ECOGRAFÍA ABDOMINAL

Sistema urogenital (iii): 

riñones y uréteres

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Hernán Fominaya García

Dpto. Diagnóstico ecográfico. Hospital veterinario Los Madrazo.*

ECOGRAFÍA DE LOS RIÑONES:

 

Equipamiento:

Perros: en nuestra experiencia, los perros de peso comprendido entre los 10 y 40 kilos deben de ser explorados con sondas microconvexas o convexas de frecuencia media (5 MHz). Los perros de razas gigantes pueden requerir sondas de frecuencia inferior (3 MHz). El abordaje abdominal ventral del riñón derecho, debido a su posición más craneal presenta mejores imágenes con transductores microconvexos.

Cuando se utilice un abordaje lateral o sublumbar podrán utilizarse transductores de más alta frecuencia debido a su menor profundidad, pudiendo por tanto, en aquellas sondas multifrecuencia, seleccionar las frecuencias más adecuadas de acuerdo con la profundidad del riñón.

 

Gatos y perros miniatura: los transductores lineales de alta frecuencia (10 MHz) obtendrán imágenes de mayor calidad, aunque la manipulación del abdomen craneal puede ser mal tolerada con estos transductores especialmente en los perros toy.

 

PREPARATIVOS

En condiciones normales no se debe exigir ningún preparativo previo especial. El ayuno disminuirá la presencia de gas digestivo, lo que favorecerá el estudio más adecuado especialmente del riñón derecho, (no imprescindible si se utiliza el abordaje sublumbar o intercostal), en algunas ocasiones el colon descendente puede interferir la obtención de imágenes adecuadas del riñón izquierdo, aunque una manipulación correcta del abdomen suele solventar este problema al realizar el desplazamiento de los segmentos intestinales que puedan alterar la imagen.

 

Los contrastes urinarios (iodados) utilizados en las urografías descendentes no interfieren en la imagen ecográfica. La administración de diuréticos previos a la exploración ecográfica y la administración de sueros intravenosos producirán una incipiente dilatación de la pelvis renal e incluso del uréter proximal debiéndose tener este en cuenta cuando se establezcan los diagnósticos diferenciales.

TÉCNICA DE EXPLORACIÓN

La exploración del riñón izquierdo es más sencilla debido a su posición en el abdomen medio, más caudal que el riñón derecho; este, se localiza en una posición más craneal y generalmente protegido por las últimas costillas. El abordaje ecográfico más frecuente es su aproximación a través del abdomen ventral (con el paciente en decúbito dorsal), otros abordajes adecuados son a través de abdomen lateral (corte dorsal) y vista sublumbar, estos dos últimos se obtendrán posicionando el paciente en decúbito lateral o en estación. El riñón derecho, debido a su posición más craneal (intercostal) y dorsal es de evaluación más complicada. Su tercio craneal en ocasiones no es explorado satisfactoriamente en un abordaje abdominal ventral. En estos casos, la exploración sublumbar a través de los últimos espacios intercostales (11º,12º) es más conveniente y mejor tolerada por los pacientes.

La exploración completa de ambos riñones incluye sus cortes sagitales y transversales (abordaje ventral y sublumbar) obteniendo cortes seriados en barridos craneo-caudales y látero-mediales. El corte dorsal longitudinal, en la aproximación exploración completa de ambos riñones incluye sus cortes sagitales y transversales (abordaje ventral y sublumbar) obteniendo cortes seriados en barridos craneo-caudales y látero-mediales. El corte dorsal longitudinal, en la aproximación lateral, es más conveniente para la visualización del uréter proximal y sistema arterio – venoso.

La exploración completa del riñón debe incluir cortes ecotomográficos en planos longitudinales, transversales y oblicuos.

 

La presión ejercida con el transductor se presenta fundamental a la hora de desplazar el gas contenido en las asas intestinales así como las heces presentes en el colon, esta presión se ve acentuada en la aproximación ventral del riñón derecho (donde se deberá desplazar el duodeno descendente y colon ascendente).

