El rol del veterinario en las otitis
PALABRAS CLAVE > Otitis > Pseudomonas aeruginosa > lavado ótico >
oído medio > ectoparásitos
Porfirio Trápala Arias
Médico Veterinario en Ciencias Animales
Diplomate Latin American College Dermatology Veterinary
Introducción
La otitis externa ocurre, entre el 10 al 20% de la población de perros y gatos. La mayoría de los casos resultan a partir de problemas subyacentes comunes, como la dermatitis atópica, la alergia alimentaria y los ectoparásitos (Demodex spp y Otodectes spp) y menos frecuentemente cuerpos extraños, neoplasias, las masas no neoplásicas, las endocrinopatías y los trastornos inmunes. Las bacterias y el crecimiento excesivo de Malassezia spp, se produce de forma secundaria cuando se altera el microambiente local normal y la inmunidad pasiva está interrumpida. El crecimiento excesivo de organismos residentes contribuye directamente a la inflamación y la perpetuación de los signos clínicos y con el tiempo, la infección puede extenderse al oído medio y los cambios físicos crónicos alteran el canal externo, lo que resulta en la recurrencia y mayor gravedad de la enfermedad. En condiciones adecuadas, los organismos oportunistas tales como Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, E. coli y otros pueden complicar en cuadro clínico.
Aunque la infección bacteriana por Pseudomona aeruginosa, no es la más común pero si se destaca como ser la más dolorosa, mal oliente, frustrante y difícil de manejar. La frustración del manejo de la otitis por Pseudomonas spp resulta de tres sencillos pasos:
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De la gravedad de la respuesta inflamatoria.
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De los patrones de susceptibilidad antimicrobiana impredecibles.
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Fracaso frecuente del tratamiento.
Papel de las Pseudomonas spp
en la enfermedad del oído.
Pseudomona spp, es una bacteria oportunista que se encuentra principalmente en el agua, la vegetación en descomposición y muy pocas veces en los animales. Para colonizar el canal auditivo u otros tejidos de los animales, Pseudomona spp debe primero establecer una adhesión firme a las células epiteliales. En circunstancias normales, los puntos de adhesión están ocupados por la microflora normal, protegidos por inmunidad pasiva en forma de inmunoglobulinas y otros péptidos antimicrobianos que se encuentran en el cerumen normal. (Figura1).
Para que exista una colonización por Pseudomona spp en el oído, se requieren tres eventos:
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Presencia del organismo.
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Interrupción de la micro flora normal.
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La disfunción de la barrera epitelial sana del oído.
Una vez que la Pseudomona spp tiene un punto de apoyo, es un excelente competidor suprimiendo otras bacterias y levaduras, produciendo colágenas, proteasas y exotoxinas; que causan más inflamación y resultando en la ulceración y ruptura del tejido, incluyendo la membrana timpánica. Para empeorar las cosas en la pared celular las bacterias gram negativas y el limo extracelular resisten a la respuesta inmune y gran cantidad de neutrófilos y macrófagos se sienten atraídos por las infecciones por Pseudomona spp.
De hecho, la serina proteasa producida por los neutrófilos pueden en realidad mejorar la capacidad de que la Pseudomona spp pueda invadir el tejido del oído. Clínicamente cuando se juntan todos estos factores el resultado es un canal auditivo externo caracterizado por inflamación severa, eritema, ulceración, dolor y gran cantidad de exudado purulento. Figura 2
Figura 1. Paciente con otitis por Pseudomona spp.
Figura 2. Otitis con Biofilm por Pseudomona spp
Diagnóstico
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El primer paso es investigar a cerca de la historia clínica del paciente.
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¿Cuándo fue el primer episodio?, ¿edad del paciente en la primera vez?, etc.
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Cuando fue la primera recaída o bien cada cuanto tiempo recae.
Otra pregunta importante es ¿porque hay falta de respuesta? Así que hay que revisar los tratamientos anteriores tanto dosis y frecuencia y saber si se utilizaron productos ópticos.
Sabiendo estos tres pasos sabemos cuál será nuestra meta. Para el primer episodio, normalmente el objetivo es simplemente la solución de la infección actual y generar comprensión por parte del propietario de tratar de buscar la causa primaria y una posible o posibles recaídas. Si hay múltiples episodios que se resuelven con terapia pero recaen más tarde, el objetivo será tratar la infección actual y comenzar el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad subyacente. Es muy probable que también se necesite algún tipo de cuidado de mantenimiento continuo si no responde a la terapia, entonces el objetivo será entender por qué el tratamiento está fallando para que nuestro enfoque pueda cambiar.
