Los quistes pueden presentarse en otros órganos, (por ejemplo: Hígado, aunque es raro, en promedio solo el 6-8% de los gatos con PKD presentan quistes hepáticos), su tamaño, forma, número y localización anatómica, varía en los individuos afectados, en gatos gerontes el tamaño de los quistes suele ser mayor y también aumentan en número. Con el tiempo el crecimiento progresivo de los quistes provoca compresión y destrucción del parénquima renal adyacente, hasta provocar el desarrollo de insuficiencia renal. Los signos clínicos pueden estar ausentes si la condición es unilateral o no es severa, o bien pueden presentarse signos variables de enfermedad renal crónica (ERC). La falla renal puede ocurrir a cualquier edad, sin embargo, estudios demuestran que en gatos persas con PKD los signos de ER se presentan en promedio a los 7 años. A la palpación la renomegalia suele ser el signo característico de ésta enfermedad, acompañado de irregularidad de la superficie renal debido a la presencia de quistes en la corteza, la hipertensión es una manifestación extra renal común y a menudo precede a la insuficiencia renal, ésta puede ser primaria, dado que la isquemia producida por los quistes puede estimular al sistema renina-angiotensina-aldosterona; o secundaria a la ERC debido a los cambios intersticiales crónicos inflamatorios y degenerativos que ocurren provocando una nefritis intersticial crónica. 

Todos los individuos portadores de la mutación genética son afectados en algún momento, aunque la severidad de los signos varía en gran medida, así como el momento de la manifestación clínica de la enfermedad, se sabe que ésta siempre cursa con insuficiencia renal causada directamente por la presencia de quistes. 

Debido a la naturaleza hereditaria de la enfermedad renal poliquística, los gatos afectados no deben ser reproducidos, no existe un tratamiento específico para ésta patología, el tratamiento solo se basa en el manejo de la ERC subyacente.

 

Patogenia

La PKD es una enfermedad hereditaria de tipo autosómico dominante, causada por una mutación puntual en el exón 29 del gen PKD1, situado en el cromosoma 18 (E3), donde una adenina es sustituida por una citosina en la posición 3284, generándose de ésta manera una señal de paro que traerá como consecuencia la formación de una proteína anómala, la policistina, que será la responsable directa de la formación de quistes en el riñón, hígado y páncreas. Aún se desconoce parte de la patogenia de la enfermedad poliquística, pero se cree que la clave para comprenderla está en el complejo cilios-centrosoma de las células epiteliales tubulares. (fig1). Cada célula epitelial del riñón contiene un único cilio primario no móvil, un orgánulo piloso de 2-3µm de longitud que se proyecta hacia la luz tubular desde la superficie apical de las células tubulares. El cilio está compuesto por microtúbulos y se origina en un cuerpo basal derivado del centriolo, al que se une. Los cilios forman parte de un sistema de orgánulos y estructuras celulares que detectan las señales mecánicas. Se cree que los cilios apicales funcionan en el túbulo renal como mecanosensores que vigilan los cambios del flujo de líquido y el estrés de movimiento, mientras que los complejos de unión intercelular controlan las fuerzas entre las células y las adherencias focales detectan la unión con las matrices extracelulares. En respuesta a señales externas, esos sensores regulan el flujo iónico (los cilios pueden inducir el flujo de calcio en los cultivos de células epiteliales renales) y la conducta celular, incluida la polaridad y proliferación celular. La hipótesis de que los defectos de la detección mecánica, la entrada de Ca y la transducción de la señal son los mecanismos que intervienen en la formación de los quistes, se apoya en la observación de que la policistina está localizada en el cilio primario.

 

La policistina puede formar un complejo de proteínas que actúan regulando el calcio intracelular en respuesta al flujo de líquido, quizás porque el líquido que se desplaza a través de los túbulos renales causa la angulación ciliar que abre los canales de calcio. La alteración consiguiente de la actividad normal de policistina provoca cambios en la concentración intracelular de Ca y, dado el efecto de segundo mensajero de éste, cambios en la proliferación celular, niveles basales de apoptosis, interacciones con la MEC (matriz extracelular) y función secretora de los epitelios que, en conjunto, justifican las características propias de la PKD. El incremento del número de células debido a su proliferación anormal y el aumento de volumen del líquido intraluminal, causado por la secreción anormal de las células epiteliales que recubren los quistes dan lugar al aumento de tamaño progresivo de los mismos. Además, el líquido de los quistes contiene mediadores derivados de las células epiteliales, que potencian la secreción de líquido e inducen inflamación. Esas anomalías contribuyen a un nuevo aumento del tamaño de los quistes y a la fibrosis intersticial característica de la nefropatía poliquística progresiva.

