Hernández Zaragoza M

Santoscoy Mejía C2 

Marín Heredia J

1.- Residente Hospital Veterinario de Especialidades UNAM 

2.- Responsable Servicio de neurología del Hospital Veterinario de Especialidades UNAM 

3.- Responsable del Servicio de Medicina para gatos Hospital Veterinario de Especialidades UNAM 

Summary

A short-haired, five-year-old domestic male cat was presented to the Veterinary Hospital of Specialties UNAM for depression, bradycardia and hypothermia. Laboratory tests reported lymphopenia, eosinopenia, hyperglycemia, hyperglobulinemia and ELISA positive for feline viral leukemia. He attended with facial focal seizures, anisocoria, absent pupillary reflex, absent proprioception, and unilateral diminished corneal reflex. Magnetic resonance imaging was performed, reporting probable meningioma in the frontal region of the right side, which is why it was considered a candidate for surgical removal. On the 33rd day of evolution, development of epileptic status and signs of descerebelation; presented cardiorespiratory arrest without response to cardiopulmonary resuscitation. The owner accepted the necropsy where they reported severe multifocal granulomatous and lymphoplasmocytic meningoencephalitis with the presence of parasitic pseudocysts compatible with toxoplasmosis. 

Granuloma Intracraneano por probable Toxoplasmosis 

en un gato positivo a LVF: 

Informe de un caso 

PALABRAS CLAVE > Granuloma intracraneano > Toxoplasma gondii > leucemia viral felina > protozoarios > inmunosupresión > infiltración no supurativa difusa > resonancia magnética > PCR 

Se presentó al Hospital Veterinario de Especialidades UNAM un gato Europeo Doméstico de pelo corto, macho entero de cinco años por depresión, bradicardia e hipotermia. Las pruebas de laboratorio informaron linfopenia, eosinopenia, hiperglucemia, hiperglobulinemia y ELISA positivo a leucemia viral felina. Cursó con convulsiones focales faciales, anisocoria, reflejo pupilar ausente, propiocepción ausente y reflejo corneal retardado unilateral. Se realizó resonancia magnética reportando probable meningioma en región frontal del lado derecho por lo que se consideró candidato a remoción quirúrgica. Al día 33 de evolución, desarrollo estatus epiléptico y signos de descerebelación; presentó paro cardiorespiratorio sin respuesta a resucitación cardiopulmonar. El propietario aceptó la necropsia donde informaron meningoencefalitis granulomatosa y linfoplasmocítica grave multifocal con presencia de pseudoquistes parasitarios compatible con toxoplasmosis. 

Resumen

Introducción

La Leucemia Viral Felina (LVF), frecuente en felinos menores de 5 años es causada por un retrovirus oncogénico exógeno de ARN. Las subfamilias retroviridae se clasifican en subgrupos gammaretrovirus A, B, C y T dependiendode la antigenicidad y función de la célula hospedera. Los virus del subgrupo A generalmente son moderadamente patógenos y su transmisión es horizontal; los subgrupos B, C y T surgen por mutaciones del subgrupo A y en el caso del subgrupo B, por recombinación de retrovirus endógenos1. Su transmisión es por contacto con cualquier secreción o excreción orgánica. El virus es infeccioso vía oral, inoculación parenteral mediante peleas, estornudos, al compartir camas, gateras, recipientes de comida, vía transplacentaria y calostro2

Los pacientes que presentan LVF generalmente presentan respuesta inmune parcial (humoral y celular) y son virémicos persistentes, por lo que siempre serán positivos y reincidirán. La producción de anticuerpos depende de la edad del gato al momento de la infección; los de más edad presentan mayor grado de resistencia. 

