Identificación del paciente.

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Especie 

La especie es un punto importante a considerar antes de realizar cualquier procedimiento anestésico. El perro y el gato difieren considerablemente en anatomía y fisiología (por ejemplo, concentraciones de gases sanguíneos, metabolismo hepático de los fármacos, y requerimientos nutricionales). La respuesta farmacológica y las técnicas de contención química son diferentes en estas dos especies.

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Algunas razas de perros difieren de forma marcada desde el punto de vista anatómico y fisiológico, por lo que el plan anestésico no siempre debe ser el mismo.

 

1.    Las razas braquicefálicas como el bulldog inglés son extremadamente predispuestas a              presentar obstrucción de las vías respiratorias altas, por lo que es recomendable la                      premedicación, pre oxigenación y proporcionar una rápida recuperación anestésica.

 

2.    Los lebreles, generalmente presentan un periodo de recuperación de la anestesia muy                prolongado cuando se utilizan barbitúricos. Una alternativa para la inducción anestésica            en estos casos es la utilización de neuroleptoanalgésia, propofol y mantenimiento con                agentes anestésicos inhalatorios.

 

Edad

La edad es otro punto importante a considerar. Los animales neonatos metabolizan y excretan los anestésicos de una forma menos eficiente que en el caso de los animales adultos, por lo que la medicación preanestésica por lo general debe evitarse.  Deber utilizarse fármacos de corta duración o que cuenten con un antagonista. Se prefiere el uso de anestésicos inhalados sobre los inyectables. Es recomendable detectar y tratar periodos de hipoglucemia durante la anestesia de perros y gatos menores a 8 semanas de edad.

 

Los pacientes de edad avanzada, poseen una menor reserva celular funcional, por lo cual las alteraciones fisiológicas que se presentan durante la anestesia no son bien toleradas, Como los cambios hemodinámicos y las pérdidas de sangre.  Es recomendable la utilización de anestésicos con mínimos efectos acumulativos y rápida eliminación.

 

Sexo

El sexo no tiene una importancia relevante durante la anestesia, excepto en las hembras gestantes. La anestesia deberá evitarse durante la gestación, debido al peligro de ocasionar efectos teratogénicos o aborto. Las hembras gestantes no toleran bien la recumbencia dorsal, ya que el útero desplaza al diafragma cranealmente, comprime grandes vasos, ocasionando depresión ventilatoria e hipotensión.

 

Peso

El peso es utilizado para determinar la dosis del fármaco que se planea utilizar, en el cálculo de la terapia de líquidos y para seleccionar el tipo de sistema de respiratorio. Se debe tener cuidado de no sobreestimar las dosis de los fármacos en pacientes obesos, así como en los de talla pequeña. 

 

La acumulación de grasa en el mediastino, pared torácica y abdomen en pacientes obesos dificulta la expansión pulmonar, predisponiendo a hipoventilación (PaCO2 >45 mm Hg), por lo que la asistencia ventilatoria se vuelve necesaria. 

 

En los casos de caquexia o desnutrición severa, por lo general se presenta una función hepática disminuida, ocasionando una menor tolerancia a los anestésicos. Otra consideración que se debe tener en cuenta en los animales delgados o caquécticos es la utilización de tapetes térmicos y de preferencia acojinados con el objetivo de disminuir cuadros severos de hipotermia, y  evitar  lesión de  nervios periféricos.

 

Historia Clínica

 

Anorexia

La falta de apetito y de consumo de líquidos, se asocia con alteraciones electrolíticas y energéticas. Los pacientes con anorexia mayor a tres días, están predispuestos a hipoglucemia e hipoproteinemia, generándose así, disminución en la tolerancia anestésica, y complicaciones como; sobredosis, hipotensión, hipoventilación, tiempos prolongados en la recuperación, retardo en la cicatrización, infecciones y paro cardiaco. 

 

La cirugía, debe posponerse si es posible, hasta mejorar la condición física. Los pacientes que presentan anorexia prolongada pueden presentar diminución de las concentraciones sanguíneas de potasio, por lo que debe realizarse la suplementación antes de llevar acabo la administración de anestésicos. La alcalosis respiratoria, la terapia con bicarbonato o glucosa, tienden a exacerbar la hipocalemia. 

 

La hipocalemia severa, ocasiona hiperpolarización de la célula cardiaca impidiendo la despolarización de las células miocárdicas y de la red de Purkinje, generando arritmias ventriculares y paro cardiaco. 

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Diarrea y vómito

La diarrea produce deshidratación e hipovolemia con pérdida de electrolitos. El vómito puede dar también como resultado deshidratación con pérdida de cloro, ocasionando alcalosis hipocloremica. 

 

Estos desbalances electrolíticos alteran el equilibrio ácido-base y pueden afectar la farmacodinamia de los anestésicos. 

