además existen evidencias, que a medida que los pocos parásitos viables van madurando, la respuesta inflamatoria disminuye, y que los parásitos adultos suprimen el sistema inmunitario, condición que permite al gato tolerar la infestación hasta la muerte de los parásitos adultos (Montoya et al., 2019). Por otra parte, cuando se inyectan 100 larvas L3 a perros no expuestos anteriormente a Dirofilariosis, casi el 100% de ellos desarrolla, como media, unos 60 gusanos adultos; sin embargo, en los gatos, aproximadamente el 75% de ellos desarrolla entre 3-10 gusanos adultos. Estas larvas L3 mudan a L4 y al gusano juvenil (adulto inmaduro), pudiendo ocurrir alguna muerte en el proceso, pero la tasa de mortalidad es mucho más alta cuando los gusanos juveniles llegan a pulmones 3 o 4 meses después de la infección (Jones et al., 2014).
Sintomatología clínica
Los estudios clínicos y epidemiológicos de D. immitis en gatos son escasos y, las prevalencias estén siendo subestimadas y la enfermedad, poco diagnosticada, esto se debe a las dificultades que el diagnóstico, es reto en la actualidad. Ya que, en los gatos, la presentación clínica suele ser asintomática y cuando se presentan signos clínicos, estos pueden comprender, afecciones respiratorias, disnea, taquipnea y ataxia; también algunos desórdenes gastrointestinales como vómito, diarrea, baja de peso y anorexia (Montoya et al., 2019). En el curso de la Dirofilariosis felina asintomática, puede ocurrir la muerte del animal (Pana et al., 2020). La mayoría de las Dirofilariosis felinas son leves, y presentan menos de 6 gusanos adultos por animal, y casi siempre del mismo sexo. Al parecer se ha podido observar un leve predominio de la enfermedad en gatos machos. Aunque los gusanos adultos estén presentes en las arterias pulmonares, algunos gatos, nunca manifiestan signos clínicos y, cuando estos ocurren, se presentan en dos estadios de la enfermedad, por la llegada de las filarias a la vasculatura pulmonar y por la muerte de nematodos adultos. Los primeros signos se deben a una reacción inflamatoria aguda vascular y parenquimatosa por la llegada de los nematodos y por la posterior muerte de estos. Esta fase inicial es diagnosticada como Asma felina o Bronquitis alérgica, pero en realidad es parte de un síndrome conocido como Síndrome Respiratorio Asociado a Dirofilariosis o Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA) (cuadro 1).
Una vez establecida la infección, las Dirofilarias vivas son capaces de suprimir la función inmunitaria, esto permite que muchos de los gatos afectados, toleren la infección sin efectos negativos aparentes, hasta que empiezan a morir las filarias adultas. Estas muertes producen inflamación pulmonar y tromboembolismo.
Debido a que las infecciones en los gatos generalmente presentan un número pequeño de nematodos adultos, estas lesiones son localizadas y no producen una obstrucción suficiente para provocar hipertensión pulmonar, por lo que, la hipertrofia ventricular y el fallo cardíaco derecho son menos comunes en los gatos que en los perros afectados. Por estas razones, los gatos toleran la infección sin signos perceptibles o transitorios, estos pueden ser leves e inespecíficos; sin embargo, se han podido observar en algunos casos ascitis, hidrotórax, quilotórax, ataxia, convulsiones y síncopes, pero poco frecuentes. Puede aparecer un síndrome hiperagudo que consiste en la combinación de signos que incluyen insuficiencia respiratoria, ataxia, colapso, ataques, hemoptisis y algunas veces la muerte súbita (Jones et al., 2014; Montoya et la., 2014). Aunque otros autores, indican que, para los signos gastrointestinales, el vómito es el más persistente (Montoya et al., 2019).
Diagnóstico
Existen distintas pruebas diagnósticas que se pueden realizar en el laboratorio a partir de una muestra de sangre del paciente sospechoso (Jones et al., 2014; Genchi et al., 2018; Montoya et al., 2109; TROCCAP, 2019).
