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Fisioterapia en pacientes gerontes con osteoartrosis.

 
PALABRAS CLAVE >  osteoartrosis > hipertrofia > articulaciones > gerontes > perros

MVZ Esp. Yatziri Linares Martínez¹,

MVZ Betzabeth López Alegría² 

¹ Responsable del área de fisioterapia y rehabilitación en Hospital Veterinario CAMCOR

mvzyatzyry@gmail.com

² Directora y Fundadora en Centro Iintegral de Rehabilitación Animal (CIRA)

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Resumen

La osteoartrosis (OA), también conocida como enfermedad degenerativa articular (EOA), es una de las enfermedades musculoesqueléticas más comunes en perros geriátricos. El dolor es el principal signo clínico, manifestándose a través de alteraciones del comportamiento y reducción general de la actividad, alteraciones en la marcha como claudicación, rigidez, limitación y reducción de la amplitud de movimiento, entre otros. Las alteraciones radiográficas no han mostrado relación con la función de los miembros afectados. Sin embargo, la radiografía simple es el método más utilizado para diagnóstico, aunque los signos radiográficos suelen ser inespecíficos. Una enfermedad multifactorial, que produce degeneración articular caracterizada por pérdida del cartílago, hipertrofia del hueso subcondral y cambios en la membrana sinovial. No debe considerarse una enfermedad sencilla, ya que se ven afectadas múltiples estructuras articulares que repercuten directamente en la calidad de vida y sobrevida del paciente.  

Es necesario el uso de escalas multidimensionales validadas para su determinación. Partiendo de la base que el dolor crónico es progresivo en este caso el tratamiento debe estar enfocado a mejorar la calidad de vida, lo cual implica disminuir el impacto del dolor en la vida diaria, mejorando la relación del paciente con la familia, evitar la continua pérdida de funcionalidad a causa del “no uso” de las articulaciones, ayudando al paciente a tener una vida activa permitiéndole realizar actividades que se ven limitadas por producirse dolor. Los tratamientos farmacológicos actuales para la OA pueden dividirse en tres tipos: de rápida acción, los cuales están enfocados a tratar la sintomatología, principalmente con la utilización de antiinflamatorios no esteroides (AINEs). La osteoartritis en el perro es una enfermedad progresiva. La enfermedad cambia a medida que avanza y requiere un enfoque multimodal para el manejo.

Dolor: de acuerdo con la International Association for the Study of Pain (IASP) “es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a un daño tisular real o potencial con componentes sensoriales, emocionales, cognitivos y sociales”, que puede experimentarse aún sin un estímulo nocivo, simplemente por la memoria, miedo y/o estrés (memoria al dolor).

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De acuerdo con su duración el dolor puede clasificarse en:

  • Dolor agudo

  • Dolor crónico 

 

Agudo: es una respuesta inmediata por activación de los nociceptores.

Crónico: puede estar presente hasta un mes después de la lesión y aun cuando la lesión desaparece.

 

En función a su origen se clasifica en:

  • Somático

  • Visceral 

  • Neuropático 

Tabla 1. José Róomulo pág. 10 cuadro . 1

Dolor articular: toda alteración en la biomecánica de la columna vertebral o articulaciones conlleva la alteración de los ángulos, así como deficiencias metabólicas, alteraciones circulatorias, infecciosas o neoplásicas de la armonía estructural articular y podrá iniciar un proceso artrotico de mayor o menor progresión. 

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Imagen 2. Diagrama de corte transversal de articulación normal y con Osteoartosis.

Evaluación del dolor

Actualmente, muchas de las consultas que se presentan en la práctica veterinaria son a causa de alguna alteración en el comportamiento o actividades diarias de los pacientes, la mayoría están relacionadas con el dolor, es por eso, que es de suma importancia tener el conocimiento adecuado de las distintas herramientas con las que contamos para evaluarlo.

A continuación, se mencionarán algunas de las herramientas para dicha evaluación.

Conocer que comportamientos asociados a la presencia de dolor varian entre las especies, razas e individuos. La determinación del dolor agudo recae en un tercero; generalmente el médico veterinario, mientras que el dolor crónico lo puede evaluar el responsable con mayor eficacia. 

Marcadores fisiológicos: taquipnea o jadeo, taquicardia, pupilas dilatadas, hipertensión.

Marcadores neuroendocrinos: aumento de cortisol y adrenalina.

