El manejo oportuno del paciente con vólvulo gástrico

Olivarez Muñoz A*1

Del Angel Caraza J 2

Barbosa-Mireles MA2

Quijano Hernández A2

 

1. Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia, Hospital Veterinario de Pequeñas Especies, 

Universidad Veracruzana. Circunvalación Yáñez, Veracruz, Veracruz.

2. Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia, Hospital Veterinario para Pequeñas Especies, 

Universidad Autónoma del Estado de México. Jesús Carranza 203, Col. Universidad. Toluca Estado de México. Email. Gely1529@hotmail.com

 

PALABRAS CLAVE: Estómago > dilatación gástrica > vólvulo Key Words > Stomach > gastric dilatation > volvulus

 

Descargar Edición 75

Resumen

 

El síndrome dilatación y vólvulo gástrico se considera en medicina veterinaria una emergencia, por lo que  es un reto para el medico por todas las implicaciones fisiopatológicas que ocasiona. Hay que tomar decisiones, priorizando estudios o maniobras que favorezcan al paciente y no que lo coloquen en una situación crítica. Es importante contar con protocolos para el manejo de estos casos así como otros factores que tienen que ver con la condición general del paciente.  La enfermedad se define como una acumulación anormal de gas en el estómago que se puede complicar con la rotación de éste alrededor de su axis mesentérico. Esto implica daños en el sistema cardiovascular,  respiratorio, gastrointestinal,  sistema nervioso central y renal.

La primera etapa es la atención pronta y objetiva del paciente, considerando dentro de la revisión que es prioritario según el estado clínico, nos da uno idea de posibles complicaciones transquirúrgicas y pronóstico del mismo. La conducta de emergencia es descomprimir el estómago con el fin de evitar los daños por isquemia como necrosis de tejido, muerte celular por radicales libres de oxígeno que provoca compromiso vital con alto riesgo de mortalidad durante la cirugía y posterior a ella. Un manejo correcto en el menor tiempo posible mejora el pronóstico en estos pacientes. 

 

Dilatación y vólvulo gástrico

La dilatación y vólvulo gástrico (DVG) es una emergencia con un riesgo de mortalidad muy alto para los perros. Se define como una anormal acumulación de gas en el estómago (dilatación), cuando se complica  existe una rotación del mismo (vólvulo)  en el axis mesentérico. Una serie de cambios fisiopatológicos se dan con el tiempo, desde que inicia la dilatación hasta que atiende al paciente, provocando  una alta mortalidad entre más tiempo pase. Una dilatación con vólvulo gástrico,  se asocia comúnmente a una ingestión abundante de alimentos  ocasionando distención abdominal2.

1/1

Factores predisponentes

El 75-80% de los casos corresponde a pacientes adultos, la presentación clínica  puede tener un origen   congénito o adquirido 6. Los factores intrínsecos incluyen  talla, edad, sexo, dimensión toracolumbar, volumen gástrico, posición gástrica, laxitud  del ligamento gástrico y función del píloro. Razas como el gran danés (36%), rottweiller (3.9%)7, pastor alemán,  poodle estándar,  weimeraner, perros de raza pequeña como basset hound,  dachshund, estadísticamente son más predisponentes. Los factores extrínsecos incluyen el efecto postpandrial,  y la acumulación de gas gastrointestinal 8.  Otros  autores mencionan que la aerofagia al comer,  estrés,  tamaño de la croqueta (partícula de >30 mm  de diámetro) pueden ser causa de la enfermedad5. 

 

Fisiopatología

La distención del estómago por fluido-gas altera la posición normal  del píloro y el esfínter esofágico limitando la eructación  y eliminación de material quedando atrapados. La distención y el desplazamiento del estómago tienen efectos cardiovasculares, respiratorios, gastrointestinales, metabólicos, inmunes, renales y en sistema nervioso central. Efectos cardiovasculares ocurren por una rápida distención ocasionando una presión intraabdominal y por consecuencia una presión en las venas cava caudal,  porta y  vasculatura esplénica. En el caso del sistema respiratorio,  el diafragma es desplazado cranealmente provocando una disminución del volumen tidal y como consecuencia esfuerzo y aumento de frecuencia respiratoria por la propia dilatación y el dolor ocasionado por ésta,  después de unas horas por agotamiento de músculos respiratorios puede disminuir la frecuencia, provocando aumentando del CO2, (acidosis respiratoria).  

