Enfermedad renal crónica felina: abordaje diagnóstico

PALABRAS CLAVE > Enfermedad renal crónica (ECR) > IRC > oliguria > poliuria >  polidipsia   

MVZ Erick G. Mendizábal.

Asesor Técnico Boehringer Ingelheim

erick.garcia@boehringer-ingelheim.com

Boehringer 3.png

Resumen

El término enfermedad renal crónica (ERC), se refiere a cualquier proceso patológico en el que hay una pérdida de tejido renal funcional debido a un daño prolongado (usualmente de más de 2 meses de duración), generalmente progresivo. La enfermedad renal crónica también produce cambios severos en la estructura renal, aunque la correlación entre los cambios estructurales y funcionales en este órgano es imprecisa. Esto se debe en parte a la reserva funcional renal; los gatos pueden sobrevivir durante largos períodos de tiempo (de meses a años) con solo una pequeña fracción del tejido renal inicial. Por lo tanto, la ERC a menudo esta latente durante muchos meses o años antes de que se vuelva clínicamente evidente. Aunque la enfermedad congénita causa un aumento transitorio en la incidencia de ERC en gatos menores de 3 años, la prevalencia de ERC incluye principalmente a gatos con más de 6 años de edad, poblaciones geriátricas puede afectar hasta al 35% de los gatos.

Introducción 

La Sociedad Internacional de Interés Renal (IRIS, por sus siglas en inglés) ha propuesto que los términos falla renal crónica e insuficiencia renal crónica sean reemplazados por enfermedad renal crónica (ERC) y que se utilice un sistema de estadificación para facilitar el manejo de los pacientes felinos con ERC. El esquema de clasificación se basa en un proceso de tres pasos:

 

1. Establecer un diagnóstico de enfermedad crónica (más de 3 meses) que afecta al riñón.

 

2. Determinar el estadio de la enfermedad en un gato euvolémico.

 

3. Subestadificar al paciente según la evaluación de proteinuria y presión arterial.

Boehringer.png

Evaluación inicial de animales con enfermedad renal crónica

 

 Para todos los animales de los cuales se sospeche de ERC, una historia clínica y examen físico completos deben ir acompañados en primera instancia de pruebas de patología clínica completas que incluyan panel bioquímico, hematología, análisis de orina con examen de sedimentos y cultivo de bacterias aeróbicas en la orina. A menos que estas pruebas revelen evidencia de inflamación, hemorragia o infección del tracto urinario, deben realizarse también pruebas específicas complementarias como cuantificación de proteinuria (UPC) y tasa de filtración glomerular (TFG) a través de dimetilarginina simétrica (SDMA). Además debe realizarse estudio radiológico y/o ecografía abdominal y mediciones de la presión arterial. Estas pruebas iniciales permiten al médico veterinario estadificar y subestadificar la enfermedad, lo que conduce a las consideraciones terapéuticas y un plan de seguimiento adecuado.

Diagnóstico de enfermedad renal crónica

 

El primer paso en el esquema de estadificación IRIS es establecer un diagnóstico de ERC. Es probable que cualquier enfermedad que afecte el riñón de un gato altere tanto la estructura como la función renal, sin embargo, es la adecuación de las funciones renales lo que dicta el impacto de esta enfermedad en el paciente. Aunque el riñón tiene muchas funciones biológicas de importancia para un gato, la función renal más básica y central es la filtración y la tasa de filtración glomerular (TFG) sirve como el "estándar de oro" para la evaluación de la función renal en los gatos. En general se podría suponer que el nivel de la mayoría de las funciones renales es paralelo a los cambios en la TFG en un paciente clínico.

Hay una variedad de signos clínicos y factores de riesgo que pueden hacer que se sospeche que un gato tiene ERC, como poliuria, polidipsia, pérdida de peso, inapetencia, inactividad, pelo descuidado, vómitos, enfermedad dental y halitosis. La presencia de una TFG reducida es una prueba altamente confiable, aunque debe recordarse que las reducciones de la TFG pueden ser causadas por factores renales, prerrenales y posrenales y que la función renal puede perderse debido a una lesión renal aguda (AKI, por su siglas en inglés), anteriormente conocida como insuficiencia renal aguda. En pacientes clínicos, las pruebas de depuración urinaria generalmente no son prácticas y la medición de la desaparición del plasma de una sustancia marcadora depurada renalmente, como creatinina e inulina, después de la administración intravenosa, puede proporcionar una aproximación de la TFG.