 

Comportamientos asociados al dolor:

  • Apariencia general: ansiedad e inquietud, los pacientes podrían mostarse agresivos incluso intentando morder al hacer contacto en la zona afectada.​

  • Posición corporal y actividad: buscan posturas que le generen cierto alivio, tomando un aspecto encorvado y/o posición de rezo (extremidades delanteras estiradas y posteriores levantadas), permanecen sentados o acostados.​

  • Movilidad: alteraciones en la movilidad y deambulación, se puede observar cojera y/o cambios en el patrón de la marcha.

  • Vocalización: En perros pueden presentarse gritos, aullidos, ladridos, y/o lloriqueos. En los gatos generalmente se presentan como maullidos, gemidos, gruñidos o ronroneos. Estas vocalizaciones se escuchan de manera intermitente o constante, o bien al tocar al paciente.

  • Expresión facial: mirada fija, ceño fruncido, orejas gachas u ojos entrecerrados.

  • Ingesta de alimentos: cuando el dolor es moderado o intenso muestran inapetencia.

  • Hábitos de eliminación: en algunos casos los perros y gatos con dolor, sobre todo crónico, experimentan cambios en sus hábitos de micción y defecación empeorando progresivamente. 

 

Escalas multidimensionales 

  • Glasgow modificada para perros

  • Glasgow modificada para gatos 

  • UNESP-Botucatú en gatos

  • Colorado State

Escala unidimensional 

  • Grimale

 

Sistema AIMOA para el manejo de la artritis. Se basa en cinco áreas de gestión. A para Analgesia. B para puntuación de condición corporal y dieta. C para el cuidado desde una perspectiva ambiental y una perspectiva de toxicidad con el uso a largo plazo de medicamentos para aliviar el dolor. D para la modificación de la enfermedad. E para el ejercicio. También se agregó a estas áreas F para Seguimiento, según la Universidad Surrey. El seguimiento y ajuste del plan de manejo es clave para alargar y mejorar la vida de estos animales (Prydie&Hewitt, 2015).   

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Imagen 3. Diagrama de un corte transversal del cartílago articular sano, osteoartritis, José María Carrillo Poveda, pág, 14 adaptación.

La obesidad es ahora la forma más común de desnutrición en perros y gatos, y uno de los problemas de salud más comunes vistos. Se estima que entre el 34% y el 59% de los perros y entre el 27% y el 63% de los gatos tienen sobrepeso u obesidad.

Existe una fuerte asociación entre el exceso de grasa corporal y artrosis en perros. Los perros mantenidos en condiciones corporales magras han reducido la prevalencia y la gravedad de la osteoartritis. Cuando tienen sobrepeso, las mascotas tienen una calidad de vida disminuida que puede mejorar con una pérdida de peso exitosa. La prevención de la obesidad es el objetivo más importante de la alimentación en perros y gatos. El objetivo principal del control del peso en gatos y perros es reducir el consumo diario de calorías del animal y/o aumentar su gasto energético diario. El seguimiento del progreso es crucial.

Realizaremos una pequeña revision de las estructuras más relevantes de las articulaciones:

 

Cartílago articular: es tejido hialino especializado siendo una de sus características la ausencia de irrigación e inervación.

Su conformación es la siguiente:

  • Matriz extracelular (MEC)

  • Condrocitos 

  • Agua

  • Colágeno

  • Proteoglicanos 

  • Glicoproteínas 

MEC: está formada principalmente por agua, colágeno y proteoglicanos y otras glucoproteínas, la interacción de dichos componentes ayudan a mantener el agua en el MEC, siendo vital en las propiedades mecánicas del cartílago.

Condrocitos: representan el 2% del volumen total del cartílago, su función es el desarrollo y mantenimiento de la MEC, síntesis de proteoglicanos, glucoproteínas y colágeno; además, tienen capacidad limitada para replicarse y son incapaces de migrar a otra zona del cartílago adyacente.

Agua: es el componente más abundante del cartílago articular, su concentración varía en las diferentes zonas, encontramos iones como sodio, calcio, cloro y potasio disueltos en este componente. 

Colágeno: es la macromolécula más abundante de la MEC, aproximadamente 60%. Existen diferentes tipos de colágeno I, II, IV, V, VI, IX y XI; los tipo II son los más abundantes y se encuentran entrelazados con agregados de proteoglicanos, el resto se encuentran en menor proporción y dan estabilidad a los de tipo II. Aporta importantes propiedades de tensión.   

Proteoglicanos: tienen un núcleo proteico con una o más cadenas de glucosaminoglicanos mediante enlaces covalentes, son las responsables de la resistencia a la compresión del cartílago.