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Las relaciones anatómicas de los riñones deben ser comprendidas, ya que, pueden facilitar tanto su visualización como la interpretación correcta de las imágenes obtenidas y los posibles diagnósticos establecidos. Así, el riñón izquierdo se relaciona ventro cranealmente con el bazo (que en la mayoría de los casos se utilizará como ventana acústica para visualizar el riñón), medialmente se visualiza el colon ascendente (que en algunas ocasiones puede localizarse en relación al aspecto más lateral del riñón), aorta y glándula adrenal izquierda, cranealmente se relaciona con el fundus del estómago y típicamente en los gatos con el lóbulo izquierdo del páncreas, caudalmente se encuentra el ovario. El riñón derecho se relaciona anatómicamente en su aspecto medial con el colon ascendente y válvula íleo cecal, cranealmente el polo del riñón derecho reposa en la fosa renal del proceso caudado del lóbulo caudado hepático, en su aspecto ventral (y lateral) se localiza, en el perro, el duodeno descendente y el lóbulo derecho del páncreas, medialmente la vena cava caudal y la glándula adrenal derecha, en la porción más caudal se localizará el ovario derecho.

 

En el gato, la situación de ambos riñones es abdominal media, de posición mas cómoda para la exploración, y en la mayoría de los pacientes, y debido a su movilidad (riñones “flotantes”) el abordaje a través del abdomen medio es satisfactoria y en la mayoría de los casos diagnóstica. Las presiones con el transductor en estos pacientes deben ser mínimas ya que los riñones se desplazan fácilmente.

 

IMAGEN ECOGRÁFICA NORMAL

El riñón ecográficamente normal presenta varias partes claramente reconocibles:

 

La cápsula renal se aprecia cuando el haz de ultrasonidos incide de forma perpendicular como una pequeña línea ecogénica en la superficie externa.

La corteza renal aparece como una corona en la periferia de un patrón hipoecoico homogéneo (hipo o isoecoica con respecto a hígado y marcadamente hipoecoica con respecto a bazo), la ecogenicidad de la corteza puede aumentar en gatos alimentados de forma continuada con dietas ricas en grasa (por acúmulo de grasa en el epitelio tubular).

La porción interna del riñón presenta unas estructuras redondeadas dispuestas sucesivamente, en doble cadena, hipo – anecoicas que se corresponden anatómicamente con la médula renal (constituida por las pirámides renales), que se encuentran separadas por unas bandas ecogénicas que se identifican como los divertículos pélvicos (o recesos colaterales o pélvicos). Esta porción medular está formada por las asas de Henle paralelas entre si y repletas de orina y por tanto con un patrón anecógeno.

La porción más central presenta una estructura fuertemente ecogénica que corresponde a la pelvis renal (unión pelvis médula) con un tejido rico en fibras conectivas (tejido fibroso) y grasa.

Los uréteres salen del riñón en la región del hilio y en su porción medial pero estos no son visibles en el animal sano.

Las venas renales se incorporan a la vena cava. Las arterias y venas intra renales en el gato no son identificables mediante ecografía 2D debiéndose utilizar técnicas de Doppler para su visualización. (Fig. 1, 2 y 3)

 

En ambos polos renales se podrá apreciar un aumento localizado de la ecogenicidad cortical respecto a la ecogenicidad de la porción media de corteza del mismo riñón, este artefacto ecográfico es debido a la disposición de las asas de las nefronas que en los polos renales son incididas de forma perpendicular por el haz principal de ultrasonidos por lo que en este punto la reflexión es mayor que en las porciones medias. Este artefacto debe ser tenido en cuenta para no incurrir en errores diagnósticos (p.ej.: infartos renales).