Debido a la inmunodepresión provocada por la LVF algunos gatos sufren enfermedades secundarias y desarrollan manifestaciones clínicas múltiples y complejas1. La proteína viral p15e es la que se relaciona con la inmunosupresión al afectar el ciclo de la interleucina 2 lo que favorece infecciones crónicas secundarias como: toxoplasmosis, peritonitis infecciosa felina (PIF), micoplasmosis y criptococosis.1 La PIF es la enfermedad sistémica más frecuente en gatos con LVF, la toxoplasmosis es la segunda, seguida de criptococosis y micoplasmosis3

“La toxoplasmosis es causada por Toxoplasma gondii, protozoario intracelular obligado, el gato es el hospedero definitivo; otros mamíferos y el humano pueden adquirir esta infección.”

La toxoplasmosis es causada por Toxoplasma gondii, protozoario intracelular obligado, el gato es el hospedero definitivo; otros mamíferos y el humano pueden adquirir esta infección4 De acuerdo a su morfología, existen tres estadios infecciosos en el ciclo biológico: el ooquiste (no esporulado y esporulado con dos esporoquistes elipsoidales, resistentes al medio ambiente), taquizoito (estado asexual individual o en grupos en forma de pseudoquiste) y bradizoitos (dentro quiste tisular donde contienen de 100 a 100 mi bradizoitos)5

 El ciclo de vida del Toxoplasma se divide en dos: el entero epitelial y el extraintestinal. El entero epitelial solamente se da felinos. Ocurre cuando el gato ingiere el parásito en cualquiera de los tres estados (ooquiste esporulado proveniente de las heces de otro gato, taquizoito presente en ratones vivos o bradizoito [quistes] al consumir carne cruda). Si el gato ingiere bradizoitos, la acción de las enzimas proteolíticas del estómago y del intestino disuelven la pared del quiste, posteriormente los bradizoitos (ahora convertidos en taquizoitos) penetran el epitelio intestinal y comienzan la reproducción asexual (endodiogenia, esquizgonia o endopoligenia). La reproducción asexual da origen a diferentes tipos de taquizoitos (A, B, C, D Y E); a partir de la reproducción asexual del tipo D y E se originan los gametocitos (masculinos y femeninos), los que se replican por vía sexual, dando lugar a la eliminación de ooquites en las heces. Si el gato ingirió taquizoitos o bradizoitos, libera en las heces los ooquistes no esporulados (no infecciosos) dentro de los primeros 5 días; si ingirió el ooquiste esporulado, tardará hasta 20 días en eliminar ooquistes en las heces. Estos contienen un esporonte; en condiciones favorables de temperatura y humedad, el esporonte se divide y da lugar a dos esporoblastos, los que al madurar se convierten en esporoquistes; después, dentro de cada esporoquiste se desarrollan 4 esporozoitos (ooquiste esporulado), este proceso se conoce como esporogonia6

El ciclo extraintestinal ocurre en el hospedero intermediario o en el gato. Después de la ingesta de cualquiera de las formas parasitarias, los taquizoitos finalmente formados se absorben rápidamente en el intestino para ser diseminados de manera hematógena; se multiplican asexualmente en los tejidos por endodiogenia, provocando la fase aguda de la enfermedad. La infección activa se da por la división del taquizoito en el órgano afectado, ocasionan necrosis en la pared de capilares, arteriolas y vénulas, aumentando la permeabilidad vascular y edema perivascular, donde el grado del daño va a determinar la severidad de la infección6. 

Otra fase del ciclo extraintestinal ocurre cuando el hospedero sobrevive a la infección debido a que se producen anticuerpos contra el parásito, el cual para protegerse se agrupa en quistes; de esta forma miles de taquizoitos se convierten en bradizoitos (enquistados) y su replicación es lenta. El quiste contiene a los bradizoidos en fase latente y la multiplicación del parásito se puede activar cuando el hospedero se encuentra inmunocomprimetido6

Los signos clínicos que presentan los gatos con toxoplasmosis son: depresión, anorexia, fiebre, hipotermia, ictericia, disnea, diarrea, pérdida de peso, hiperestesia muscular, convulsiones, ataxia, pancreatitis y uveítis dependiendo del órgano afectado7

En cerebro, la infección activa se caracteriza por infiltración no supurativa difusa en el parénquima cerebral, los linfocitos se acumulan dentro de los espacios Robin Virchow y las vacuolas del parásito se localizan dentro de la sustancia blanca. Las zonas focales de necrosis se observan en la sustancia blanca y gris donde después de la activación glial, hay formación de nódulos con prominencia de células reticuloendoteliales que contribuyen a la cicatrización de focos necróticos tanto en la glía como en zonas fibrosas presentes en los nódulos. 

