Enfermedad renal poliquistica e hipoplasia renal en una gata persa

MVZ Irving León Cortés

 

 

PALABRAS CLAVE: Enfermedad Renal> Poliquistica> Hipoplasia> Gato>

 

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Resumen

 

La enfermedad renal poliquística es una enfermedad autosómica dominante, que comúnmente afecta a la población mundial de gatos persas, himalayas y exóticos, mientras que la hipoplasia renal es una patología menos frecuente y de carácter autosómica recesiva. Se presenta el caso de un felino doméstico hembra de raza Persa, de 15 años de edad con historial de hematemesis, melena y emaciación crónica, los hallazgos radiográficos sugieren enfermedad renal por lo que se realiza ecografía confirmando el diagnóstico de ERP o PKD y se sospecha de posible hipoplasia o aplasia renal derecha concomitante.

Figura 1. Posibles mecanismos de formación de quistes en PKD

Introducción

La enfermedad renal poliquística o PKD (Polycystic kidney disease), es una enfermedad hereditaria de tipo autosómica dominante que ha sido descrita tanto en perros como en gatos, siendo en ésta última especie más común, las razas Persa, Himalaya y exóticos son las más afectadas por ésta enfermedad, su prevalencia varía en los diferentes países pero se calcula que afecta al 38% de la población mundial de gatos de estas razas, también ha sido reportada en el 16% de otras razas en las que se ha practicado “outcrossing”, tales como American Shorthairs, Siamés, American curls, Scottish folds, Birmano, Ragdoll, American rex devon y Maine coon. La PKD se caracteriza por el desarrollo progresivo de quistes llenos de líquido seroso transparente o más frecuentemente, de un líquido turbio rojo o marrón a veces hemorrágico, que están delimitados por epitelio, dichos quistes se originan en los túbulos distales y proximales de las nefronas por lo que poseen un revestimiento epitelial variable, y pueden desarrollarse dentro de la médula y/o corteza renal modificando la arquitectura normal de los riñones causando dilatación e irregularidad en su morfología.

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Los quistes pueden presentarse en otros órganos, (por ejemplo: Hígado, aunque es raro, en promedio solo el 6-8% de los gatos con PKD presentan quistes hepáticos), su tamaño, forma, número y localización anatómica, varía en los individuos afectados, en gatos gerontes el tamaño de los quistes suele ser mayor y también aumentan en número. Con el tiempo el crecimiento progresivo de los quistes provoca compresión y destrucción del parénquima renal adyacente, hasta provocar el desarrollo de insuficiencia renal. Los signos clínicos pueden estar ausentes si la condición es unilateral o no es severa, o bien pueden presentarse signos variables de enfermedad renal crónica (ERC). La falla renal puede ocurrir a cualquier edad, sin embargo, estudios demuestran que en gatos persas con PKD los signos de ER se presentan en promedio a los 7 años. A la palpación la renomegalia suele ser el signo característico de ésta enfermedad, acompañado de irregularidad de la superficie renal debido a la presencia de quistes en la corteza, la hipertensión es una manifestación extra renal común y a menudo precede a la insuficiencia renal, ésta puede ser primaria, dado que la isquemia producida por los quistes puede estimular al sistema renina-angiotensina-aldosterona; o secundaria a la ERC debido a los cambios intersticiales crónicos inflamatorios y degenerativos que ocurren provocando una nefritis intersticial crónica. 

Todos los individuos portadores de la mutación genética son afectados en algún momento, aunque la severidad de los signos varía en gran medida, así como el momento de la manifestación clínica de la enfermedad, se sabe que ésta siempre cursa con insuficiencia renal causada directamente por la presencia de quistes. 

Debido a la naturaleza hereditaria de la enfermedad renal poliquística, los gatos afectados no deben ser reproducidos, no existe un tratamiento específico para ésta patología, el tratamiento solo se basa en el manejo de la ERC subyacente.

