Ramírez, MML1*; Simó, DFJ2; Abarca, PEM3; Santoscoy, MED4.
1Ramírez Méndez María de la Luz. Área de Oftalmología Hospital Veterinario de Especialidades UNAM (HVE-UNAM). Esp. Estudiante de Maestría en Medicina Veterinaria y Zootecnia. Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia UNAM. Circuito Exterior de Ciudad Universitaria, Coyoacán, CDMX, México. luzyram@hotmail.com. 5527133024.
2Simó Domenech Francisco José. DVM Médico Veterinario Oftalmólogo Fundador y Director de Instituto Veterinario Oftalmológico. Carrer de Sant Elies 36, Barcelona, España. ivo.simo@icloud.com
3Abarca Piedrafita Eva María. Médico Veterinario Oftalmólogo. Hospital Veterinario Ars. Barcelona, España. DVM. Dipl. ACVO, MC UNAM. e.abarca@arsveterinaria.es
4Santoscoy Mejía Eduardo Carlos. Académico Área de Neurología HVE-UNAM. MVZ MC. Tutor principal de MMVZ de la alumna Ramírez Méndez. csamej3009@gmail.com
Endoftalmitis exógena crónica
en un canino. Presentación
de un caso clínico
PALABRAS CLAVE > Endoftalmitis > cirugía ocular > globo ocular > SERV > panoftalmitis > ecografía ocular
Resumen
La endoftalmitis es la inflamación de las túnicas internas del globo ocular. Su origen puede ser endógeno o exógeno. Su curso puede ser agudo o crónico. En la medicina humana los principales reportes de endoftalmitis están relacionados con la realización de cirugía intraocular (catarata en su mayoría), o bien como secuela de inyección intravítrea. Para la Medicina Veterinaria los reportes encontrados se derivan de trauma ocular penetrante o bien de enfermedad sistémica. En todos los casos el pronóstico es malo si no se diagnostica y trata a tiempo. Se muestra el caso clínico de una canina que presuntivamente presentó endoftalmitis exógena crónica derivada de cirugía de catarata e implante de lente intraocular, la cual fue tratada con guías de la Sociedad Española de Retina y Vítreo (SERV), con evolución favorable para el ojo, estructural y funcionalmente.
Introducción
La endoftalmitis se define como la inflamación de las túnicas internas del globo ocular, incluyendo al vítreo, pero sin extenderse a la esclera. Cuando el proceso inflamatorio sale de la esclera y alcanza la conjuntiva, tejidos de la órbita y párpados se conoce como panoftalmitis.
La endoftalmitis se clasifica por su origen en exógena (por inoculación directa desde el exterior del organismo) y en endógena (por embolización vía el torrente sanguíneo derivado de enfermedad sistémica). La endoftalmitis exógena puede ser secundaria a cirugía intraocular, trauma ocular abierto o por extensión desde tejidos anexos al globo ocular. Y la primera, a su vez, se subclasifica según el tiempo de presentación en aguda (durante las primeras 6 semanas postquirúrgicas) y en crónica (cuando ocurre meses o años después de la cirugía). Otra subclasificación se da de acuerdo al agente infeccioso involucrado, por ello se habla de endoftalmitis bacteriana, endoftalmitis fúngica, sin dejar de lado la endoftalmitis aséptica, ya que no en todos los casos logra aislarse un agente infeccioso 1.
Los reportes de medicina humana indican que la incidencia de la endoftalmitis es baja. La principal causa es la cirugía ocular y de ésta, el 90% es debido a la cirugía de catarata. Según el Endophthalmitis VItrectomy Study (EVS), los agentes comúnmente involucrados son Staphylococcus epidermidis en 68%, Staphylococcus aureus y Streptococcus sp en 22%, Gram - en 6% (Pseudomonas sp, Klebsiella sp, Escherichia coli, Neisseria meningidis) y otros múltiples en 4%. La segunda causa es el trauma ocular abierto. Se reporta en la literatura un caso clínico con aislamiento de Pasteurella canis secundario a trauma ocular penetrante2. Otra causa de endoftalmitis exógena es debida a inyección intravítrea, usada como terapia auxiliar en las patologías de retina. La endoftalmitis endógena es menos frecuente y supone un 2-8% de los casos totales 1. Ejemplos de ello son reporte de caso por Streptococcus bovis debido a realización de colonoscopía, con mala evolución y posterior evisceración. Otro más por Staphylococcus aureus procedente de un absceso paraespinal que complicaba una artrodesis, con excelente recuperación visual3. En otro paciente, una celulitis orbitaria que evolucionó a endoftalmitis y donde se aisló Klebsiella pneumoniae 4. También se ha implicado a Candida albicans y Aspergillus sp 1, 5, 6.