Pregunte al propietario la “edad de inicio” del primer episodio; esto es más importante que preguntar ¿cuánto tiempo ha estado pasando esto?, si es menos de 1 año de edad, los parásitos son los más probables aunque también la comida también puede ser posible. Si es entre 1 y 4 años, esto es consistente con una dermatitis atópica, pero cualquier otra causa puede ser posible. Si es mayor de 6 años, la atopia es menos probable, pero también cualquier causa es posible. La estacionalidad sugiere fuertemente la atopia. Figura 3.
Las enfermedades no estacionales pueden estar relacionadas a la dermatitis atópicas o alergias alimenticias. Si el nuevo cachorro o gatito fue introducido recientemente, siempre considere la hipersensibilidad a los parásitos, incluso si no los encuentran en los exámenes. Pregunte acerca de medicamentos anteriores, si el paciente inicialmente mejoró y luego empeoró repentinamente, piense en las reacciones de contacto. Si la infección actual es de larga duración > 6 meses o más de 3 episodios al año, entonces es muy probable que se presente una otitis media concurrente. Dentro de las preguntas en la salud general estas pueden incluir un historial de estómago sensible, borborismo, aumento de la frecuencia de los movimientos intestinales.
El hecho de no haber mejorado los cambios previos en la dieta no nos dice casi nada acerca de la alergia alimenticia pero si empeoran con la dieta que estaba comiendo anteriormente eso nos dice mucho más.
Figura 3. Otitis unilateral estenosante por dermatitis atópica canina.
El examen físico caracteriza el estado actual de la infección y ayuda a desarrollar posibles diagnósticos diferenciales por una causa primaria. Se debe realizar un examen dermatológico de todo el cuerpo para encontrar evidencia de enfermedades como la atopia, la comida, los parásitos, el pénfigo, el hipotiroidismo, etc. Es importante comenzar con la palpación del canal externo y la región parótida y busque hallazgos como dolor, edema o hinchazón de los tejidos blandos. Si el canal es flexible o rígido puede ser debido a fibrosis o mineralización del oído.
Otra pregunta importante sería:
¿Está el cerumen presente en el pabellón?
La eliminación normal de los residuos debe depositar estos en el pabellón auricular y la ausencia de residuos podría indicar el fracaso de la migración epitelial. La presencia de eritema, erosiones, dolor puede indicar reacción de contacto o enfermedades dermatológicas más generalizadas. Finalmente, compruebe el reflejo palpebral, este reflejo disminuye en algunos casos de otitis media o enfermedad crónica del oído.
La otoscopia puede ser inútil durante el examen inicial con el paciente despierto. El canal a menudo es demasiado doloroso, demasiado ulcerado o demasiado lleno de pus para permitir una evaluación satisfactoria. Sin embargo, la otoscopia debe intentarse para poder satisfacer las expectativas y para evaluar problemas obvios, como una masa en el canal vertical. Es importante en muchos casos recomendar al propietario una evaluación bajo anestesia para un mejor procedimiento, se puede empezar con un lavado combinando un enjuague terapéutico para eliminar los residuos. Si el canal es demasiado edematoso y estenótico (cerrado) para observar el canal vertical, podemos posponer el procedimiento y empezar a tratar con esteroides orales y tópicos (prednisona 1 - 2 mg / kg / día) hasta que la inflamación disminuya. Esto sin duda agregará un valor al procedimiento. No olvide utilizar conos de diferentes tamaños. Figura 4.
La citología ótica es una prueba de diagnóstico obligatoria para todos los pacientes que presentan otitis. Está técnica simple es necesaria para caracterizar el tipo y número de organismos vistos en la laminilla. Las infecciones mixtas son muy comunes y podemos encontrar más de 3 especies presentes en el 30 a 60% de los casos. La citología permite identificar organismos actuales, caracterizar la gravedad de la enfermedad, interpretar mejor el cultivo y los resultados de susceptibilidad, y poder tomar decisiones con respecto a la terapia. Figura 5.
Figura 4. Diferentes tipos de conos para hacer ostocopia.