 

Hay diferentes efectos gastrointestinales dados por la torsión como isquemia y necrosis, oclusión, avulsión de las arterias gástricas de la curvatura mayor  y fondo del estómago. Infartos y necrosis  se observan en la vasculatura esplénica.  Anormalidades metabólicas como síndrome de reperfusión,  endotoxemia, daño renal y coagulupatias intravasculares diseminada (CID) es lo más frecuente 2. 

 

La rotación del estómago se puede producir en sentido horario (90-270 grados) o anti horario (sólo 90 grados) visto desde el punto de vista del cirujano con el paciente en decúbito dorsal. Los pacientes se presentan con una distensión gástrica de grado variable, con conducta normal o deprimida 5. 

Como signos colaterales pueden observarse entre los más característicos el intento de vómito improductivo, incomodidad, la presencia de una saliva espesa y espumosa, pulso periférico débil, membranas mucosas pálidas a ingurgitadas, tiempo de llenado capilar incrementado, taquicardia y taquipnea (signos de shock)8. 

 

Manejo del paciente

La recurrencia y muerte en pacientes con solo tratamiento médico oscila entre el 76 y 80%, mientras que con tratamiento médico y quirúrgico (gastropexia) va de 15 a 20%7.  El tratamiento inicial se basa en restablecer la volemia con fluidoterapia de shock, se recomienda que de manera inicial 20 a 30 ml kg hr con ringer lactato, posteriormente 5 ml kg hr las siguientes 24 horas8.  La descompresión gástrica se puede realizar por medio de la colocación de un trocar usando un catéter no.14 a través de la piel previamente preparada asépticamente en la zona del estómago donde presente mayor distención. Otra técnica es la colocación de un tubo orogástrico de gran calibre, midiendo la longitud desde la nariz hasta la última  costilla previamente lubricado, dejando pasar gran cantidad de agua para ayudar al vaciado. Para realizarlo de forma segura se debe realizar una sedación con la ayuda de una benzodiacepina y un opioide.  La decisión del tipo de descompresor gástrico se basa en la preferencia  del clínico en ese momento4. 

 

Posterior a la estabilización médica, sigue el reposicionamiento quirúrgico precoz del estómago en su posición anatómica normal. Para prevenir la recurrencia, se utiliza la gastropexia para adherir el estómago a la pared del cuerpo. Está indicada en todos los perros que se someten a la corrección quirúrgica de DVG. La gastropexia profiláctica se debe considerar seriamente en perros sometidos a esplenectomía por torsión o por otras patologías esplénicas y en perros de razas en situación de riesgo, como el Gran Danés, que son sometidos a laparotomía exploratoria por cualquier razón, esto como evidencia de un mayor riesgo de DVG en esta raza. Aunque hay numerosas técnicas descritas, la gastropexia siempre se realiza en el lado derecho del abdomen, cerca de la última costilla. Es importante asegurar una ubicación anatómica correcta para prevenir las complicaciones postoperatorias tales como la obstrucción parcial del flujo de salida del píloro. Las técnicas utilizadas para gastropexia abierta incluyen incisional, correa, circuncostal, gastrocolopexia ente otras. La gastropexia incisional es actualmente el método más comúnmente realizado en perros1. Recientemente una alternativa de la cirugía es por medio del uso de laparoscopia abdominal, ya que es mínimamente invasiva, rápida y fácil en manos de un cirujano experimentado, así como la disminución del estrés en los pacientes11.

 

Los intentos de descompresión, la desrotación, el retiro de tejido desvitalizado, la esplenectomia y la gastropexia, como paso final del tratamiento quirúrgico se deben realizar con  una anestesia equilibrada, monitoreo constante y una vía permeable. 

Imagen 1. Monitorización constante transquirúrgica y posquirúrgica  del paciente con DVG.

Imagen 2. Radiografía con dilatación y presencia de gas en el estómago.

Imagen 3. (B) Gastropexia incisional. Imagen tomada de endoscopiavet.blogspot.com

La evaluación de la cirugía se evalúa a través de la ecografía abdominal, estudio radiológico y por la cámara de laparoscopía. La supervivencia media con un buen tratamiento va de 188 días a 547 días en perros no tratados de forma completa7.Debe  considerarse de 12 a 24 horas de monitorización posquirúrgica de  urea, creatinina, lactato y equilibrio ácido-base3.

 

En el caso de la presencia de arritmias ventriculares, el monitoreo con el electrocardiograma 24 – 48 horas posteriores y el tratamiento con lidocaína 2 mg kg seguido de una infusión continua de 50 mcg kg min está indicada para taquicardia ventricular >180 lpm además como barredor de radicales libres por la reperfusión que exista al momento de la descompresión. Para el tratamiento con disfunciones gastrointestinales, está indicado el uso de receptores antagonistas H2 o inhibidores de la bomba de protones o ambos y sucralfato en el caso de regurgitaciones constantes. Los procineticos también están indicados como la metoclopramida,  antieméticos como el maropitant o antagonistas de la serotonina como el ondansetron,  también son recomendados en medicina veterinaria3. 