“En la ecografía se pueden encontrar opacidades vítreas, desprendimiento vítreo posterior, desprendimiento de retina, desprendimiento coroideo, restos de cristalino o cuerpo extraño intraocular.”
En el caso de la Medicina Veterinaria la endoftalmitis exógena, secundaria a trauma ocular se reporta como la causa más común. Bell et al realizaron un estudio en donde analizaron ojos enucleados de 20 gatos y 46 perros con endoftalmitis. En 4 gatos y 18 perros se confirmó la historia de trauma ocular. El trauma ocular más frecuente fue por arañazo de gato. Microscópicamente se identificó endoftalmitis supurativa asociada al cristalino, a ruptura de la cápsula, catarata y absceso intralenticular. Las bacterias aisladas en mayor proporción fueron Gram + 6.
Se reconoce también otra forma de endoftalmitis en Medicina Veterinaria, y es la derivada de catarata hipermadura, en donde se presenta una reacción inflamatoria linfoplasmocítica, dada por una respuesta inflamatoria mediada por células hacia las proteínas liberadas de la lente con catarata, proteínas originalmente aisladas del sistema inmune. A esto se le conoce como uveítis facolítica o uveítis inducida por el cristalino 6.
Los reportes de endoftalmitis exógena derivados de cirugía son escasos. Sin embargo, Ledbetter et al. Presentaron un estudio en donde se colectaron muestras de párpados, conjuntiva y mucosa nasal antes de cirugía de catarata. Posterior a ella se colectó humor acuoso. Encontrando que la contaminación de la cámara anterior durante la cirugía de catarata se presentó en el 22.7% de los ojos operados. Las bacterias aisladas fueron Bacillus sp, Staphylococcus sp y Clostridium sp, pero también hongos como Chrysosporium sp and Cladosporium sp. Sin embargo, ninguno de ellos derivó en endoftalmitis, pero se propone como la posible fuente de ella en los casos en donde sí la hay 7.
La endoftalmitis endógena también se ha reportado y se asocia a agentes como Brucella canis, Rhodococcus equi, Candida albicans, Actinomyces. Pero se sabe que cualquier enfermedad sistémica y de inmunocompromiso puede favorecer su presentación 1, 8, 9, 10, 11.
Los signos clínicos de la endoftalmitis son disminución de la visión, dolor ocular, enrojecimiento ocular, edema conjuntival, opacificación de la cámara anterior con presencia de células, fibrina e hipopión, edema palpebral, edema y pliegues en la córnea, lagrimeo, vitritis, edema de retina y/o del nervio óptico, esto último cuando la exploración del fondo ocular es posible 1, 5.
El diagnóstico está basado en la historia clínica, lo signos clínicos y la ayuda de pruebas complementarias, pues debido a la opacidad de medios, es difícil la exploración de rutina de todos los segmentos del ojo mediante lámpara de hendidura y oftalmoscopio indirecto. De manera que la ecografía ocular, juega un papel fundamental. Se utiliza la ecografía en modo B (sonda 10-20 MHz para la valoración de segmento anterior, segmento posterior y órbita) y de forma complementaria la ultrabiomicroscopia (sonda 48-50 MHz para el detalle del segmento anterior). En la ecografía se pueden encontrar opacidades vítreas, desprendimiento vítreo posterior, desprendimiento de retina, desprendimiento coroideo, restos de cristalino o cuerpo extraño intraocular. La ecografía en modo A ayuda en el descarte de un desprendimiento de retina.