Figura 5. Citología de oído con presencia de Malassezia pachydermatis.
El crecimiento excesivo contribuye mucho a la gravedad de la enfermedad, pero se controla más fácilmente solamente con la terapia tópica. Una verdadera infección resultado de organismos nativos u oportunistas que penetran en el tejido, se pueden extender hacia el oído medio o crean una respuesta inflamatoria severa que resulta en un exudado purulento. La presencia de glóbulos blancos (neutrófilos) casi siempre indica una infección verdadera en lugar de crecimiento excesivo nativo. La citología se realiza mediante frotis directos y tinción con Diff-Quik. Es importante examinar con todos los objetivos del microscopio empezando desde el 20x, 40x y llegando finalmente al 100x, incluyendo el aceite de inmersión.
Asegúrese de registrar los hallazgos en el expediente médico para poder comparar los resultados con las citologías posteriores durante la reevaluación, esto se puede hacer de la siguiente manera:
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Malassezia spp: presencia / ausencia/ números estimados por campo.
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Bacterias: presencia / ausencia/morfología (varilla o coco) /número estimado y presencia de fagocitosis por neutrófilos.
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Células blancas: presencia / ausencia y a qué organismos se dirigen.
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Parásitos: presencia / ausencia.
Cultivos
Las pruebas de cultivo y sensibilidad para bacterias en las otitis externas tienen un valor muy cuestionable. Muchas veces los puntos de corte de la susceptibilidad utilizado por los laboratorios no se correlacionan con concentraciones alcanzables en el canal externo. Los organismos presentes en el conducto auditivo externo suele ser muy diferente de los que se encuentran en la cavidad timpánica (un estudio mencionó que el 89.5% de los casos tuvo diferentes especies o patrones de susceptibilidad). Los resultados de laboratorio no se repiten incluso cuando se obtienen de mismo canal auditivo. Presentando la variabilidad entre la metodología de los laboratorios comerciales, y la presentación de informes puede producir resultados muy diferentes. "Nunca piense que los resultados de susceptibilidad a los antibióticos sean sólidos como una roca". Los cultivos nunca deben utilizarse para observar la respuesta al tratamiento ya que el cultivo solo te dice la presencia o ausencia de organismos, pero no puede proporcionar información sobre la respuesta a la terapia. En cambio la citología del oído es de mucha más importancia.
Figura 6. Cono con sustancia pegajosa y mal olor por Biofilm.
Rompiendo el Biofilm
La presencia de biofilm en una otitis es una causa frecuente de fracaso en el tratamiento de la otitis por Pseudomonas spp, pero también se pueden observar en infecciones mixtas e incluso en oídos con presencia de Malassezia spp únicamente. La biopelícula se produce cuando organismos unicelulares se adhieren al revestimiento epitelial para formar complejos y colonias, a veces conteniendo múltiples especies. La colonia produce un limo mucopolisacarido que cubre la colonia completa, protegiéndola de antibióticos tópicos y la degradación. Con el tiempo la colonia forma canales que le permitirán resistir a cualquier antibiótico incluso los lavados auriculares con enjuagues rápidos. En los pacientes con presencia de biofilm se deberá excluir la terapia antimicrobiana, porque tiene gradientes de oxígeno y nutrientes y a menudo alberga los microbios más resistentes e incluso inertes. Figura 6.
Terapia
La terapia específica para las otitis es encontrar la enfermedad primaria subyacente y es esencial para el éxito a largo plazo. Si simplemente estamos Tratando bacterias resultará en el fracaso del tratamiento y la progresión a una enfermedad más grave. Dicho esto, la anestesia para la otoscopia y el lavado de oído profundo es la prueba diagnóstica más valiosa y el procedimiento terapéutico indispensable para las otitis por Pseudomonas spp. El lavado de exudados sépticos mucopurulentos del oído medio es necesario para el alivio. "Incluso las más espectaculares".
"El mejor antibiótico en el mundo no puede exceder el valor de la eliminación física".
Lavados óticos
Preparación: Es posible que se deba posponer hasta que disminuya la inflamación en el canal auricular y se puede empezar con Prednisona a una dosis de 1 a 2mg / kg / día durante 4-7 días o un corticoesteroide tópico, como la flucinolona o aceponato de hidrocortisona que son muy útiles antes de un lavado profundo de la oreja bajo anestesia.