 

Convulsiones

En los pacientes en los que se sospecha o exista una historia clínica de epilepsia o convulsiones, no se recomienda la utilización de aquellos anestésicos que disminuyan el umbral convulsivo como son los anestésicos disociativos.

 

Sistema cardiovascular 

La frecuencia cardiaca en un perro normal oscila entre 80-160 latidos por minuto y de 145 a 200 latidos por minuto en el gato. Si la frecuencia cardiaca es lenta deben considerarse posibles bloqueos atrio ventriculares, hipercalemia, aumento en el tono vagal (administración de fentanilo, manipulación visceral u ocular), así como cuadros de toxicidad. Una frecuencia cardiaca lenta sin evidencia de enfermedad y con presión sanguínea normal se considera de poca importancia. La frecuencia cardiaca debe mantenerse en el periodo transquirúrgico por arriba de 60 latidos por minuto, por medio de un adecuado plano anestésico, anticolinérgicos, o vasopresores  como la efedrina, dopamina y dobutamina. 

 

En caso de taquicardia, tendrán que considerarse las causas que aumentan el tono simpático: miedo, dolor, excitación, fiebre, alteraciones en la ventilación, anemia, sepsis, hipovolemia/deshidratación, o insuficiencia cardiaca. Cada latido cardiaco debe de asociarse con un pulso fuerte y lleno. Si el pulso disminuye notablemente o es irregular, se recomienda la evaluación electrocardiográfica con el objetivo de determinar la causa. 

 

Un pulso débil se asocia a disminución del gasto cardiaco, arritmias, hipovolemia/deshidratación, vasoconstricción, o insuficiencia cardiaca. Las características del pulso son difíciles de evaluar en pacientes hipotensos, obesos y en presencia de edema en los miembros pélvicos.

 

Insuficiencia cardiaca

En casos de insuficiencia cardiaca, el riesgo anestésico es alto. Estos pacientes requieren una monitorización constante, así como la elección de anestésicos con un mínimo efecto depresor sobre el aparato cardiovascular. La monitorización hemodinámica es una herramienta de gran utilidad, que proporciona una evaluación constante y permite detectar de manera oportuna las alteraciones que puedan presentarse. 

 

Insuficiencia renal

La insuficiencia renal también presenta un alto riesgo anestésico, sobre todo si el paciente se encuentra azotémico y con desbalances electrolíticos, por lo que se requiere de un adecuando plan anestésico y monitorización constante, así como mantener una presión arterial media de 70 mm Hg, lo cual evita un mayor deterioro renal. 

 

Deshidratación

La deshidratación incrementa el riesgo anestésico debido a que se puede agravar el cuadro de hipovolemia o hipotensión, por lo que se debe corregir el déficit existente antes del procedimiento anestésico-quirúrgico. Puede instaurarse una terapia con líquidos endovenosos a una dosis de 10 – 40 ml/kg de solución electrolítica balanceada antes de la inducción. La monitorización de los parámetros cardiovasculares es de gran importancia para evaluar la respuesta a la terapia.

 

Anemia e Hipoproteinemia

Existe una gran controversia con respecto a las pruebas de laboratorio, pero se debe recordar que toda prueba que se realice con una buena justificación médica, ayudará al clínico y al anestesiólogo para realizar procedimientos anestésicos con mayor seguridad. La anemia ocasiona una inadecuada oxigenación de los tejidos, y la hipoproteinemia contribuye a exacerbar el efecto de los anestésicos. 

 

La determinación del hematocrito y la medición de las proteínas plasmáticas son pruebas rápidas, y económicas que aportan valiosa información en el examen preanestésico. 

 

Es recomendable mantener niveles de hemoglobina entre 9 y 10 g/dl y un hematocrito de 27-30% (0.27-0.30L/L). 

 

Sistema Respiratorio

La frecuencia respiratoria en el perro oscila entre 10 – 40 respiraciones por minuto y de 20 - 60 respiraciones por minuto en el gato.  La bradipnea se asocia con una inadecuada ventilación, depresión del sistema nervioso central y en general tiende a exacerbarse con los anestésicos. La taquipnea puede estar asociada a excitación, dolor, fiebre, obstrucción de la vía aérea, pérdida de la integridad de la pared torácica, enfermedades que ocupan el espacio pleural (neumotórax, hidrotórax, hernia diafragmática), distensión abdominal, enfermedades del parénquima pulmonar (edema pulmonar, neumonía), hipotensión, hipoxia, y acidosis metabólica. 

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Hígado

La enfermedad hepática suele acompañarse con alteraciones en la capacidad metabólica, alterando la farmacocinética de los anestésicos. Por lo que se recomienda la utilización de anestésicos con bajo índice metabólico como el propofol, etomidato, y anestésicos inhalatorios como el isoflurano, desflurano y sevoflurano.