Se indica además la toma de muestras de humor acuoso y de humor vítreo previo a la instauración de tratamiento. Esto con el objetivo de aislar los microorganismos en cultivo, la confirmación diagnóstica, identificación del agente etiológico y obtención del antibiograma. Además, la extracción del vítreo disminuye el volumen intraocular y permite una mejor entrada y distribución de la medicación intravítrea indicada post toma de muestras intraoculares.
El tratamiento está encaminado a la eliminación del proceso infeccioso (si es que este existe), y al control del evento inflamatorio cuyas secuelas, podrían ser devastadoras para la función y mantenimiento del ojo (desprendimiento de retina, glaucoma secundario, panoftalmitis y neuritis óptica ascendente con consecuente meningitis y encefalitis) 1,5.
Debido a la urgencia en la instauración del tratamiento y la imposibilidad de esperar a resultados de cultivos y antibiogramas se utiliza tratamiento empírico con antibióticos de amplio espectro. Los antibióticos más comúnmente usados de manera intravítrea son vancomicina (1mg/0.1 ml), amikacina (0.4 mg/0.1 ml) y ceftazidima (2 mg/0.1 ml), ésta última preferida por su baja toxicidad retiniana. La vancomicina se sabe es eficaz contra el 99% de las bacterias Gram + comúnmente encontradas en pacientes con endoftalmitis, y tanto amikacina como ceftazidima cubren el 100% de las bacterias Gram -. Se reporta también el uso de quinolonas de cuarta generación con espectro contra Gram + y Gram -, como son gatifloxacino y moxifloxacino (400 μg/0.1 ml). Si se sospecha la presencia de hongos se recomienda la administración de voriconazol intravítreo (100 μg/0.1 ml)1. Se ha también propuesto el uso de corticoides para inhibir la respuesta inflamatoria del huésped contra las toxinas liberadas por los microorganismos. A dosis de 400 mg/0.1 ml, tras la inyección de antibióticos y con aguja y jeringa independientes.
Además, el uso de inyecciones subconjuntivales antibióticas (vancomicina y ceftadizima) y corticoides (dexametasona) puede ser de utilidad. Se ha demostrado que su administración logra buenos niveles terapéuticos en la cámara anterior, no así en el vítreo.
La medicación tópica, como adyuvante del tratamiento intravítreo, es de ayuda, pero de igual manera se sabe que la penetración es limitada al segmento anterior. Se utilizan la ceftazidima y la vancomicina, ambas al 5% (50 mg/ml). Las quinolonas de cuarta generación tienen buena penetración al espacio vítreo, aunque limitada. El uso de esteroides tópicos (acetato de prednisolona al 1% o dexametasona al 1%) se emplea para el control de los efectos colaterales de la intensa respuesta inflamatoria de estos pacientes. Se ha descrito el uso de ciclopléjicos como atropina al 1%, ciclopentolato 1%, como en otras inflamaciones intraoculares, para evitar la formación de sinequias posteriores con una pupila miótica y para reducir el dolor ocular 1, 5.
También puede indicarse el uso del factor activador del plasminógeno (TPA). El TPA es una proteína sérica con actividad trombótica y fibrinolítica. Se une a la fibrina y cataliza la conversión de plasminógeno a plasmina, promoviendo la lisis de coágulos de sangre y de fibrina. Su principal uso es para el tratamiento de infarto agudo al miocardio isquémico. En Medicina Veterinaria se reconoce su uso para el tromboembolismo aórtico felino. En oftalmología se utiliza para la disolución de coágulos de sangre o fibrina, por ello se indica en los casos de endoftalmitis 12. Otra pauta terapéutica en el área de la medicina humana es la vitrectomía, la cual permite la eliminación parcial de microorganismos, de tóxicos intraoculares y membranas vítreas, la obtención de abundante material de cultivo no diluido, y una mejor distribución de la medicación intravítrea, sin embargo, también existe controversia debido al exceso de tracción sobre la retina que puede generarse y por ende el subsecuente desprendimiento de retina.