El día del procedimiento, asegúrese de recolectar una muestra para la citología antes de enjuagar. Siempre use un tubo endotraqueal. Los perros anestesiados o muy sedados carecen de reflejo deglutorio y pueden aspirar muy fácilmente fluido del lavado con microorganismos y dentritos. El líquido puede correr fácilmente a través del tímpano roto, a través de la bulla timpánica, por la trompa de Eustaquio, hacia la orofaringe por la tráquea y hacia la zona del tracto respiratorio inferior. Además, asegúrese de proteger los ojos con cantidades excesivas de lubricante estéril e incline la cabeza del paciente para evitar irritantes en los ojos. Los fluidos de irrigación con residuos, bacterias y enzimas proteasas se acumulan sobre el ojo y pueden dañar la córnea. Figura 7.
Finalmente, asegúrese de calentar la solución salina estéril u otra solución de enjuague antes de hacer la limpieza. Grandes volúmenes de temperatura ambiente no deben ser utilizadas ya que estas soluciones están muy cerca del cerebro y el cerebro está a la temperatura corporal y la temperatura del fluido será muy dolorosa con el tiempo.
Procedimiento: Recolectar muestras para citología y cultivo antes de la descarga. Si los residuos son gruesos, use ceruminolíticos para romper los escombros. Nunca deje ceruminolíticos en la bulla timpánica, ya que pueden dañar el revestimiento epitelial respiratorio. Solo use ceruminolíticos al principio para hacer el trabajo pesado, luego riegue con agua tibia o solución salina estéril para el trabajo de detalle y enjuague en gran volumen. Cuando se realice todo esto terminará con un buen secado, así que no se preocupe en dejar el canal mojado en esta etapa. Para el lavado de oídos se pueden usar jeringas de 10 o 20 ml, catéteres y para la descarga mecánica o succión todos los dispositivos son útiles. Use mucho líquido y siga enjuagando hasta que se eliminen los residuos. Use un «buck curette» para eliminar cualquier adherente de escombros. No utilice hisopos con punta de algodón. Figura 8.
Uso de la videootoscopia
Las ventajas de la video-otoscopia en comparación con el alcance de los cabezales de operación estándar (otoscopio) son:
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La óptica superior proporciona significativamente más alto grado de ampliación y resolución detallada.
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Permite una visualización continua durante el lavado.
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Evita la luz al reflexionar sobre la interfaz de fluido.
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Disminuye el problema de bloqueo de la vista por instrumentos.
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Aumenta la precisión.
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Disminuye el riesgo de lesiones a estructuras frágiles.
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Crea un registro fotográfico.
Evalúe el tímpano: La otitis media puede estar presente incluso si el tímpano aparece intacto. En un estudio el tímpano apareció intacto con el otoscopio de mano de operación manual estándar en 27 de 38 casos de otitis media.
Figura 7. Paciente preparado para limpieza de oídos
Figura 8. Paciente preparado para limpieza de oídos
Figura 9. Videotoscopia (nótese la membrana timpánica rota)
La videotoscopia mejora la oportunidad de un diagnóstico preciso al aumentar el detalle de la imagen y permitir la visualización bajo fluido. Típicamente el tímpano aparecerá opaco, esclerótico o descolorido si la cavidad timpánica contiene líquido, moco o pus en lugar de aire, o si se está curando de una enfermedad anterior como una ruptura.
Sospeche de otitis media si:
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Si hay un gran número de leucocitos en la citología.
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Cambios característicos en el color o consistencia de la membrana.
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Signos vestibulares, sordera o síndrome de Horner.
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Pobre reflejo palpebral o corneal.
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Signos clínicos de otitis externa por más de 6 meses.
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El tímpano puede estar completamente ausente.
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Notar líquido de lavado emergiendo de las fosas nasales, enrojecimiento de la cavidad timpánica y si el tímpano se rompe y hay otitis media, la cavidad suele estar llena con exudados purulentos. Cualquier residuo o infección es muy irritante para el epitelio respiratorio, que responde produciendo más moco y pus. Si no se elimina adecuadamente el material durante el enjuague, el resultado será otitis media persistente, incapacidad de la membrana timpánica para cicatrizar y, en última instancia, fracaso del tratamiento, independientemente del seguimiento. Figura 9.