La exploración correcta del riñón incluye la comparación de la ecogenicidad de su cortical respecto al parénquima esplénico y hepático. Será más fácil establecer la relación ecográfica del riñón izquierdo con el bazo (ya que este se encuentra generalmente ventral y craneal al riñón) y la del riñón derecho con el hígado (debido a que se encuentra reposando en la fosa renal del proceso caudado del lóbulo caudado del hígado). Para establecer una relación de ecogenicidad correcta entre ambas vísceras se debe de intentar comparar siempre estructuras que se encuentren a la misma profundidad en el paciente obtenidas en el mismo sonograma. Obviando pequeños cambios en la ecogenicidad debido a la diferente profundidad a la que se encuentren estas estructuras se establece que una relación ecográfica normal siendo el parénquima esplénico hiperecoico respecto al hígado y cortex renal, el hígado se observa moderadamente hiperecoico respecto a cortex renal aunque, esta diferencia en la mayoría de los pacientes no es apreciada presentando hígado y cortex una ecogenicidad similar. (Fig. 4 y 5)

 

Los cambios de ecogenicidad deben de ser establecidos entre vísceras que se encuentren situadas a una misma profundidad, evitando artefactos (y errores diagnósticos) debidos a la atenuación normal del sonido.

 

Se debe de señalar en el gato que debido a la tendencia de estos a acumular vacuolas de grasa en el epitelio tubular se puede producir un aumento de la ecogenicidad difusa cortical, debiéndose considerar este hallazgo como accidental y típico de gatos obesos. Este hallazgo también se ha descrito en gatas gestantes y animales diabéticos. (Fig. 6)

 

El volumen renal no se ha logrado estandarizar de forma fiable en el perro.

 

Diversos estudios admiten un amplio rango de variabilidad, en estudios más recientes se ha establecido un ratio entre la longitud máxima del riñón y el diámetro de la aorta estableciendo un rango de 5.5 a 9.1 como límites inferior y superior. Las medidas estándar en el gato son más fiables debido a la mínima variación del peso. Riñones con longitud superior a 4 cm. y anchuras superiores a 3 cm. en el gato deben considerarse signo de renomegalia.

ECOGRAFÍA DE LAS PATOLOGÍAS RENALES

El estudio ecográfico de los riñones va a dar una información muy valiosa sobre su estructura interna y volumen, los posibles cambios tanto en la estructura como en la ecogenicidad se corresponden con alteraciones renales. Nunca podremos valorar por ecografía la funcionalidad renal (perfusión glomerular), hallazgo reservado a la urografía descendente de contraste positivo. En muchos casos deberemos recurrir a la obtención de biopsias para llegar a un diagnóstico definitivo.

 

Las alteraciones renales las dividimos para su mejor estudio en difusas (cuando afectan a toda la estructura) o focales (bien delimitadas).

 

ALTERACIONES DIFUSAS RENALES

Los cambios en la ecogenicidad y ecoarquitectura renal se corresponden con cambios patológicos renales.

La perfusión no es valorable mediante ecografía.

 

Las patologías renales que AUMENTAN LA ECOGENICIDAD del parénquima son las más frecuentemente diagnosticadas y sus orígenes son múltiples, la cronicidad del proceso puede afectar en mayor grado a la ecogenicidad y al volumen renal. Se han descrito en múltiples procesos que deben incluirse y contemplarse dentro de los diagnósticos diferenciales:

 

Se presenta en perros con nefritis intersticial y glomerular, necrosis tubular aguda (resultado de agentes tóxicos o derivados del etilen-glycol), glomerulonefrosis y amiloidosis renal.

En pacientes con mineralización del parénquima renal: nefrocalcinosis. Puede afectar tanto a la porción cortical como a la medular presentando pequeñas mineralizaciones diseminadas o focos de mineralización más consistentes que producirán una sombra acústica distal.

Pacientes con hiperadrenocorticismo, diabetes que establecen una nefropatía diabética que no se manifiesta en las primeras fases de la enfermedad, excepto por un aumento del tamaño renal, más tarde comienzan a ser patentes los cambios relativos al engrosamiento de la membrana basal.

En gatos con nefritis intersticial y glomerular así como en pacientes con peritonitis infecciosa.