Glucoproteínas: sirven como nexos de unión entre los condrocitos y la MEC, su principal función es la organización y mantenimiento de la estructura macromolecular.

Función del cartílago articular: transmitir las fuerzas entre los extremos óseos, modificándose cuando es sometido a un esfuerzo, consiguiendo aumentar la superficie de contacto distribuyendo las cargas y evitando cargas puntuales. Las superficies articulares se protegen directamente con una capa de lubricante (lubricina).

Existen diferentes tipos de lubricación: por fluido, elastohidrodinámica, autolubricación y por esfuerzo.

Sistema AIMOA para el manejo de la artritis. Se basa en cinco áreas de gestión. A para Analgesia. B para puntuación de condición corporal y dieta. C para el cuidado desde una perspectiva ambiental y una perspectiva de toxicidad con el uso a largo plazo de medicamentos para aliviar el dolor. D para la modificación de la enfermedad. E para el ejercicio. También se agregó a estas áreas F para Seguimiento, según la Universidad Surrey. El seguimiento y ajuste del plan de manejo es clave para alargar y mejorar la vida de estos animales. (prydie)

La obesidad es ahora la forma más común de desnutrición en perros y gatos, y uno de los problemas de salud más comunes vistos. Se estima que entre el 34% y el 59% de los perros y entre el 27% y el 63% de los gatos son sobrepeso u obesidad.

Existe una fuerte asociación entre el exceso de grasa corporal y artrosis en perros. Los perros mantenidos en condiciones corporales magras han reducido la prevalencia y la gravedad de la osteoartritis. Cuando tienen sobrepeso, las mascotas tienen una calidad de vida disminuida que puede mejorar con una pérdida de peso exitosa. La prevención de la obesidad es el objetivo más importante de la alimentación en perros y gatos. El objetivo principal del control del peso en gatos y perros es reducir el consumo diario de calorías del animal y/o aumentar su gasto energético diario. Seguimiento del progreso es crucial.

 

Uso de nutracéuticos en la OA canina

La idea de la condromodificación y el alivio del dolor/acciones antiinflamatorias en la OA crónica a menudo se busca, y muchos nutracéuticos diferentes muestran alguna evidencia en la medicina humana que se ha filtrado a la medicina veterinaria. Aunque hay muchos remedios a base de hierbas/nutracéuticos antiinflamatorios y condromodificadores en el mercado, solo unos pocos tienen amplia evidencia humana y veterinaria limitada que se puede discutir científicamente  (Bockstahler et al., 2019).

Se supone que los agentes condromoduladores retrasan la progresión de la osteoartritis. Estos agentes se consideran fármacos de acción lenta en la osteoartritis (SADOA) y se pueden subdividir en fármacos sintomáticos de acción lenta (SYSADOA) y fármacos modificadores de la osteoartritis (DMOAD). Los efectos beneficiosos pueden incluir un efecto positivo sobre la síntesis de la matriz del cartílago y la síntesis de hialuronano por la membrana sinovial, así como un efecto inhibitorio sobre las enzimas catabólicas en las articulaciones con artrosis. Los compuestos se clasifican en dos categorías diferentes. Un grupo incluye agentes que están aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU., como el glicosaminoglicano polisulfatado, que puede tener declaraciones de efectos clínicos en la etiqueta, el segundo grupo incluye productos que se consideran suplementos nutricionales, que no están obligados a someterse a pruebas de eficacia y que legalmente no pueden reclamar ningún beneficio médico. Los ejemplos de este grupo incluyen glucosamina y sulfato de condroitín (Bockstahler et al., 2019).

 

La glucosamina y sulfato de condroitin.

La glucosamina es un aminoazúcar que es un precursor de la síntesis bioquímica proteínas y lípidos glicosilados. La D-glucosamina se produce naturalmente en forma de glucosamina-6-fosfato y es el precursor bioquímico de los azúcares que contienen nitrógeno. Específicamente, la glucosamina-6-fosfato se sintetiza a partir de la fructosa-6-fosfato y la glutamina como el primer paso de la ruta de biosíntesis de hexosamina. El producto final de esta vía es la UDP-N-acetilglucosamina, que se utiliza para producir glicosaminoglicanos, proteoglicanos y glicolípidos. Debido a que la glucosamina es un precursor de los glicosaminoglicanos, y éstos a su vez, son un componente importante del cartílago articular, la glucosamina suplementaria puede ayudar a mejorar la síntesis del cartílago y existen datos clínicos in vitro que respaldan esta afirmación (McGowan&Goff, 2016).