Además, requiere de medios transparentes para su realización. La medicación sistémica se anexa al tratamiento intravítreo, aunque también hay controversias en su uso debido a la pobre penetración vítrea y al limitado espectro antibacteriano. La amikacina por vía intravenosa tiene una penetración intravítrea dudosa y tanto la ceftazidima como la amikacina tienen un espectro reducido frente a los gérmenes Gram + aeróbicos más frecuentes. Se recomienda así gatifloxacino o moxifloxacino 400 mg/24 horas por 10 días. También el Imipenem con espectro contra Gram + y Gram -, alcanzando buenas concentraciones inhibitorias para S. aureus, S epidermidis e incluso Pseudomonas sp 1, 5.
Objetivo
Hacer una revisión de las formas más comunes de la presentación, diagnóstico y tratamiento de las endoftalmitis aplicadas a un caso con evolución clínica favorable, en donde el pronóstico era malo para la función y estructura del ojo.
Caso clinico
Se presenta un canino, hembra, Shih Tzu de 11 años de edad, valorada en el Instituto Veterinario Oftalmológico (IVO) en Barcelona, España. La historia clínica refiere enucleación del ojo derecho (OD) en 2012, por un evento traumático que derivó en perforación corneal. Además, se reporta haber realizado cirugía de facoemulsificación e implante de lente intraocular (AJL SN 00A00901 045 +41.0 D y 13.25 mm) en ojo izquierdo (OS) debido a catarata, en octubre de 2017, en la cual no se reportaron complicaciones y la evolución clínica fue favorable.
Cabe señalar que el manejo antibiótico de esta cirugía se dio 4 días prequirúrgicos, 21 días postquirúrgicos, además de todo el manejo de asepsia previo a cx, infusiones para uso intraocular adicionadas con cefuroxima (10mg/ml) y manejo estricto estéril de vestimenta, instrumental, equipo y cuarto quirúrgico. El alta médica y retiro de todo tratamiento se dio en diciembre de 2017. En las Figuras 1 y 2 se muestra el estado del ojo izquierdo antes y después de la cirugía de catarata.
Para abril de 2018 se presenta a consulta oftalmológica. El propietario refiere que ve el ojo muy blanco y la paciente ha perdido la visión. Los calendarios de vacunación y desparasitación (interna y externa) se encuentran vigentes. El examen físico general no reveló anormalidades.
La imagen clínica del OS a la presentación a consulta se ilustra en la Figura 3. El examen oftalmológico se realizó con lámpara de hendidura (Haag-Streit UK BA 904), oftalmoscopio indirecto (Neitz LEP, S.L.U.), lentes de 28 y 40 D, tiras de Schirmer (Optitech Eyecare), tinción de fluoresceína (Optitech Eyecare) y tonómetro (icare TONOVET Plus). El examen se resume en el siguiente cuadro:
1
Figura 1: Ojo izquerdo con catarata madura que impedía por completo la visión.
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Figura 2: Ojo izquerdo después de la facoemulsificación e implante de lente intraocular.
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Debido a la poca visualización del segmento posterior, se realizó ecografía en modo B (Accutome, sonda 12 y 15 MHz), en donde se observó un ojo pseudofaco, con lente en posición adecuada y un importante incremento de ecogenicidad en la cámara vítrea, sugiriendo inflamación. No se observaron cambios sugerentes de desprendimiento de retina. Estos hallazgos se ilustran en la Figura 4.
4
Figura 4: Ecografía del ojo derecho donde se observa cámara vítrea hiperecoica por inflamación, presencia de LIO. No se aprecia imaden sugerente a desprendimiento de retina, corroborado con la ecografía en modo A (gráfica en la base de la imagen).
Bajo sedación con metadona a 0.5 mg/Kg IM y gel oftálmico anestésico de lidocaína se realizó por paracentesis toma de humor acuoso para su evaluación citológica, cultivo y antibiograma. La citología realizada en el IVO con tinción de Gram reveló la presencia de abundantes neutrófilos y de cocos Gram+. También se tomaron muestras sanguíneas para hemograma y química sanguínea y su posterior envío a laboratorio. Se realizó administración intravítrea de cefazolina 0.1 ml (50 mg/ml) y ceftazidima 0.1 ml (50 mg/ml), así como dexametasona 0.1 ml (4 mg/1 ml).