En gatos con linfoma renal puede adquirir un patrón típico que aumente la ecogenicidad cortical, este hallazgo se asocia a la presencia de nefromegalia generalmente con bordes renales irregulares.

En gatos sanos por acúmulo de grasa (más evidente en machos castrados o hembras preñadas).

En pacientes con insuficiencia renal crónica, resultado de una nefritis intersticial crónica (que se acompaña de una alteración evidente de su estructura interna y generalmente disminución del volumen renal). En algunas ocasiones la alteración renal es avanzada y la identificación del riñón resulta muy complicada.

Las glomerulonefritis y pielonefritis crónicas aumentan la ecogenicidad cortical del riñón y disminuyen la diferenciación corticomedular .

Alteraciones renales congénitas como la displasia renal, con una falta de definición corticomedular, generalmente asociado a un volumen renal sensiblemente reducido.

Nefropatías en razas predispuestas (con mayor incidencia en perros de raza Boxer o Schnauzer) con desestructuración de la arquitectura interna, frecuentemente asociadas en nefropatías juveniles.

Pacientes con uréteres ectópicos con infecciones ascendentes y presencia de glomerulonefritis intersticial crónica.

 

Las que producen una DISMINUCIÓN DE LA ECOGENICIDAD son lesiones menos específicas y suelen asociarse a múltiples áreas o nódulos que se asocian a lesiones por linfosarcoma renal tanto en el perro como en el gato.

 

Los aumentos en la ecogenicidad renal unidos a una disminución de la definición de la unión corticomedular se suele asociar a procesos inflamatorios crónicos y a estados terminales. (Fig. 7, 8, 9, 10, 11 y 12).

Figura 1.
Figura 2.
Figura 3.
Figura 4.
Figura 5.
Figura 6.
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Figura 7.
Figura 8.
Figura 9.
Figura 10.
Figura 11.
Figura 12.
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ALTERACIONES FOCALES REALES

Los QUISTES RENALES de naturaleza simple o múltiple es la lesión focal más frecuente, se presenta con contenido anecoico puro, de paredes nítidas y con refuerzo posterior. Se debe establecer un diagnóstico diferencial con hematomas, abscesos y lesiones quísticas que pueden estar asociadas a tumores. Se ha descrito en el Pastor Alemán la presencia de lesiones de patrón quístico en el cistoadenocarcinoma renal.

 

Mención aparte merece el diagnóstico de la poliquistosis renal del gato Persa y razas emparentadas (también descritas, aunque con menos incidencia en la especie canina en el Cairn Terrier), en la que la técnica ecográfica ha adquirido una relevancia especial. La importancia de un diagnóstico precoz al tratarse de una enfermedad autonómica dominante es fundamental. Se describen la presencia de quistes corticales que se evidencian en múltiples cortes sagitales que incluyan, si es posible, únicamente un sonograma del cortex renal. Se describen asociados a esta enfermedad la presencia de quistes hepáticos (en aproximadamente un 10% de los casos). No se deben realizar diagnósticos antes de los seis meses de edad, en los pacientes negativos se recomienda una reexploración al año de edad para establecer un diagnóstico definitivo. En aquellos pacientes dudosos o de alto riesgo (padres portadores) deben hacerse exámenes seriados complementarios. (Fig. 13 y 14)

 

Las masas renales complejas presentan patrones muy variables y de ecogenicidad mixta, corresponden las áreas hipoecoicas con zonas de inflamación, necrosis o hemorragia y las hiperecoicas con zonas de fibrosis, calcificación o procesos degenerativos crónicos. Se debe establecer un diagnóstico diferencial entre hematomas, abscesos, granulomas, infartos o neoplasias primarias o secundarias.

 

Las masas sólidas suelen corresponder a procesos neoplásicos que pueden adquirir un patrón homogéneo o heterogéneo. Las masas homogéneas se describen tanto hipo, hiper e isoecoicas. Aunque el patrón ecográfico no es característico de ningún tipo tumoral se han descrito masas hipoecoicas en el caso del linfoma e histiocitosis maligna. Aquellas masas de patrón isoecoico pueden plantear un reto al ecografista y presentar como único hallazgo una prominencia en la cápsula renal.