La solución salina estéril caliente es excelente para disolver la mucosidad y no es ototóxica. No utilice ceruminolíticos, clorhexidina, u otras sustancias ototóxicas en esta región. Si usa un catéter en la ampolla timpánica, apunte caudo ventralmente para evitar estructuras frágiles, como los osículos auditivos, la corda del tímpano (una rama del nervio facial), la ventana redonda y la ventana oval. Además, la porción más grande de la bulla timpánica es ventral a la abertura externa del canal. Asegúrese de evitar la presión excesiva. Las posibles complicaciones incluyen: dolor, signos vestibulares, lesión del nervio facial, sordera, síndrome de Horner (los gatos en particular están más predispuestos). Cuando se completa el enjuague, la succión de la cavidad timpánica debe ser lo más seca posible. Enjuague con un agente de secado o astringente que sea "seguro" en la cavidad timpánica. (Por ejemplo, Epiotic (Lab, Virbac). Puede hacer una mezcla 50:50 de Enrofloxacina y Dexametasona directamente en el timpánico y bulla. El esteroide suprime la inflamación del epitelio respiratorio y el antibiótico inyectable debe tener una alta concentración suficiente para superar los mecanismos de resistencia a los antibióticos. En casos muy raros he usado amikacina y Dexametasona de esta manera, no he observado reacciones ototóxicas; sin embargo, los aminoglucósidos se reportan como agentes ototóxicos, así que proceda con precaución a menos que las publicaciones revisadas por pares apoyen el uso de amikacina de esta manera.
Tratamiento en casa
Antes de que el paciente se haya recuperado, revise el enrojecimiento de los oídos despierto. El objetivo es eliminar los residuos y secar el canal y matar a los microorganismos. Evite las soluciones irritantes ototóxicas o húmedas. Si el paciente tiene dolor para permitir la limpieza de los oídos en el hogar, trate con esteroides y gotas medicadas solo hasta que pueda tolerar la limpieza. Seleccionar un producto puede ser un reto, se recomienda el uso de enjuagues acidificantes para las infecciones por levaduras para poder inhibir el crecimiento; sin embargo, en las bacterias las infecciones con estos productos pueden disminuir la eficacia de los antibióticos tópicos. Tanto fluoroquinolonas como aminoglucósidos funcionan mejor a un pH neutro que un pH ácido. Prácticamente cualquier Pseudomona spp puede adaptarse a un ambiente ácido constante.
Los productos que contienen TrisEDTA son la solución preferida para Pseudomonas spp o bacterias resistentes. El pH 8.0 es ideal para utilizar fluoroquinolonas o aminoglucósidos, El EDTA perfora agujeros en la pared celular bacteriana del calcio y magnesio. En altas concentraciones y contacto prolongado, TrisEDTA es directamente bactericida. Como mínimo, es sinérgico con antibióticos y puede ayudar a superar muchos mecanismos de resistencia. Es recomendable remojar la oreja 10 minutos antes.
Antibiótico tópico
La medicación tópica se suele prescribir para seguir con la limpieza del oído. En general los líquidos delgados son preferibles a los espesos o ungüentos. Existen varias opciones el Zymox es una formulación de enzimas triples suave que es muy bien tolerada por los pacientes, Incluso aquellos con ulceración. Un estudio reciente en pacientes con quemaduras en humanos demostró que la lactoferrina inhibía la unión de Pseudomonas al epitelio. Este medicamento es mi primera opción si el paciente tiene demasiado dolor para tolerar cualquier otra cosa.
Las combinaciones de antimicóticos y esteroides también son una buena opción. Las fluoroquinolonas son mejores si hay una gran cantidad de residuos de reconstrucción en el canal auditivo. El Baytril otic ™ de uso veterinario: 0.5% Baytril + 1% sulfadiazina de plata o el producto de humanos Cipro HC ótico puede ser también usado. Una formulación de marbofloxacina está disponible en México (Aurizon. Lab Vetoquinol). Una solución casera de Baytril inyectable más dexametasona en una base TrisEDTA-Clorhexidina en una proporción de 1: 1: 4 puede ser útil.
Los aminoglucósidos, son excelentes anti Pseudomonas, pero son inactivos cuando grandes cantidades de residuos orgánicos o cuando exista un ambiente de baja tensión de oxígeno. Úselo solo cuando se hayan resuelto los exudados. Una solución casera de tobramicina puede realizarse dos botellas de 5 ml de Tobramicina oftálmica + 4 ml de dexametasona inyectable.