Mientras se esperaban resultados se indicó la administración de acetato de prednisolona 1 gota OS QID, moxifloxacino 1 gota OS cada 2 horas, cefazolina 1 gota OS cada dos horas y ácido fusídico gel oftálmico OS cada dos horas. También se indicó clindamicina 11mg/Kg PO BID y prednisona 1 mg/Kg PO SID.
5
Figura 5: Ojo izquierdo posterior a la realización del lavado de cámara anterior, ausente de fibrina, córnea con edema, pupila en midriasis.
Se propuso realizar lavado de cámara anterior para eliminar la fibrina e hipopión y mejorar la transparencia de medios, la cual se realizó al día 4 de evolución. La infusión de lavado contenía cefuroxima y al final de la cirugía se administró 0.15 ml de TPA en la cámara anterior. El resultado final del ojo después de lavado se ilustra en la Figura 5.
Se recibieron los análisis de laboratorio en donde no se encontraron alteraciones. Se repitió citología del humor acuoso (en el IVO) en donde aún se encontraron neutrófilos y cocos Gram +, pero en menor cantidad en comparación a la primera muestra. También se recibió el resultado del cultivo siendo NEGATIVO a la presencia de bacterias, levaduras y hongos filamentosos, cuya siembra se realizó en medios enriquecidos y selectivos, en condiciones de aerobiosis y anaerobiosis. Se decidió no hacer modificación en el tratamiento.
Figura 6: Aspecto final del ojo izquierdo con córnea clara, dejando ver pupila y segmento Persiste el ligero edema en la de la córnea. El ojo es visual.
Al día 7 de evolución el propietario comenta que hay ligera mejoría, la paciente ya no manifiesta dolor y hay mayor claridad de medios. Sin embargo, las respuestas visuales se mantenían negativas. Se cambió el tratamiento tópico a cada tres horas, y el tratamiento oral siguió bajo el mismo esquema.
Al día 15 de evolución a la revisión se muestra una franca mejoría. La respuesta de amenaza y el reflejo de deslumbramiento fueron positivos. La claridad de medios era buena, aunque todavía no fue posible la evaluación del fondo ocular, debido a opacidad vítrea. La medicación oftálmica se cambió a intervalos de cada cuatro horas y la medicación oral se mantuvo sin cambios.
Al día 22 evolución se mantiene la visión, el ojo es aún más claro y comenzaba a visualizarse el reflejo tapetal. PIO 9 mmHg. Por falta de abasto de ácido fusídico se sustituyó por azitromicina (15 mg/ ml) en solución OD BID. Las demás medicaciones continuaron igual.
La evolución final se dio al día 32 encontrando respuesta visual positiva. La córnea estaba ligeramente opaca por restos de edema. PIO 8 mmHg. Se logró identificar mediante oftalmoscopia indirecta la retina y el nervio óptico. El tratamiento quedó con moxifloxacino 1 gota OS TID, azitromicina 1 gota OS BID, acetato de prednisolona 1 gota OS TID y prednisona 0.5 mg/kg PO SID. La imagen clínica de esta revisión se ilustra en la Figura 6. Se citó para una nueva revisión en un mes posterior.
Discusion
La endoftalmitis, aunque tiene una incidencia baja en la Medicina Veterinaria, es una causa de ceguera importante, los reportes encontrados han requerido de enucleación y la confirmación diagnóstica se ha dado por el estudio histopatológico 6, 8, 9, 10, 11. Cabe mencionar que la enucleación se consideró para la paciente, pero al hablar de un ejemplar con ojo único, y en complicidad con el propietario, se decidió trabajar muy fuerte para conservar el ojo restante, obteniendo un resultado mejor de lo esperado.
Se indica también, que los eventos traumáticos y las enfermedades sistémicas son las causas más frecuentes 6,8,9,10,11, pero, en nuestro caso, no había historia de trauma ocular ni evidencia de enfermedad sistémica al examen físico general, ni en la analítica sanguínea, motivo por el cual no se indicó el hemocultivo.