Es importante señalar que la historia clínica, signos clínicos y el examen físico general, se deberán de realizar en conjunto con técnicas o pruebas diagnósticas que permitan el diagnóstico de la enfermedad. Entre estas técnicas o pruebas, se señalan a los siguientes, gota gruesa (o fresca), donde se podrán observar microfilarias en movimiento, que por su forma y medidas, que podrían corresponder a D. immitis, y que quizás sea posible que debido a que muy pocas larvas evolucionan a formas adultas, e incluso pueden ser del mismo sexo, la presencia de microfilarias en sangre de gatos infectados puede resultar muy poco probable para el diagnóstico, por lo anterior, se considera de muy poco aporte para el diagnóstico de la enfermedad. Otra prueba, es la técnica de Knott modificada, al microscopio se podrán observar microfilarias fijas teñidas con azul de metileno. Adicionalmente, la detección de anticuerpos (Kit Heartworm Antibody Feline; HESKA Step FH®) y de antígenos (kits comerciales de ELISA), son otra de las posibilidades para hacer el diagnóstico (Little et al., 2014; Genchi et al., 2018). Y por último, la técnica de PCR que permite detectar la secuencia de ADN de microfilarias correspondiente a D. immitis (Hays et al., 2020). El diagnóstico de la Dirofilariosis felina es más complicado que en el perro, puesto que la infección en gatos con nematodos adultos puede llegar a ser baja (Little et al., 2014). Se sugiere incluir esta enfermedad en el diagnóstico diferencial de gatos que viven en zonas endémicas (Montoya et al., 2017). Es necesaria la combinación de varias técnicas diagnósticas, como las descritas, e incluir aquellas basadas en imagen como la radiología torácica y la ecocardiografía para el diagnóstico de la enfermedad. Los principales hallazgos radiográficos son: aumento del tamaño y la tortuosidad de las arterias lobares principales y periféricas, especialmente en el lado derecho, patrón pulmonar intersticial focal o multifocal y bronquial, así como alteraciones compatibles con trombo embolismo pulmonar (Winter et al., 2012). En el examen ecocardiográfico pueden visualizarse los gusanos adultos los cuales se observan en las cámaras cardíacas derechas y se observan como dos finas líneas hiperecogénicas paralelas asemejando el signo de igual (=) en la pantalla. Esta técnica puede ser útil para estimar la carga parasitaria de gusanos adultos, aunque esta suele ser semicuantitativa (Atkins et al., 2008). Otro hallazgo puede ser el aumento del volumen final diastólico.
Asimismo, mediante tomografía computarizada se ha descrito una enfermedad pulmonar restrictiva con aumento de atenuación del tejido pulmonar y disminución del volumen pulmonar total con ausencia de atrapamiento del aire (Dillon et al., 2017a, b). Se debe de considerar también que muchas de estas alteraciones tienden a normalizarse y suelen desaparecer completamente sin dejar evidencia de la enfermedad (Montoya et al., 2019; TROCCAP, 2019).
Tratamiento
Hasta la fecha, no existen estudios que indiquen que el tratamiento adulticida aumente la supervivencia de los gatos infectados. Para el caso del tratamiento adulticida, este no es recomendable en gatos, debido a la alta tasa de mortalidad que produce y por los fenómenos de tromboembolismo pulmonar y reacciones anafilácticas que se derivan por la muerte de los parásitos adultos. Si el gato muestra sintomatología respiratoria grave se puede instaurar tratamiento con Prednisona en dosis decreciente, 2 mg/kg/12/horas inicialmente, descendiendo gradualmente hasta 0.5 mg/kg a días alternos durante 2 semanas y posteriormente reducirla hasta retirar el tratamiento al cabo de otras 2 semanas.
Los gatos que presenten sintomatología aguda necesitan ser estabilizados y también tenerse en cuenta que el uso de diuréticos está contraindicado, así como el de Aspirina y otros antiinflamatorios no esteroideos, ya que no ofrecen ningún beneficio y pueden incluso, empeorar el cuadro pulmonar del gato (Montoya et al., 2019; TROCCAP, 2019).
Por otra parte, en perros con Dirofilariosis se ha demostrado que el tratamiento con Tetraciclinas (Doxiciclina) se elimina la población de la bacteria Wolbachia, esterilizando y debilitando al parásito; sin embargo, su beneficio en gatos, aún no ha sido evaluado (Montoya et al., 2019).
Prevención y control
La aplicación de Lactonas macrocíclicas es la opción más segura y efectiva para la prevención de la Dirofilariosis felina (Montoya et al., 2017). Esta deberá de iniciarse en gatos a partir de las 6-8 semanas de edad, y se debe administrar durante todo el año. Es recomendable realizar pruebas serológicas al gato antes de comenzar con la profilaxis, aunque no es excluyente.
Las Lactonas macrocíclicas disponibles para gatos pueden ser de aplicación mensual (cuadro 2).
Tabla 2. Lactonas macrocíclicas de aplicación en gatos para la prevención de Dirofilariosis. *(Tomado y modificado de Montoya et al., 2019).
En la actualidad existe una nueva combinación de Fluralaner y Moxidectina de aplicación spot-on, que se debe de administrar cada 3 meses, lo que permite el control anual de la Dirofilariosis en el gato (4 aplicaciones/12 semanas). También, se ha podido observar, que administraciones prolongadas (durante 9-30 meses) de Lactonas macrocíclicas tienen cierta acción adulticida, ya que pueden eliminar larvas y nematodos adultos con una eficacia hasta del 95% (Montoya et al., 2019). Por otra parte, Baker et al. (2021), probaron una combinación de Esafoxolaner, Eprinomectin y Praziquantel como preventivo en la Dirofilariosis en gatos, encontrando buena tolerancia y eficacia para la prevención de la misma.
Conclusiones
La Dirofilariosis felina es una enfermedad parasitaria poco diagnosticada y estudiada. El tratamiento adulticida de esta enfermedad no ha resultado ser beneficioso para los gatos y las medidas deben de basarse en la prevención mediante el uso de Lactonas macrocíclicas de manera estratégica en cada región. La Dirofilariosis es una enfermedad de importancia en gatos y en salud pública.
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