 

Temperatura corporal

La hipertermia puede ser causa de infección (fiebre), excitación, o influencia del medio ambiente. El aumento de la temperatura corporal ocasiona que la concentración alveolar mínima (CAM) de los anestésicos inhalatorios aumente.

 

La hipotermia se observa con frecuencia durante la anestesia, sobre todo en pacientes pequeños y procedimientos prolongados.

 

La temperatura corporal menor a 33ºC, provoca un mayor tiempo de recuperación y arritmias cardiacas. Los pacientes con un peso menor a 8 kilogramos requieren de manera especial, soporte térmico (tapetes de circulación de agua, y administración de soluciones a una temperatura de 25 - 27ºC), con el objetivo de evitar hipotermia severa. Se tendrá especial cuidado con el soporte térmico a través de medios físicos, como son botellas o bolsas de agua cliente, así como evitar el soporte térmico con tapetes eléctricos, ya que estos suelen ocasionar quemaduras graves.

 

La hipertermia maligna es una complicación que comúnmente tiene un origen farmacológico en especies como el cerdo y seres humanos (halotano, succinilcolina), sin embargo, es una complicación que no suele presentarse en el perro y el gato.

 

 

Tratamientos previos y su interacción con los anestésicos

 

Los antibióticos, antieméticos, antihistamínicos, glucocorticoides, vasodilatadores, modifican la respuesta a los anestésicos. Una historia clínica detallada, proporciona la información necesaria para poder determinar, si exista posibilidad de interacciones farmacológicas que modifiquen gravemente la respuesta a los anestésicos.

 

Debe considerarse si la terapia debe o no continuar durante el periodo periopearatorio, y sobre todo conocer las principales interacciones que existen con los anestésicos.

 

Antiarrítmicos

La quinidina, procainamida, lidocaína, y propanolol disminuyen el automatismo del marcapasos del corazón, así como la contractibilidad miocárdica, estos efectos son sinérgicos con los anestésicos que deprimen de manera directa el miocardio como los agonistas de los receptores a2 adrenérgicos, y anestésicos inhalatorios. La administración de antiarrítmicos durante la anestesia general puede ocasionar hipotensión, depresión miocárdica severa y paro cardiaco. Los fármacos antiarrítmicos potencializan la acción de los bloqueadores neuromusculares no despolarizantes (cisatracurio, atracurio, vecuronio, rocuronio). 

 

Antibióticos

Los antibióticos como la neomicina, estreptomicina, gentamicina, kanamicina, polimixina A y B, tetraciclinas, lincomicina y clindamicina, interfieren la transmisión neuromuscular, prolongando la depresión respiratoria de los bloqueadores neuromusculares y anestésicos inhalatorios. 

 

Los aminoglucósidos, tetraciclinas y cefalosporinas pueden ocasionar daño renal, sobre todo si se administran en conjunto con furosemida, o en presencia de cuadros de hipoxia, hipotensión o vasoconstricción periférica.

 

El cloranfenicol es un inhibidor del sistema microsomal enzimático P-450, prolongando el tiempo de acción de los barbitúricos.

 

Vasodilatadores

Los vasodilatadores se utilizan para el tratamiento de la hipertensión, y reducción de la poscarga en la insuficiencia cardiaca congestiva. Su efecto sobre el sistema nervioso simpático potencializa los cuadros de hipotensión durante la anestesia, y por lo general la pérdida de sangre no es bien tolerada. El tratamiento con vasodilatadores hace que los cuadros de hipotensión sean difíciles de controlar con vasopresores como la efedrina, dopamina, y dobutamina.

 

Diuréticos

Los diuréticos predisponen a la pérdida de líquidos (deshidratación e hipovolemia) así como desequilibrio electrolítico. Los diuréticos mercuriales, tiazidas, y furosemida ocasionan: hipocloremia, hipocalemia, y acidosis metabólica.  Los pacientes con anorexia y bajo terapia diurética tienen mayor predisposición a desarrollar hipocalemia.

 

Evaluación del riesgo anestésico

 

Una vez evaluada la condición física del paciente, se deberá determinar el riesgo anestésico y quirúrgico. La determinación del riesgo anestésico debe considerar todos los aspectos de cada caso en particular.

 

1.    Medios para tratar los problemas existentes.

2.    Posibles complicaciones anestésicas.

3.    Posibilidad de complicaciones quirúrgicas.

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La sociedad americana de anestesiología (ASA) ha propuesto 5 riesgos anestésicos. La categoría I y II, son pacientes sanos con mínimas probabilidades de presentar complicaciones. Las categorías III, IV, y V representan un riesgo bajo, moderado y alto respectivamente. 

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