Sin embargo, el reporte de la endoftalmitis crónica derivada de cirugía intraocular es escaso. Nuestro caso clínico, de manera presuntiva, es un buen ejemplo de ello. Existen varias situaciones a considerar, lo primero es el tiempo de presentación de la endoftalmitis después de la cirugía, que en este caso fue de 4 meses, por lo que se clasificó como exógena crónica. La decisión en cuanto al manejo de la endoftalmitis en nuestro paciente se basó en las Guías de Práctica Clínica de la SERV, por ello el tratamiento empírico se inició con inyección intravítrea de ceftazidima (Gram-), cefazolina (Gram+) y dexametasona (desinflamatorio).
Además, se instauró tratamiento sistémico de clindamicina (cubriendo anaerobios) y prednisona (desinflamatorio). Cabe señalar que la citología en el IVO fue de ayuda al mostrar una gran cantidad de cocos Gram +, por lo que nos parece importante resaltar que el contar con microscopio y tinción de Gram es fundamental para permitir la toma de decisiones. Pese a la identificación de los agentes en citología, nos fue contradictorio recibir un resultado NEGATIVO en el cultivo del humor acuoso, pero según las guías de SERV esto puede deberse a muestra insuficiente (no fue el caso), falta de sensibilidad del cultivo, contaminación de la muestra, instauración previa de antibiótico, número insuficiente de microorganismos en la muestra, esterilización espontánea intraocular del proceso infeccioso por la reacción inflamatoria o, endoftalmitis no infecciosa 1, 5.
Se sabe que los pacientes con cultivo NEGATIVO son los de mejor pronóstico (incluso por la posibilidad de menor carga bacteriana), como en nuestro caso. También se conoce que de las muestras de humor acuoso solo se aíslan microorganismos en el 22-30% de los casos, y en el 40-69% de las muestras de humor vítreo, pero la dificultad en la toma de muestra vítrea es debido a la poca cantidad de líquido que en algunos casos se puede obtener 1,5. Debido a esto tampoco se consideró la muestra vítrea en nuestra paciente. Otra pauta indicada que no realizó es la vitrectomía, debido a la opacidad de medios, por ello se optó por el lavado de cámara anterior (con cefuroxima en la infusión) en un intento por limpiar la fibrina, prevenir sinequias y mejorar la transparencia. Tampoco se usaron ciclopléjicos por la atrofia de iris que la paciente presentaba lo que mantenía midriasis. De manera que se propone que al no haber evidencia de enfermedad sistémica la causa más probable de contaminación pueda ser como lo proponen Ledbetter et al. la flora presente en los tejidos adyacentes al ojo, a pesar de todo el manejo preventivo antes, durante y después de la cirugía. Por ello también se clasificó en endoftalmitis exógena crónica derivada de cirugía intraocular.
Una situación más a resaltar es el compromiso del propietario pues los intervalos de medicación tan cortos y por un periodo tan prolongado pueden resultar abrumadores o incluso imposibles de realizar. Debe explicarse claramente las posibilidades del curso de la enfermedad (bueno y malo), de manera que la relación médico-propietario-paciente juega un papel fundamental.
Conclusiones
La endoftalmitis es una entidad que puede comprometer la función y/o estructura del ojo de manera irreversible. Es importante actuar lo más rápido posible para establecer el origen e instaurar el tratamiento oportuno. Ante la historia de haberse realizado cirugía intraocular debe considerarse la posibilidad de una endoftalmitis exógena, incluso si ya han pasado meses o años de ella. Para nosotros es importante resaltar que siempre vale la pena tratar ojos con endoftalmitis, hasta agotar la última posibilidad de respuesta favorable, antes de decidir la evisceración o enucleación. A nuestra paciente, al ser una mascota con ojo único, se le dio la oportunidad de tratamiento incluso con cirugía y la evolución resultó favorable, pero debe contarse con la tecnología necesaria, o bien, derivar al especialista que cuente con ella.
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Figura 3: Ojo izquerdo con edema corneal, hipopión, congestión epiescleral, vasos corneales.