 

Las recomendaciones de IRIS reconocen que en la mayoría de los pacientes clínicos, la TFG se evalúa mediante la medición de creatinina. El BUN (blood uremic nitrogen) es menos útil porque se ve afectado por varios factores no renales, que incluyen la ingesta de proteínas, la función hepática y la tasa de flujo de orina. haciendo de la creatinina un mejor índice filtración glomerular. 

 

Clásicamente, la ERC en gatos se diagnosticaba con la presencia de azotemia renal (creatinina elevada) acompañada de una gravedad específica urinaria (USG, por sus siglas en inglés) menor a 1.035. La amplia variación en los rangos de referencia para la creatinina ha llevado a la afirmación demasiado simplificada de que las tres cuartas partes de las nefronas deben destruirse antes de que la creatinina (y el nitrógeno ureico en sangre) superen el rango de referencia, esta cifra del "75%" es indicativa de cuánta disminución en la TFG tendría que ocurrir en un gato promedio para que se encuentre fuera del amplio rango de referencia. Existe una fuerte correlación entre la creatinina BUN y la TFG. Los aumentos de creatinina en un paciente que no son de origen prerrenal o posrenal y que superan los 0.3 mg/dL (23 μmoL/L) son sugestivos de una TFG decreciente y la presencia de una enfermedad renal, incluso cuando la creatinina se mantiene dentro de los límites establecidos o rango de referencia.

 

Además de la creatinina en sangre y BUN, existen biomarcadores sanguíneos para estimar la TFG que son actualmente utilizados por su alto valor diagnóstico como la dimetilarginina simétrica. La SDMA se identificó por primera vez en 1970 y luego se caracterizó como una molécula que es eliminada principalmente por los riñones a través de la filtración glomerular y no se ve afectada por la reabsorción o secreción tubular, por lo tanto, se usa como un marcador altamente sensible y específico de la TFG en particular en aquellos pacientes que cursan con sarcopenia, signo común en etapas avanzadas de la enfermedad que incrementan los niveles de creatinina en sangre.(¹) 

La SDMA es una molécula estable que se origina a partir de proteínas intracelulares que juegan un papel integral en el metabolismo celular básico. La SDMA y compuestos relacionados se producen en el núcleo de todas las células. Su formación ocurre por modificación postraduccional obligada y metilación de residuos de arginina de varias proteínas y proteolisis posterior. La SDMA tiene una especificidad del 91% y una sensibilidad del 100% para la enfermedad renal en perros y gatos.(²,³)

1.png

El diagnóstico de la ERC en estadios tempranos, cuando la azotemia y los signos clínicos están ausentes, en ocasiones se hace solo por casualidad como resultado de estudios de imagenología, laparotomía o análisis de orina realizados para otros fines. Los cambios estructurales apreciados por palpación, radiografía, ultrasonografía o histopatología generalmente se consideran como diagnósticos de ERC. El análisis de orina puede proporcionar pistas sobre la presencia de una enfermedad renal, un indicador temprano potencialmente útil es la USG inferior a 1.035 a pesar de la deshidratación. Los gatos con ERC temprana a menudo tienen un USG inferior a 1.020. Sin embargo, los gatos con la ERC temprana o algunos con ERC en cualquier grado, pueden conservar la capacidad de concentrar la orina a una gravedad específica mayor o igual a 1.035. Mientras que medir la USG es una prueba simple y fácilmente disponible, la interpretación del hallazgo de una USG baja puede complicarse por la presencia de condiciones que conducen a la retención de solutos en el líquido tubular. Recientemente, se han desarrollado pruebas para la identificación de proteinuria en gatos que son a la vez sensibles y específicas. Estas incluyen la relación proteína-creatinina en orina (UP/C) y pruebas de albuminuria específicas para felinos. La capacidad de identificar la proteinuria renal persistente con estas pruebas es una buena herramienta para identificar la ERC temprana, la presencia de proteinuria nefrogénica persistente en un gato sugiere la presencia de enfermedad renal.

Pronóstico 

La enfermedad renal crónica es inevitablemente fatal a menos que el gato perezca primero de otra enfermedad. Sin embargo, un tratamiento adecuado puede añadir varios años de calidad de vida a los gatos afectados. Cuanto antes se diagnostique la enfermedad y se trate correctamente, mayor será la supervivencia en la mayoría de los casos.