Caso clínico 

Se presentó al Hospital Veterinario de Especialidades - UNAM un Europeo Doméstico de pelo corto, macho entero de cinco años con antecedentes de anorexia de cuatro días de evolución, depresión de dos semanas, dos días sin defecar y uno sin orinar. Un MVZ externo medicó con dexametasona, analgésico y vitaminas sin notar mejoría. 

En el examen físico general se apreció 7% de deshidratación, condición corporal 4/5, bradicardia de 145/min, pulso débil e hipotermia de 36.5°C. 

En el hemograma y bioquímica se observó: linfopenia de 0.33x10x9/L (0.92-6.88) con eosinopenia de 0.15 x10 x9/L (0.17- 1.57) asociado a probable proceso viral, hiperglobulinemia de 53g/L (28-51) asociada a proceso inflamatorio e hipotrigliceridemia de 0.98mmol/L (1.68-6.81) asociada a la anorexia informada. Se realizó prueba de ELISA de LVF e inmunodeficiencia viral felina resultando positivo a LVF. 

Se hospitalizó y canalizó con solución Hartman a terapia de mantenimiento más 7% de deshidratación, se administraron coloides en bolo a 5 ml/kg durante 15 minutos por presentar hipotensión y medios físicos para estabilizar la temperatura; 30 minutos después, presentó pulso fuerte y frecuencia cardiaca de 200 /min; se realizó gasometría arterial sin alteraciones. 

Al primer día de evolución, presentó bradicardia de 140/min, pulso débil, anisocoria, debilidad, movimientos involuntarios del belfo, rigidez del cuello y estado mental deprimido Los movimientos del belfo se consideraron convulsiones focales. Se administró otro bolo de coloides a la misma dosis por 15 minutos. Posterior al evento, el paciente continuó con anisocoria, reflejo corneal disminuido en OD, estímulo de tacto y olfato ausente en narina derecha y propiocepción ausente en miembros torácicos; alteraciones neuroanatómicamente relacionadas al nervio trigémino y a corteza cerebral sugerentes de aumento en la presión intracraneana. Se mantuvo canalizado, medicado con omeprazol y lactulosa. 

Al segundo día se administró 1 bolo de solución hipertónica de 7.5% a 3 ml/kg cada 12 horas y se añadió interferón (60 U/gato) vía oral cada 24 horas. Al tercer día de evolución presentó anisocoria, movimientos focales del belfo derecho y depresión. Se agregó clindamicina 11 mg/ kg IV BID al sospechar de infección sistémica. 

Al cuarto día de evolución, se realizó RM donde se informó la presencia de lesión extra-axial en lóbulos frontales con predominio hacia el lado derecho de aproximadamente 2.2 cm x 1.6 cm; de base amplia con intensidad heterogénea (predominantemente hiperintensa), signo de “anillo” en la periferia causando desplazamiento de la línea media, disminución de amplitud del ventrículo lateral derecho y edema perilesional por efecto masa, principalmente en la sustancia blanca del hemisferio derecho; dichas alteraciones se asociaron a meningioma. (Imagen 1 y 2).

Imagen 2. Resonancia Magnética en corte dorsal el cual se corrobora imagen hiperintensa en T1

Imagen 3. Corte longitudinal de encéfalo: se aprecia estructura en región frontal. 

Imagen 1. Resonancia Magnética de cráneo en corte longitudinal en T1, se aprecia  imagen hiperintensa en región frontal de cráneo.

Después de la RM, el paciente desarrolló estupor por lo que se agregó dexametasona 1mg/kg con solución hipertónica NaCl 7.5% EV en bolo, posteriormente el estado mental se normalizó. 