 

Patogenia

La PKD es una enfermedad hereditaria de tipo autosómico dominante, causada por una mutación puntual en el exón 29 del gen PKD1, situado en el cromosoma 18 (E3), donde una adenina es sustituida por una citosina en la posición 3284, generándose de ésta manera una señal de paro que traerá como consecuencia la formación de una proteína anómala, la policistina, que será la responsable directa de la formación de quistes en el riñón, hígado y páncreas. Aún se desconoce parte de la patogenia de la enfermedad poliquística, pero se cree que la clave para comprenderla está en el complejo cilios-centrosoma de las células epiteliales tubulares. (fig1). Cada célula epitelial del riñón contiene un único cilio primario no móvil, un orgánulo piloso de 2-3µm de longitud que se proyecta hacia la luz tubular desde la superficie apical de las células tubulares. El cilio está compuesto por microtúbulos y se origina en un cuerpo basal derivado del centriolo, al que se une. Los cilios forman parte de un sistema de orgánulos y estructuras celulares que detectan las señales mecánicas. Se cree que los cilios apicales funcionan en el túbulo renal como mecanosensores que vigilan los cambios del flujo de líquido y el estrés de movimiento, mientras que los complejos de unión intercelular controlan las fuerzas entre las células y las adherencias focales detectan la unión con las matrices extracelulares. En respuesta a señales externas, esos sensores regulan el flujo iónico (los cilios pueden inducir el flujo de calcio en los cultivos de células epiteliales renales) y la conducta celular, incluida la polaridad y proliferación celular. La hipótesis de que los defectos de la detección mecánica, la entrada de Ca y la transducción de la señal son los mecanismos que intervienen en la formación de los quistes, se apoya en la observación de que la policistina está localizada en el cilio primario.

 

La policistina puede formar un complejo de proteínas que actúan regulando el calcio intracelular en respuesta al flujo de líquido, quizás porque el líquido que se desplaza a través de los túbulos renales causa la angulación ciliar que abre los canales de calcio. La alteración consiguiente de la actividad normal de policistina provoca cambios en la concentración intracelular de Ca y, dado el efecto de segundo mensajero de éste, cambios en la proliferación celular, niveles basales de apoptosis, interacciones con la MEC (matriz extracelular) y función secretora de los epitelios que, en conjunto, justifican las características propias de la PKD. El incremento del número de células debido a su proliferación anormal y el aumento de volumen del líquido intraluminal, causado por la secreción anormal de las células epiteliales que recubren los quistes dan lugar al aumento de tamaño progresivo de los mismos. Además, el líquido de los quistes contiene mediadores derivados de las células epiteliales, que potencian la secreción de líquido e inducen inflamación. Esas anomalías contribuyen a un nuevo aumento del tamaño de los quistes y a la fibrosis intersticial característica de la nefropatía poliquística progresiva.

 

Diagnóstico.

Existen otras patologías que pueden generar nefromegalia, como: pseudoquistes perirrenales, quistes renales adquiridos, hidronefrosis,y linfoma por lo que deben considerarse como diagnósticos diferenciales importantes.

El diagnóstico de PKD debe incluir:

Laboratorio:

• Química sanguínea completa: La evaluación por laboratorio es necesaria para determinar el estadío de la ERC resultante, los hallazgos más comunes suelen ser azotemia, hiperfosfatemia y acidosis metabólica.

• Citometría hemática: Anemia no regenerativa.

Imagen: 

• Rx: La urografía excretora, puede ser usada para mostrar las lesiones quísticas que aparecen como áreas radiolúcidas dentro del parénquima. La rx no contrastada puede evidenciar organomegalia y aumento de radiopacidad, así como cambios morfológicos del riñón.

• USG: La evaluación ecográfica suele ser el método de elección para el diagnóstico de PKD y otras patologías renales ya que es un método no invasivo y es un estudio con alta sensibilidad para el diagnóstico de ésta enfermedad, los quistes se visualizan como múltiples regiones redondas anecoícas en la anatomía del riñón, se recomienda realizar una exploración ecográfica a los gatos con potencial de desarrollar PKD a partir de las 12 semanas de edad con la intención de tener un diagnóstico temprano, pero la edad ideal es a los 10 meses en donde la fiabilidad de la evaluación ecográfica es del 99%.

Test genético: 

• PCR: La prueba de reacción en cadena de la polimerasa ha sido creada para detectar el ADN del gen PKD1 en gatos persas y exóticos mediante una muestra sanguínea o de células epiteliales que se obtiene mediante el isopado de la mucosa oral. Éste método es esencialmente útil para diagnosticar a gatos menores de 10 meses pudiéndose realizar a partir de las 5 semanas.