 

La clasificación por etapas o estadios de la ERC de la Iris permite al Médico Veterinario ofrecer información pronóstica específica de cada etapa. Como en otras especies, la lesión renal que mejor se correlaciona con la progresión de la ERC es la fibrosis intersticial; la hiperfosfatemia, la anemia y la proteinuria se correlacionan negativamente con la progresión de la fibrosis intersticial renal en los gatos. En general, los factores de pronóstico negativo en gatos con ERC incluyen la presencia de proteinuria* renal persistente (UP/C elevada), hipertensión sistémica, aumento de hiperfosfatemia y la anemia. Otro factor que se ha utilizado no tan extensivamente en gatos con ERC es el factor de crecimiento de fibroblastos 23 (FGF-23) el cual se correlaciona positivamente con la hormona paratiroidea y los niveles de fosfato en sangre e inversamente relacionado con el hematocrito. Los niveles elevados de FGF-23 predicen el desarrollo de azotemia en gatos geriátricos y por lo tanto, el FGF-23 parece ser otro factor de pronóstico negativo en gatos con ERC. Algunos de estos factores de pronóstico negativo (principalmente proteinuria, hipertensión, hiperfosfatemia, FGF-23 elevado y anemia) pueden ser predictores y causas de progresión en la ERC felina.(1,5)

 Ahora en México se encuentra disponible SEMINTRA®, el primer fármaco indicado para el manejo de ERC** en felinos. Su efecto bloqueador de los receptores de tipo AT1 de angiotensina II inhibe los efectos negativos de la activación crónica del sistema renina-angiotensina-aldosterona como vasoconstricción, liberación de aldosterona, retención de agua, reabsorción de y sodio, hipertrofia de las nefronas, proteinuria y fibrosis renal. 

Semintra® es fácil de administrar: 

  •  Presentación en solución oral que es bien aceptada por la mayoría de los gatos (REF). 

  • Se administra 1 sola vez al día y, su jeringa facilita al tutor la dosificación del producto al estar graduada en kilogramos.

  • Puede administrarse directamente en el hocico del gato o junto con el alimento. 

 

Semintra® ralentiza el progreso de la enfermedad y brinda una mejor calidad de vida al paciente fortaleciendo el vínculo entre gato, tutor y Veterinario.  

*La proteinuria urinaria patológica puede ser de origen renal o no renal. La proteinuria renal es causada con mayor frecuencia por el aumento de la filtración glomerular de proteínas plasmáticas asociado con la hipertensión intraglomerular o la presencia de inmunocomplejos, amiloide o inflamación vascular en los capilares glomerulares. La proteinuria renal también puede deberse a la disminución de la reabsorción de las proteínas plasmáticas filtradas debido a la enfermedad tubulointersticial. Las lesiones glomerulares por lo general resultan en una proteinuria más severa que la asociada con las lesiones tubulointersticiales. La proteinuria renal también puede ser causada por trastornos inflamatorios o infiltrativos del riñón que a menudo se acompañan de sedimento urinario activo y cambios ultrasonográficos en el riñón.(⁴)

**Asociado a la reducción de proteinuria. 

Semintra  

Ingrediente activo: Telmisartán  

Información exclusiva para uso del Médico Veterinario. 

Su venta requiere receta médica. 

No. de Reg. Q-0803-007 

Boehringer Ingelheim Animal Health México, S.A. de C.V.

Referencias

 

1. Brown SA. Chapter 47 - Chronic Kidney Disease: An Update. In: Little  Volume 7 SEBT-AC in FIM, editor. St. Louis: W.B. Saunders; 2016. p. 457–66. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/B9780323226523000475

 

2. Relford R, Robertson J, Clements C. Symmetric Dimethylarginine. Vet Clin North Am Small Anim Pract [Internet]. 2016 Nov;46(6):941–60. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0195561616300468

 

3. Norsworthy GD. The Feline Patient. 5th Editio. Wiley-Blackwell; 2018. 

 

4. IRIS. IRIS Staging of CKD [Internet]. International Renal Interest Society. 2019. Available from: http://iris-kidney.com/pdf/IRIS_CAT_Treatment_Recommendations_2019.pdf

 

5. Ettinger SJ, Feldman EC, Côté E. Textbook of veterinary internal medicine : diseases of the dog and the cat. 8th Editio. St. Louis, Missouri: Elsevier; 2017.

 

6. Zimmering TM, Verena Heck E, Adams J. Effect of Semintra® and owner observations on quality of life effects in cats with chronic kidney disease – update on owner feedback (“EASY Programme”). In: Proceedings of the FECAVA EuroCongress; 15–17 October 2015; Barcelona, Spain.