De acuerdo a los hallazgos en la RM, el diagnóstico presuntivo fue meningioma. Por su localización, se consideró el retiro quirúrgico que fue aceptado por el propietario. 

Del sexto al día 32 de evolución se agregó al tratamiento levetiracetam 30 mg/kg PO TID y dexametasona 0.5 mg/kg IV SID. Para descartar metástasis se realizaron estudios de imagen (Rx de tórax y US abdominal) donde no se observaron alteraciones. Los propietarios del paciente eran inconstantes en el cumplimiento de sus citas al igual que con la administración de medicamentos. 

Al día 33 fue presentado al servicio de urgencias por estatus epiléptico; se inicio con administración de diazepam 0.5 mg/kg y solución hipertónica NaCl 7.5% sin mostrar mejoría y entró en paro cardio respiratorio sin responder a la resucitación cardiopulmonar. El propietario autorizó la necropsia. 

En la necropsia se informó: a nivel macroscópico vasos leptomeningeos congestionados, la superficie del lóbulo parietal derecho exhibió un área circular parcialmente delimitada de aproximadamente 5cm con superficie lisa, homogénea y blanca comprimiendo ligeramente el parénquima. (Imagen 3).

En el examen microscópico se apreciaron las meninges (cerca de la región del encéfalo) engrosadas con gran cantidad de infiltrado inflamatorio que se extendía a la sustancia gris. En estos tejidos se observaron linfocitos, células plasmáticas y microglía entremezcladas con detritus celulares; así como estructuras menores de 8 micrómetros bien delimitadas por una membrana PAS positiva presentando en su interior múltiples organizaciones parasitarias correspondientes con protozoarios en forma de huso con núcleo central localizados dentro de las células de la microglía sugerentes de pseudoquistes. (Imagen 4).

Algunas neuronas se observaron tumefactas e hinchadas (degenerativas) con presencia de espacios claros dentro del parénquima correspondiente. Estas alteraciones se consideraron compatibles con meningoencefalitis granulomatosa linfoplasmocítica grave multifocal y presencia de pseudoquistes parasitarios intralesionales por Toxoplasma spp. Se corroboró el diagnóstico mediante PCR con resultado negativo. 

Imagen 4. Corte histológico donde se aprecian los pseudoquistes señalados con las flechas negras 

Discusión 

Las enfermedades infecciosas del SNC en gatos son un reto para su diagnóstico, principalmente en pacientes jóvenes inmunosuprimidos por LVF debido a que no existe signología neurológica específica. Es importante realizar pruebas serológicas (ELISA) y PCR tomando en cuenta que pueden existir errores en su especificidad y sensibilidad lo que complica el diagnóstico. 

La RM es de gran utilidad, debido a que se tienen informes de alteraciones específicas de estas enfermedades. Dentro de las enfermedades infecciosas del SNC, PIF es la más frecuente y presenta dilatación ventricular, hidrocefalia, lesiones en meninges, epéndima, médula espinal y nervios espinales, siendo la hidrocefalia el hallazgo más característico8. Existe un informe donde el 13% de 286 gatos con PIF presentó alteraciones en el SNC y el 75% de estos se informó hidrocefalia en la RM9

En criptococosis, describe la presencia de rinitis, sinusitis, masas intranasales o intracraneales solitarias con líquido, hemorragias, efusiones, daño en el nervio óptico y en la placa cribiforme10,11

Actualmente solo se tiene un informe de micoplasmosis en el SNC de un gato de 10 meses diagnosticado mediante cultivo post mortem. Debido a que solo se tiene presente este informe, esta enfermedad se considera la menos frecuente en SNC12

La toxoplasmosis es la segunda enfermedad sistémica infecciosa oportunista en SNC. En humanos con el virus de inmunodeficiencia humana y en gatos con LVF, ambos cursando con toxoplasmosis en SNC se relacionan debido a que, al estar inmunocomprometidos, pueden reactivar una infección latente, de T. gondii13. Una de las pruebas con mejor determinación para el diagnóstico de toxoplasmosis en SNC, es el estudio histopatológico de tejido cerebral, sin embargo, al no poder realizarlo antemortem, se considera como prueba postmortem en pacientes que no se lograron diagnosticar14

En la tabla 1 se observan los hallazgos histopatológicos en cerebro de acuerdo a cada una de las enfermedades infecciosas en gatos. 