 

Diagnóstico.

Existen otras patologías que pueden generar nefromegalia, como: pseudoquistes perirrenales, quistes renales adquiridos, hidronefrosis,y linfoma por lo que deben considerarse como diagnósticos diferenciales importantes.

El diagnóstico de PKD debe incluir:

Laboratorio:

• Química sanguínea completa: La evaluación por laboratorio es necesaria para determinar el estadío de la ERC resultante, los hallazgos más comunes suelen ser azotemia, hiperfosfatemia y acidosis metabólica.

• Citometría hemática: Anemia no regenerativa.

Imagen: 

• Rx: La urografía excretora, puede ser usada para mostrar las lesiones quísticas que aparecen como áreas radiolúcidas dentro del parénquima. La rx no contrastada puede evidenciar organomegalia y aumento de radiopacidad, así como cambios morfológicos del riñón.

• USG: La evaluación ecográfica suele ser el método de elección para el diagnóstico de PKD y otras patologías renales ya que es un método no invasivo y es un estudio con alta sensibilidad para el diagnóstico de ésta enfermedad, los quistes se visualizan como múltiples regiones redondas anecoícas en la anatomía del riñón, se recomienda realizar una exploración ecográfica a los gatos con potencial de desarrollar PKD a partir de las 12 semanas de edad con la intención de tener un diagnóstico temprano, pero la edad ideal es a los 10 meses en donde la fiabilidad de la evaluación ecográfica es del 99%.

Test genético: 

• PCR: La prueba de reacción en cadena de la polimerasa ha sido creada para detectar el ADN del gen PKD1 en gatos persas y exóticos mediante una muestra sanguínea o de células epiteliales que se obtiene mediante el isopado de la mucosa oral. Éste método es esencialmente útil para diagnosticar a gatos menores de 10 meses pudiéndose realizar a partir de las 5 semanas.

Tratamiento

No existe tratamiento específico, cualquier protocolo terapeútico debe estar enfocado al tratamiento de la ERC y deberá incluir en caso de ser necesario fuidoterapia, suplementación de potasio, tratar la hiperfosfatemia con quelantes como el hidróxido de aluminio (IRC-Vett), sales de calcio (Ipakitine), bloqueadores H2, algún IECA (benazepril, enalapirl o ramipril), antieméticos, eritropoyetina humana (EPO) 100 UI/kg SC 3 veces por semana, antihipertensivos como el amlodipino 0.625-1.250 mg/gato/día se recomienda comenzar con dosis bajas y manejo dietético.

La castración debe ser considerada en ejemplares que tengan este padecimiento para evitar su reproducción.

 

Hipoplasia Renal

Por otro lado, la hipoplasia renal se refiere al fracaso del desarrollo de los riñones hasta su tamaño normal. Esta anomalía es de carácter autosómico recesivo y puede ser bilateral, dando lugar a una insuficiencia renal precoz, pero es más frecuente como defecto unilateral. La hipoplasia renal verdadera es muy rara. La mayoría de los casos descritos representan la cicatrización adquirida debida a enfermedades vasculares, infecciosas o parenquimatosas de otro tipo, más que un fracaso del desarrollo. La distinción entre los riñones atróficos congénitos y adquiridos puede ser imposible, una forma de riñón hipoplásico, es la oligomeganefronia, donde el riñón es pequeño, con menos nefronas muy hipertrofiadas.