Sin embargo, hasta el día de hoy no existe un producto comercial de amikacina. Se ha recomendado la elaboración de Amikacina inyectable + TrisEDTA o solución salina estéril con una concentración de 30-50 mg / ml.
La gentamicina está disponible en muchas pomadas comerciales, pero el grosor de la pomada puede evitar la penetración a gran profundidad.
Los esteroides sistémicos son esenciales para el manejo de la otitis severa por Pseudomonas. Debes controlar primero los neutrófilos, las proteasas, el edema y la estenosis. Puede recomendar prednisona 1-2 mg / kg / día hasta que vuelva a realizar la verificación en 7-14 días combinados con dexametasona tópica o fluocinolona tópica.
El uso de los antibióticos sistémicos es controvertido en las otitis. La resistencia es alta, la concentración en el canal externo es baja. El uso sistémico del antibiótico será solo para las otitis medias. Existe una selección limitada de antibióticos efectivos disponibles para la administración oral, subcutánea o la administración intravenosa de antibióticos inyectables pero no proporcionan ningún beneficio sustancial y puede desarrollar resistencia a medicamentos que deben conservarse para su uso en perros con infecciones sistémicas que ponen en peligro la vida. Si usa antibióticos sistémicos, los oídos requieren dosis más altas que otros sistemas del cuerpo debido a la dificultad de penetración en el canal externo y medio del oído. Como guía general, use una dosis y duración como si tratara una osteomielitis. Las fluoroquinolonas siguen siendo la mejor elección empírica para Pseudomonas, sin embargo, la resistencia está en aumento así que tenga mucho cuidado.
Los enterococos, las corinobacterias o los anaerobios son comunes. Recomiende la marbofloxacina con clindamicina para infecciones bacterianas mixtas.
Nota: se ha demostrado que la enrofloxacina y la clindamicina se concentran en los glóbulos blancos y por lo tanto, puede ser más efectivo en las otitis purulentas que otros antibióticos. Siempre trate durante 6 a 12 semanas dependiendo de la severidad de la enfermedad, el organismo presente, la respuesta al tratamiento y la curación del tímpano roto.
El manejo del dolor es apropiado, ya que el dolor de oído puede ser extremo en la otitis por Pseudomonas. Los esteroides disminuyen el dolor, pero no proporcionan efectos analgésicos directos. Los AINE's proporcionan la mejor analgesia para el dolor de oído, pero no pueden debe utilizarse junto con la prednisona en dosis altas. Los analgésicos opioides como el tramadol se pueden usar en conjunto con esteroides, pero tienen un control más variable del dolor.
Seguimiento
Para evaluar el progreso con la otitis, la citología es el mejor método para monitorear la respuesta a la terapia. Evalúe la disminución del número de organismos, el cambio en el organismo dominante y el cambio en la concentración media inhibitoria. Idealmente a las dos semanas no hay leucocitos y una reducción sustancial del número de bacterias. Repetir el enjuague profundo si es significativo o contenga aún exudado mucopurulento. Si responde, continúe con el curso actual de la terapia por 4-6 semanas más y luego volver a revisar antes de la interrupción de la terapia.
Plan de largo plazo
Encontrar el manejo ideal de la enfermedad primaria (evitar la alergia a los alimentos, tratar los parásitos, inmunoterapia específica para alérgenos, ciclosporina, etc.). Mantenga las orejas secas. Enjuague con soluciones para los oídos astringentes una vez o dos veces semanalmente; Especialmente después de nadar o bañarse el perro. Evite el uso de agua, vinagre diluido o peróxido de hidrógeno. Monitoreé con frecuencia para observar la recurrencia y tratar todas las infecciones agresivamente en la primera señal.
Intervención quirúrgica
La ablación del canal es apropiada para los oídos en etapa terminal: dolor crónico, sin posibilidad de respuesta al tratamiento médico. Las resecciones laterales del canal auditivo, son de beneficio limitado y no se recomiendan.
Autor:
Porfirio Trápala Arias
Médico Veteriario en Ciencias Animales.
Diplomate Latin American College Veterinary Dermatology.
Práctica privada en Monterrey, NL.
Bibliografía
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