El pilar de la condromodificación durante años ha sido el uso de glucosamina y sulfato de condroitina. Todavía se debate cuál de estos dos nutracéuticos se considera mejor, y si se cree en la evidencia limitada, entonces el sulfato de condroitina puede ser superior.

 

Ácidos grasos y Omega 3 

La artrosis degenerativa implica un componente inflamatorio. Así, puede ser posible modificar la inflamación por componentes nutricionales, específicamente omega-3 (n-3) ácidos grasos. El ácido araquidónico (un ácido graso n-6) se incorpora a las membranas celulares y, cuando se metaboliza, produce prostaglandinas, leucotrienos y tromboxanos de las series dos y cuatro. Muchos fármacos utilizados para tratar la osteoartritis degenerativa inhiben la conversión del ácido araquidónico en estos eicosanoides. Estos eicosanoides derivados de n-6 tienen, en su mayor parte, efectos vasoactivos y proinflamatorios. La sustitución de un ácido graso n-3 en la membrana puede disminuir estas respuestas. El metabolismo de los ácidos grasos n-3 da como resultado eicosanoides de las series tres y cinco, que son menos vasoactivos y menos proinflamatorios. Además de modular las citocinas, se ha demostrado que los ácidos grasos n-3 reducen la expresión de la ciclooxigenasa-2. lipoxigenasa-5, agrecanasa, metaloproteinasa de matriz 3 y 13, interleucina-1a y B, y factor de necrosis tumoral. Además de estos efectos, nuevos productos oxigenados generados a partir de ácidos grasos n-3, ácido eicosapentaenoico (EPA) y ácido docosahexaenoico (DHA) se han identificado en la resolución de exudados y tejidos inflamatorios y se denominan resolvinas (productos de interacción de fase de resolución) y docosatrienos. Pueden tener un papel en enfermedades inflamatorias como la osteoartritis.

 

Existe un creciente cuerpo de datos que muestra los efectos positivos de los ácidos grasos n-3 en el cartílago y su metabolismo frente a las enzimas degradantes; La suplementación con ácidos grasos n-3 puede reducir las respuestas inflamatorias y de degradación de la matriz provocadas por los condrocitos durante la progresión de la osteoartritis (McGowan&Goff, 2016).

Hidrolizado de colágeno. se obtiene por hidrólisis enzimática de tejidos colágenos de mamíferos, que es similar en composición de aminoácidos al colágeno tipo II, y proporciona altos niveles de glicina y prolina que intervienen en la regeneración y estabilidad del cartílago. Los modelos animales mostraron beneficios con el tratamiento de la osteoartritis inducida. En humanos, se ha demostrado que mejora el dolor y la movilidad de las articulaciones y reduce los medicamentos analgésicos en personas sanas y activas con dolor en las articulaciones pero sin osteoartritis, y en humanos con osteoartritis de leve a grave (McGowan&Goff, 2016).

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Imagen 4. Diagrama de la estructura del condocito, José María Carrillo Poveda, pág, 16

Protocolos de tratamiento.

Fases para una adecuada rehabilitación

Manejo conservador: 

  • Manejo de dolor (AINES) y +/- cuidado articular (NUTRACÉUTICOS).

  • Ambiente. Verifique qué tipo de piso y se aconseja alfombras y tapetes según sea necesario, uso de rampas para subir y bajar de los vehículos, ropa de cama profunda y suave. Estos perros pasan mucho tiempo acostados y, a menudo, eligen superficies duras, pueden surgir callos o úlceras por decúbito.

  • Dieta. Estos perros son mucho menos activos y pueden aumentar de peso si no se ajusta la cantidad de comida. Ejercicio. Con correa durante 5-10 minutos dos veces al día en un terreno plano y nivelado. Sin escaleras, evitar jugar con otros perros.

  • Modalidades. Láser 5 j/cm2 en el tejido objetivo dos veces por semana.  Articulación de la cadera con láser y músculos iliopsoas. Campos electromagneticos pulsados dos veces al día. TENS a los músculos glúteos, cuádriceps e isquiotibiales durante 10 minutos cada dos días. Hidroterapia dos veces por semana, hidrocaminadora, llene hasta la mitad del fémur y camine lentamente durante 3 minutos aumentando gradualmente hasta 10 minutos. Si usa soporte de piscina en plataformas, realice ejercicios terapéuticos. Comience a nadar asistida aumentando gradualmente hasta 5 minutos.