 

Es indudable que existen anomalías nefro-urológicas congénitas derivadas de alteraciones en el complejo desarrollo embriológico del sistema urinario y renal, así como una serie de enfermedades multisistémicas de reconocida etiología genética, éstas anomalías nefrourológicas comentadas se han denominado clásicamente por su acrónimo en inglés CAKUT (congenital anomalies of the kidney and urinary tract). Para entender mejor las malformaciones renales debemos comprender como base el desarrollo embriológico del tracto urinario y del riñón. En los vertebrados, el riñón procede de los conductos mesonéfricos, una pareja de cordones epiteliales que se extienden a lo largo del eje antero-posterior del embrión. La yema ureteral (YU) se extiende desde el conducto mesonéfrico subiendo hasta el blastema renal. Durante el desarrollo embrionario, señales recíprocas entre la YU y el blastema metanéfrico adyacente, inducen que el extremo distal de la YU comience a bifurcarse y a formar los conductos colectores. Al mismo tiempo el blastema metanéfrico se epiteliza formando las nefronas. El extremo proximal de la YU permanece unido al conducto mesonéfrico y formará el uréter distal. El conducto néfrico común, que es el segmento del conducto mesonéfrico que enlaza el uréter y el seno urogenital (vejiga primitiva), está programado para la muerte celular, lo cual permite al uréter insertarse dentro de la vejiga (trayecto submucoso) y desarrollar una capa muscular que conecta con el trígono vesical. Numerosos estudios hablan de que la posición de la YU en el conducto mesonéfrico es fundamental para el desarrollo del riñón y el tracto urinario. De este modo una YU situada demasiado craneal resultaría en un orificio situado en la uretra o en estructuras genitales; mientras que la posición inicial de la YU demasiado caudal llevaría a una inserción en el trígono demasiado craneal y como consecuencia una unión ureterovesical corta o lateral al trígono. 

 

Otros estudios apuntan a que la interacción necesaria entre la YU y el blastema metanéfrico para el crecimiento y diferenciación, también se altera dependiendo de la posición de la YU, ocurriendo que en casos de contacto con zonas en que las células mesenquimales son escasas, se desarrollarán riñones hipoplásicos o displásicos. De acuerdo a estas teorías la hipoplasia/displasia renal sería consecuencia de la unión aberrante de la YU con él mesénquima metanéfrico.

En general se cree que aquellos pacientes con hipoplasia renal, desarrollan proteinuria, insuficiencia renal crónica e hipertensión, debido a la glomeruloesclerosis progresiva en el parénquima renal presente e hipertrofia glomerular que desarrollan debido a la hiperfiltración y a los cambios hemodinámicos como: vasodilatación renal, preferentemente a nivel de la arteriola glomerular aferente, con aumento de la presión hidrostática en el capilar glomerular, también se cree que una disminución crítica en el número de nefronas funcionales conlleva una serie de mecanismos adaptativos en las nefronas restantes que, en último término, juegan un papel decisivo en la progresión hacia la insuficiencia renal terminal.

 

Caso Clínico

Es presentada a consulta el día 28 de Octubre del 2015, un paciente felino, hembra, de raza Persa, con un peso de 1.85kg y 15 años de edad de nombre “Cookie”, con historia de hematemesis, melena, anorexia y postración, la propietaria refiere que su actividad ha ido disminuyendo desde hace unos meses y se lo atribuye a la edad, es alimentada normalmente con dieta comercial seca y húmeda y agua.

 

Exámen Físico

Ambos ojos presentan abundante secreción verdosa, espesa y opacidad corneal, signos compatibles con QCS; mucosa oral pálida, TLLC ≥3seg, halitosis, gingivitis, nariz y orejas SCA (sin cambios aparentes), presenta una condición corporal de 1 (Guía para la evaluación nutricional WSAVA), reflejo tusígeno negativo, palmopercusión negativa, FC 92 lpm, FR 12 rpm, T° 36°C. A la palpación abdominal manifiesta dolor y se detecta una masa firme, con bordes irregulares en abdomen medio.

 

Plan Diagnóstico

Se decide realizar estudio radiográfico (fig 2 y 3), donde el hallazgo más relevante es el aumento de radiopacidad y tamaño del riñón izquierdo, el riñón derecho no se aprecia en la toma VD. 

Debido a los hallazgos obtenidos mediante radiografías se realiza también estudio ultrasonográfico para una mejor evaluación, en el corte longitudinal del riñón izquierdo se realiza la medición para determinar el largo del mismo (fig 4), obteniendo un valor de 68.2mm, evidenciando la nefromegalia existente ya que la longitud normal en gatos es de aproximadamente 38-44mm, durante el barrido se observan múltiples quistes tanto en la corteza como en la médula renal, de distintos tamaños, con contenido hipoecoico uniforme, y delimitados por paredes finas con bordes de mayor ecogenicidad (fig5)