1

2

3

4

Foley, J. E., Lapointe, J. M., Koblik, P., Poland, A., & Pedersen, N. C. Diagnostic features of clinical neurologic feline infectious peritonitis. Journal of Veterinary Internal Medicine, 1998. 12(6), 415-423. Espino, L., Barreiro, J. D., Gonzalez, A., Santamarina, G., Miño, N., & Vazquez, S. Intracranial epidural empyema due to Cryptococcus neoformans in a 5-year-old neutered male European short hair cat. Veterinary Quarterly, 2015. 35(1), 51-55. Raiden G, Entrena G, Jeddú C. Toxoplasmosis en Felis catus: etiología, epidemiología y Enfermedad. Revista de Investigaciones Veterinarias del Perú, 2013, vol. 24, no 2, p. 131-149.) Beauchamp D., da Costa R., Premanandan C., Burns C., Daniels J. Mycoplasma felis-associated meningoencephalomyelitis in a cat. Journal of feline medicine and surgery, 2011, vol. 13, no 2, p. 139-143. 

Para determinar el tipo prueba diagnóstica indicada, se debe tomar en cuenta el estado clínico del paciente, considerando siempre empezar de las menos invasivas a las más complejas. 

En la tabla 2 se mencionan las diferentes pruebas diagnósticas para toxoplasmosis.

M Rahimi, A Daryani, S Sarvi, A Shokri, E Ahmadpour, S Teshnizi, A Mizani, M Sharif. . Cats and Toxoplasma gondii: A systematic review and meta-analysis in Iran. Onderstepoort Journal of Veterinary Research, 2015, vol. 82, no 1, p. 01-10. 

Dependiendo de la evolución de la enfermedad, algunas de estas pruebas llegan a arrojar falsos negativos complicando el diagnóstico en toxoplasmosis14. 

Se mencionan otros métodos que ayudan al diagnóstico como el incremento de enzimas séricas asociadas a necrosis de los miocitos y hepatocitos, electromiografía en pacientes con poliradiculoneuritis, detección de parásitos en LCF, biopsia de musculo, aspirado pulmonar y lesiones cutáneas14

Un informe donde 7 de 40 gatos que resultaron positivos a toxoplasmosis, determinaron que las mejores pruebas para la detección de la enfermedad fueron histopatología e inmunohistoquímica; en pacientes donde únicamente cursaban con la infección activa, se diagnosticaron con pruebas serológicas y de PCR14

La medición de títulos de IgM es una prueba a considerar en la enfermedad activa en SNC mientras que la detección de antígenos es la prueba menos recomendable14,15. Se informa que en medicina humana es frecuente que la prueba de PCR llegue a arrojar resultados negativos en pacientes con VIH que presentan toxoplasmosis en SNC, esto se debe a dos causas: a) debido a que los bradizoitos se encuentran enquistados profundamente en el parénquima cerebral, por lo que es complicado obtener una muestra con la presencia del parásito; b) debido a que las muestras obtenidas llegan a presentar cantidad insuficiente de ADN para detectarlo14

Se ha informado que los diferentes patrones de densidad en RM como prueba complementaria para el diagnóstico de toxoplasmosis, dependen de los estados del parásito. Inicialmente se observan áreas mal definidas y diseminadas hipointensas en T1 e hiperintensas en T2 lo que es compatible con edema asociado a encefalitis. Conforme la enfermedad evoluciona, estas lesiones llegan a presentar imágenes sugerentes a abscesos caracterizados por un núcleo necrótico hiperintenso en T2 e hipointenso en T1. Cuando la RM es la única prueba que se efectuó, las enfermedades infecciosas del SNC, llegan a subdiagnosticarse, debido a que se confunden con tumores intracraneanos ya que los hallazgos de imagen son similares en ambos casos. 