 

Pronóstico

La necrosis gástrica y las altas concentraciones de lactato sérico se han identificado como factores predictores de complicaciones post operatorias y  mortalidad en los pacientes, donde la hipoperfusión isquémica ocasiona daños irreversibles. Bruchim Y y Kelmer E, 2014  midieron las concentración plasmática de lactato antes de cirugía, reportando diferencias estadísticamente significativas (p = 0.01)  en los pacientes que sobrevivieron  tenían  6,2 mmol / l, (rango de 1.9 a 9.7 mmol / l) en comparación con los no sobrevivientes 11,8 mmol / l, (rango de 7,5 a 16,2 mmol / l)10. Los niveles elevados de lactato (>6 mmol/L) indican necrosis gástrica. Otros riesgos importantes que impactan en el pronóstico son tiempo  de atención (>5 horas) que pasa posterior al inicio los signos clínicos, temperatura < 38 grados, hipotensión durante la hospitalización, sepsis, peritonitis, o bien  la realización de la esplenectomía o gastrectomía o ambas3. 

Conclusión

Se puede argumentar que con todo y el riesgo inherente a cualquier cirugía electiva cuando se realiza la gastropexia en un perro sano de manera profiláctica puede tener mayores beneficios para las razas predispuestas ya que disminuye o elimina el riesgo a desarrollar esta patología y sus múltiples complicaciones. El tiempo es importante para el pronóstico del paciente, por lo que el médico veterinario debe estar capacitado para el manejo médico y uso de maniobras de emergencia  necesarias para este tipo de patología.

 

Bibliografía

  1. Allen P1, Paul A. Gastropexy for prevention of gastric dilatation-volvulus in dogs: history and techniques. Top Companion Anim Med. 2014 (3):77-80.

  2. Ami S. Bhatia, P.H. Tank, A. S. Karle, H.S. et, al. “Gastric Dilation and Volvulus Syndrome in Dog” Veterinary World, 2010, Vol.3(12):554-557.

  3. Bruchim Y, Kelmer E, “ Postoperative management of dogs with gastric dilatation and volvulus”. Topics and Compan An Med. 2014. 81 : 85.

  4. Goodrich ZJ, Powell LL, Hulting KJ. “Assessment of two methods of gastric decompression for the i nitial management of gastric dilatation-volvulus”. Journal of Small Animal Practice. Vol. 54. 2013.

  5. R. Brühl-Day, DVM (Hons),” Dilatacion Volvulo gastrico”. Ch.Dipl. S.A. Surgery; Dipl. CLOVE, Ed.1. 2011.

  6. Sánchez S, VAN TODOS LOS AUTORES et al. “Vólvulo gástrico: ¿Por qué recordarlo? Revisión a propósito de un caso”. Rev Chil Radiol 2012; 18(3): 129-135.

  7. Spinella G, Cinti F, Pietra M, Capitani O. “A Case Report of Percutaneous Endoscopic Gastrostomy Left-Side Gastropexy to Resolve a Recurrent Gastric Dilatation in a Dog Previously Treated With Right-Side Gastropexy for Gastric Dilatation Volvulus”. Topics in Compan An Med. 2014. 113- 116.

  8. Tivers, M, et al IGUAL AQUI. “Gastric dilation–volvulus syndrome in dogs 1. Pathophysiology, diagnosis and stabilisation”. In Practice (2009) 31, 66-69.

  9. Ullmann B1, Seehaus N1, Hungerbühler S1, Meyer-Lindenberg A. Gastric dilatation volvulus: a retrospective study of 203 dogs with ventral midline gastropexy.   J Small Anim Pract. 2016 57(1):18-22.

  10. Verschoof J1, Moritz A, Kramer M, Bauer N.  Hemostatic variables, plasma lactate concentration, and inflammatory biomarkers in dogs with gastric dilatation-volvulus.  Tierarztl Prax Ausg K Kleintiere Heimtiere  2015 (6):389-98.

  11. Ward M, Patonec G, Glickman L. “Benefits of prophylactic gastropexy for dogs at of gastric dilatation volvulus”. Preventive Veterinary Medicine. 60. 2003; 319- 329.

Revista Especializada en Clínica de Pequeñas Especies

Contáctenos