Tratamiento

No existe tratamiento específico, cualquier protocolo terapeútico debe estar enfocado al tratamiento de la ERC y deberá incluir en caso de ser necesario fuidoterapia, suplementación de potasio, tratar la hiperfosfatemia con quelantes como el hidróxido de aluminio (IRC-Vett), sales de calcio (Ipakitine), bloqueadores H2, algún IECA (benazepril, enalapirl o ramipril), antieméticos, eritropoyetina humana (EPO) 100 UI/kg SC 3 veces por semana, antihipertensivos como el amlodipino 0.625-1.250 mg/gato/día se recomienda comenzar con dosis bajas y manejo dietético.

La castración debe ser considerada en ejemplares que tengan este padecimiento para evitar su reproducción.

 

Hipoplasia Renal

Por otro lado, la hipoplasia renal se refiere al fracaso del desarrollo de los riñones hasta su tamaño normal. Esta anomalía es de carácter autosómico recesivo y puede ser bilateral, dando lugar a una insuficiencia renal precoz, pero es más frecuente como defecto unilateral. La hipoplasia renal verdadera es muy rara. La mayoría de los casos descritos representan la cicatrización adquirida debida a enfermedades vasculares, infecciosas o parenquimatosas de otro tipo, más que un fracaso del desarrollo. La distinción entre los riñones atróficos congénitos y adquiridos puede ser imposible, una forma de riñón hipoplásico, es la oligomeganefronia, donde el riñón es pequeño, con menos nefronas muy hipertrofiadas.

 

Es indudable que existen anomalías nefro-urológicas congénitas derivadas de alteraciones en el complejo desarrollo embriológico del sistema urinario y renal, así como una serie de enfermedades multisistémicas de reconocida etiología genética, éstas anomalías nefrourológicas comentadas se han denominado clásicamente por su acrónimo en inglés CAKUT (congenital anomalies of the kidney and urinary tract). Para entender mejor las malformaciones renales debemos comprender como base el desarrollo embriológico del tracto urinario y del riñón. En los vertebrados, el riñón procede de los conductos mesonéfricos, una pareja de cordones epiteliales que se extienden a lo largo del eje antero-posterior del embrión. La yema ureteral (YU) se extiende desde el conducto mesonéfrico subiendo hasta el blastema renal. Durante el desarrollo embrionario, señales recíprocas entre la YU y el blastema metanéfrico adyacente, inducen que el extremo distal de la YU comience a bifurcarse y a formar los conductos colectores. Al mismo tiempo el blastema metanéfrico se epiteliza formando las nefronas. El extremo proximal de la YU permanece unido al conducto mesonéfrico y formará el uréter distal. El conducto néfrico común, que es el segmento del conducto mesonéfrico que enlaza el uréter y el seno urogenital (vejiga primitiva), está programado para la muerte celular, lo cual permite al uréter insertarse dentro de la vejiga (trayecto submucoso) y desarrollar una capa muscular que conecta con el trígono vesical. Numerosos estudios hablan de que la posición de la YU en el conducto mesonéfrico es fundamental para el desarrollo del riñón y el tracto urinario. De este modo una YU situada demasiado craneal resultaría en un orificio situado en la uretra o en estructuras genitales; mientras que la posición inicial de la YU demasiado caudal llevaría a una inserción en el trígono demasiado craneal y como consecuencia una unión ureterovesical corta o lateral al trígono. 

 

Otros estudios apuntan a que la interacción necesaria entre la YU y el blastema metanéfrico para el crecimiento y diferenciación, también se altera dependiendo de la posición de la YU, ocurriendo que en casos de contacto con zonas en que las células mesenquimales son escasas, se desarrollarán riñones hipoplásicos o displásicos. De acuerdo a estas teorías la hipoplasia/displasia renal sería consecuencia de la unión aberrante de la YU con él mesénquima metanéfrico.

En general se cree que aquellos pacientes con hipoplasia renal, desarrollan proteinuria, insuficiencia renal crónica e hipertensión, debido a la glomeruloesclerosis progresiva en el parénquima renal presente e hipertrofia glomerular que desarrollan debido a la hiperfiltración y a los cambios hemodinámicos como: vasodilatación renal, preferentemente a nivel de la arteriola glomerular aferente, con aumento de la presión hidrostática en el capilar glomerular, también se cree que una disminución crítica en el número de nefronas funcionales conlleva una serie de mecanismos adaptativos en las nefronas restantes que, en último término, juegan un papel decisivo en la progresión hacia la insuficiencia renal terminal.