Una alternativa para llegar a un mejor diagnóstico en gatos con alteraciones en SNC de origen infeccioso considerando los posibles errores en las pruebas serológicas, es el apoyo de la espectroscopía por RM, ya que se puede conocer la información relacionada con la integridad neuronal, proliferación o degradación celular, metabolismo, energía, formación necrótica o tumores cerebrales para poder así llegar a un mejor diagnóstico. Desafortunadamente, este tipo de prueba no se utiliza de manera convencional en medicina veterinaria16. A pesar de que la RM es un estudio de imagen muy sensible, no se debe considerar como la única prueba diagnóstica, es importante realizar pruebas básicas más accesibles para el diagnóstico de enfermedades infecciosas. 

El meningioma, es el tumor intracraneano más frecuente en gatos y en perros, seguido del glioma, raramente los tumores del plexo coroideo y ependimomas. La edad de presentación en estas enfermedades llega a ser de los 10 años en adelante. 

Actualmente se tienen dos informes de casos de gatos (uno de 10 años y otro de 8 años) que presentaron alteraciones neurológicas (convulsiones, ausencia en el reflejo pupilar, ataxia y estado mental deprimido) y fueron considerados candidatos para realizar RM como única prueba complementaria. En ambos casos se informó la presencia de estructuras sugerentes de meningioma que fueron retiradas quirúrgicamente y analizadas mediante histopatología e inmunohistoquímica resultando T. gondii 13,17. En el caso de nuestro paciente, tampoco se llevaron a cabo pruebas diagnósticas para el descarte de enfermedades infecciosas y al considerar la RM como primera opción diagnóstica, la toxoplasmosis se subdiagnosticó sin implementar el tratamiento adecuado, ocasionando su fallecimiento y determinando el diagnóstico hasta la necropsia. 

Para determinar cuál es la prueba diagnóstica ideal de primera elección, es importante recopilar la información del paciente (anamnesis, historia clínica, tratamientos y signos clínicos), ya que cuando se observan alteraciones a nivel de SNC en individuos jóvenes (menores de 5 años), es poco probable que se trate de un proceso neoplásico; sin embargo, la presencia de procesos virales inmunosupresores, aumenta la probabilidad de que las manifestaciones neurológicas se deban a infecciones secundarias oportunistas como sucedió en nuestro paciente que presentó toxoplasmosis asociada a LVF. 

Conclusiones 

Un factor importante para determinar que pruebas diagnósticas se tienen que realizar de primera instancia en pacientes con signos neurológicos es la presencia de enfermedades virales como LVF, ya que al comprometer el sistema inmunológico conllevan a enfermedades sistémicas secundarias, los pacientes menores de cinco años son los más susceptibles a cursar con dichas enfermedades. 

Las pruebas de PCR y serológicas principalmente de LCR (PCR, ELISA medición de títulos IgM e IgG e IHA) para el diagnóstico de toxoplasmosis en SNC junto con la RM, son de gran ayuda para un diagnóstico certero. 

El uso de la RM con espectroscopia en medicina veterinaria puede ser de gran ya que las pruebas serológicas carecen de especificidad y sensibilidad, gracias a este estudio se podría determinar si el origen de las lesiones intracraneanas es neoplásico o no. 

El uso de esteroides como tratamiento en toxoplasmosis, exacerba el desarrollo de la enfermedad, ocasionando el deterioro clínico del paciente. 

A pesar de que la toxoplasmosis es una enfermedad zoonótica, la forma de transmisión en los humanos se da principalmente por la ingestión de alimentos contaminados con los ooquistes de algún gato (no de compañía) o de carne cruda, por lo que se debe considerar que el gato como animal de compañía no es un factor importante en riesgo de zoonosis. Sin embargo se deben de tomar todas las precauciones para evitar su transmisión.

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Revista Especializada en Clínica de Pequeñas Especies

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