 

Los cálculos renales se aprecian en pelvis renal como estructuras hiperecoicas que producen sombra acústica limpia, pueden ser identificados también alojados en la luz ureteral. Los coágulos sanguíneos y hemorragias subcapsulares debemos diagnosticarlas teniendo en cuenta tanto la historia del paciente como su evolución ecográfica. (Fig. 15 y 16)

 

En el gato puede presentarse un acumulo de fluido por debajo de la cápsula renal que denominamos PSEUDOQUISTE PERIRRENAL FELINO que no afecta a la arquitectura renal que se presenta como un anillo anecoico que separa cápsula de corteza renal y que puede alcanzar un volumen considerable, su diagnóstico diferencial comprende la hemorragia subcapsular completándose este por su evolución ecográfica e historia.

 

ALTERACIONES DEL SISTEMA COLECTOR

El primer estadío de una obstrucción total o parcial del sistema colector de la orina es la dilatación de la pelvis renal. Generalmente está producida por una obstrucción ureteral (masas neoplásicas abdominales, cálculos, accidentes iatrogénicos, adherencias postquirúrgicas...), también se describen en casos de malformaciones congénitas con uréter ectópico.

 

Generalmente los estados iniciales son difíciles de detectar ecográficamente, por lo general la exploración ecográfica de uno o ambos riñones presenta una dilatación moderada de la pelvis renal, la primera repercusión del acúmulo anormal de orina lo sufre la médula renal que se encuentra desplazada periféricamente, observamos una cavidad anecoica en la pelvis renal, los senos renales centrales son separados por el fluido anecoico. En un plano transversal se presentan en forma de V la pelvis renal hiperecoica (crestas renales) presenta un área anecoica central que puede seguirse hasta el uréter. En las fases más iniciales podemos confundir una mínima dilatación con la vascularización renal normal, para poder realizar un diagnóstico correcto debemos seguir las venas hasta la aorta o vena cava, esta técnica se facilitará con el uso del Doppler color. Debemos visualizar la dilatación proximal del uréter.

 

Las dilataciones incipientes de la pelvis renal deben incluir como diagnóstico diferencial los estados de diuresis aumentada (forzada o patológica) y pielonefritis.

 

En aquellos pacientes que presentan una diuresis forzada (fluidoterapia, diuréticos) se puede observar una pequeña dilatación bilateral de las pelvis renales que no se acompaña de una dilatación ureteral. En los casos de pielonefritis, y más en las de instauración crónica, puede presentar una dilatación moderada de la pelvis renal uni o bilateralmente aunque en estos animales los hallazgos ecográficos que acompañan (aumento de ecogenicidad cortical, falta de definición corticomedular, pelvis renal turbia y contorno renal irregular) establecen un diagnóstico presuntivo.

 

Las dilataciones incipientes de la pelvis renal deben incluir como diagnóstico diferencial los estados de diuresis aumentada (forzada o patológica) y pielonefritis.

 

Si la causa de la obstrucción continúa, se avanza en la dilatación de la pelvis renal y uréter, esta fase es más evidente y fácil de evidenciar ecográficamente. La progresión del proceso conlleva además de la dilatación de los divertículos pélvicos un adelgazamiento progresivo de la corteza renal. En estos casos la dilatación del uréter debe de intentarse continuar hasta el punto de obstrucción, este conducto aparece como un conducto anecoico, debemos independizarlo de los grandes vasos abdominales (aorta y vena cava), estos son de recorrido rectilíneo mientras que el hidroureter presenta un recorrido irregular (sinusoide) apareciendo ecográficamente como un rosario de estructuras anecoicas redondeadas. (Fig. 17 y 18)

 

En la hidronefrosis terminal el riñón es sustituido por una estructura globosa de contenido anecoico incluido en la cápsula renal. Generalmente la evidencia de encontrarnos con una hidronefrosis terminal ecográficamente se afirma por la presencia de unos restos de tejido cortical funcional (reminiscencia) que se observan adheridos a la cápsula renal y a modo de pequeños radios o crestas ecogénicas que resaltan en medio de la cavidad anecoica en la que se ha transformado el riñón, lo confirma el no encontrar otra estructura compatible con el riñón.