 

Caso Clínico

Es presentada a consulta el día 28 de Octubre del 2015, un paciente felino, hembra, de raza Persa, con un peso de 1.85kg y 15 años de edad de nombre “Cookie”, con historia de hematemesis, melena, anorexia y postración, la propietaria refiere que su actividad ha ido disminuyendo desde hace unos meses y se lo atribuye a la edad, es alimentada normalmente con dieta comercial seca y húmeda y agua.

 

Exámen Físico

Ambos ojos presentan abundante secreción verdosa, espesa y opacidad corneal, signos compatibles con QCS; mucosa oral pálida, TLLC ≥3seg, halitosis, gingivitis, nariz y orejas SCA (sin cambios aparentes), presenta una condición corporal de 1 (Guía para la evaluación nutricional WSAVA), reflejo tusígeno negativo, palmopercusión negativa, FC 92 lpm, FR 12 rpm, T° 36°C. A la palpación abdominal manifiesta dolor y se detecta una masa firme, con bordes irregulares en abdomen medio.

 

Plan Diagnóstico

Se decide realizar estudio radiográfico (fig 2 y 3), donde el hallazgo más relevante es el aumento de radiopacidad y tamaño del riñón izquierdo, el riñón derecho no se aprecia en la toma VD. 

Debido a los hallazgos obtenidos mediante radiografías se realiza también estudio ultrasonográfico para una mejor evaluación, en el corte longitudinal del riñón izquierdo se realiza la medición para determinar el largo del mismo (fig 4), obteniendo un valor de 68.2mm, evidenciando la nefromegalia existente ya que la longitud normal en gatos es de aproximadamente 38-44mm, durante el barrido se observan múltiples quistes tanto en la corteza como en la médula renal, de distintos tamaños, con contenido hipoecoico uniforme, y delimitados por paredes finas con bordes de mayor ecogenicidad (fig5)

 

Figura 2.- Radiografía L-L, se observa una masa en abdomen medio con aumento de radiopacidad, gas en colón y estómago.

Figura 3.- Radiografía VD, se aprecia aumento de tamaño y densidad del riñón izquierdo, el riñón derecho no se observa.

Figura 4.- Corte longitudinal de RD que evidencia renomegalia y la presencia de múltiples quistes en la corteza
Figura 5.- Corte longitudinal de RI se observan varios quistes en la corteza y medula renal.
Figura 6.- Corte transversal de RI, se observa un gran quiste en la médula y múltiples quistes de menor tamaño en la corteza.
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En el corte transverso (fig 6) se observa un quiste de gran tamaño en la región próxima a la cresta renal, rodeado por quistes de menor tamaño.

Durante el barrido abdominal no es posible la identificación y evaluación del RD, y se desconoce si existe aplasia o hipoplasia renal. 

Diagnóstico clínico: Enfermedad Renal Poliquística (PKD). El diagnóstico se determinó mediante los estudios de imagenología realizados y habiendo considerado la historia clínica, raza y edad de la paciente.

Se toman muestras para pruebas de laboratorio que incluyen citometría hemática, química sanguínea y EGO (fig 7-9), para evaluar la ERC que se presenta de manera secundaria en los casos de PKD.

Figura 7.- Citometría hemática, los cambios sugieren anemia moderada no regenerativa por disminución en la producción, cambios en el leucograma y presencia de rouleaux incrementado asociados a inflamación crónica activa, neutrófilos hipersegmentados sugiere efecto de glucocorticoides endógenos.

Figura 8.- Citometría hemática, los cambios sugieren anemia moderada no regenerativa por disminucióCambios asociados a hiperazotemia prerenal y renal con hiperfosforemia relacionada por disminución dela TFG, alteraciones proteicas asociadas a inflamación crónica, hipercolesterolemia por lipomovilización, deshidratación hipertónica, acidosis metabólica hiperclorémica.

Figura 9.-  Interpretación EGO: Densidad urinaria por debajo del punto crítico secundaria a daño renal, cambios asociados a inflamación e infección de vías urinarias.