 

Los uréteres ectópicos pueden ser evaluados ecográficamente. La dilatación del uréter (megauréter) suele presentarse en estos pacientes asociado a pielectasia y en ocasiones asociado a lesiones renales más avanzadas (pielonefritis, glomerulonefritis). La evaluación detenida del recorrido del uréter puede poner en evidencia la anormal localización de su salida. El estudio ecográfico se ve favorecido por la administración previa al examen vía parenteral de un diurético así como la administración de suero endovenoso, aumentando con ello la señal del yet ureteral a su entrada en la vejiga. La evaluación mediante estudio Doppler del yet ureteral en el trígono vesical puede ayudar al diagnóstico, aunque los estudios radiológicos de urografía descendente se presentan más concluyentes. La presencia de ureterocele puede ir asociada a la presencia de uréter ectópico, se visualizará en la luz vesical la presencia a modo de un quiste encapsulado que corresponde a la porción submucosa del uréter que se encuentra incluido en la vejiga.

 

Otras lesiones congénitas que afectan a los uréteres han sido descritas, la presencia de un megauréter sin evidencia de una causa obstructiva puede ser concluyente de megauréter congénito o idiopático, siendo causa predisponerte para la presencia de infecciones ureterales y pielonefritis recidivante.

 

CÁLCULOS RENALES Y URETERALES.

Estos se presentan con los patrones ecográficos típicos: superficie hiperecoica (hiper reflectiva) con una sombra acústica limpia. La evaluación de la sombra acústica debe confirmarse con transductores adecuados (el de mayor frecuencia posible). (Fig. 19)

 

Los cálculos en la pelvis renal pueden producir infecciones recidivantes (pielonefritis, pionefrosis).En pacientes geriátricos, la diferenciación entre cálculos pélvicos y calcificaciones seniles de la pelvis renal o de las arterias arcuatas puede ser complicada. En general, las calcificaciones pélvicas son múltiples y localizadas en la región de los divertículos pélvicos, mientras que los cálculos no suelen tener una distribución tan homogénea. En nefrocalcemias avanzadas el diagnóstico diferencial con los cálculos libres en pelvis renal no suele ser definitiva. En estos casos se necesita la realización de una pielografía intravenosa para obtener un diagnóstico definitivo. Una mineralización de la pelvis renal por acúmulo de cristales de xantina es descrita en los pacientes con tratamientos prolongados con alopurinol. (Fig. 20)

 

Los cálculos ureterales producen una dilatación craneal del uréter y de la pelvis renal debido a la ectasia urinaria. Un estudio ecográfico detallado, continuando la dilatación desde la pelvis renal y el uréter dilatado puede concluir e la visualización del cálculo. En ocasiones el recorrido tortuoso del uréter puede complicar esta maniobra.

 

La presencia de gas en el tubo digestivo puede aumentar la dificultad de la exploración, de nuevo, la manipulación correcta del abdomen y las presiones realizadas por el transductor sobre el paciente son definitivas para obtener buenas imágenes diagnósticas. En estos pacientes puede evidenciarse una inflamación crónica del uréter, con una pared engrosada, irregular y ecogénicas, en ocasiones con reacción periuretral evidente. (Fig. 21 y 22)

Figura 13.
Figura 14.
Figura 15.
Figura 16.
Figura 17.
Figura 18.
Figura 19.
Figura 20.
Figura 21.
Figura 22.
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Hospital veterinario Los Madrazo.

Madrid. España. hfominaya@terra.es

Revista Especializada en Clínica de Pequeñas Especies

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