Estos resultados revelan ERC severa estadío 4 de acuerdo a IRIS (International Renal Interest Society) (fig10), la paciente sufre una crisis urémica. 

Figura 10.- Estadificación de ERC en gatos según IRIS

La propietaria decide la eutanasia de la paciente debido a que su condición es mala y su pronóstico desfavorable ya que medicamente es imposible garantizar su calidad de vida. Se obtiene la autorización para realizar la necropsia correspondiente, donde se confirma el diagnóstico de enfermedad renal poliquística, el hígado presenta quistes en toda su anatomía, se visualiza un quiste de gran tamaño muy cercano a la vesícula biliar, con contenido líquido traslúcido de color amarillento, el riñón izquierdo presenta un cambio morfológico importante, renomegalia muy evidente y modificación de su forma normal, la cápsula renal no presenta anomalías evidentes, en su interior se observa la presencia de líquido de apariencia traslúcida, se aprecian zonas hemorrágicas en la parte externa del riñón, los bordes renales se observan lisos con múltiples hemorragias, de primera instancia pareciera que existe aplasia del riñón derecho pero se logra identificar cómo un órgano hipoplásico, presenta quistes que poseen líquido seroso amarillento, que alteran su morfología, la vascularización es en apariencia normal. Al realizar cortes sagitales en el riñón izquierdo se observan múltiples quistes tanto en la región cortical como medular, en el riñón derecho se observa un número menor de quistes, pero de tamaño similar a los quistes del riñón izquierdo. No se observa presencia de quistes o alteraciones en otros órganos además del hígado. A continuación, se muestran las imágenes más relevantes. (fig11-19).

Figura 11.- Aspecto del Hígado que presenta pequeños y numerosos quistes en toda su anatomía, debajo de la vesícula biliar se observa un quiste de mayor tamaño.
Figura 12.- Exteriorización del hígado que permite visualizar mejor el quiste colindante con la vesícula biliar.
Figura 13.- Origen de quiste hepático interlobular.
gura 14.- Aspecto externo del riñón izquierdo (RI).
Figura 14.- Aparente aplasia renal derecha, se observa el espacio renal vacío. Debajo de los intestinos sujetados con la mano izquierda se aprecia el polo caudal de RD hipoplásico
Figura 15.-Aspecto comparativo de RD hipoplásico y RI renomegalia
Figura 16.- Detalle del RD se observa un quiste en el polo craneal, como una estructura de forma ovalada y contenido líquido.
Figura 17.- RI y RD respectivamente, aspecto comparativo.
Figura 18.- Corte sagital del RI con PKD, nótese la variabilidad de tamaño y ubicación de los quistes, así como la presencia de coágulos en la pelvis renal.
Figura 19.- Corte sagital del RD que muestra presencia de quistes solo en la región cortical.
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CONCLUSIONES

 

Todos los pacientes con el gen PKD1 desarrollaran tarde o temprano la enfermedad, aunque esto ocurre a los 7 años de edad en promedio.

El diagnóstico temprano puede realizarse desde las 6 semanas de edad mediante PCR, y a los 10 meses mediante ultrasonografía y una vez obtenido el diagnóstico temprano la esterilización es necesaria debido al carácter autosómico dominante de la mutación que genera la enfermedad.

 

La PKD no tiene tratamiento específico, el tratamiento debe estar enfocado a tratar la insuficiencia renal crónica.

 

La enfermedad renal poliquística en esta paciente no es responsable de la hipoplasia renal ni viceversa, ya que la ERP se da por una mutación genética específica y la hipoplasia se da por un desarrollo embrionario aberrante en el proceso de diferenciación y/o unión de las láminas mesodermales, específicamente del metanefros. Desafortunademente para la paciente, padecía dos condiciones que afectan la función renal en forma simultánea y ambas desencadenan ERC, la hipoplasia renal puede producir hipertensión por lo que se cree, contribuyó de manera activa en la formación de los quistes renales, y a la fibrosis del epitelio renal que a su vez también producía aumento en la presión sanguínea agudizando el daño renal.

 

La probabilidad de que un paciente presente ambas patologías de manera coexistente es mínima, sin embargo, puede ocurrir.

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Revista Especializada en Clínica de Pequeñas Especies

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