Granuloma Leproide Canino. Reporte de un caso clínico.

PALABRAS CLAVE > Granuloma leproide > dermatitis piogranulomatosa > micobacteriosis

M.V.Z. Dipl. Gerardo Kiel Martínez.

Centro Médico Veterinario Kiel & Zwanziger. 

Clínica Privada. Medicina, Cirugía y Zootecnia en pequeñas especies. 

Dermatología Veterinaria. 

Resumen

El granuloma leproide canino (GLC), es una afección nodular de carácter piogranulomatosa en la cual se encuentra afectado el tejido cutáneo y subcutáneo en caninos, causado por Mycobacterium sp. Las lesiones en esta patología están caracterizadas por nódulos simples o múltiples localizados principalmente en cabeza y orejas, pero también reportado en miembros torácicos y tronco. Generalmente se reporta en razas de pelo corto, en particular Boxer y sus cruzas. El diagnóstico se confirma con base a la historia, citología, histopatología e histoquímica. El tratamiento quirúrgico de las lesiones localizadas es curativa, a pesar de que puede ser autolimitante dentro de 1 a 3 meses a partir del inicio. Para casos graves o refractarios la antibioterapia específica está indicada.

En el presente trabajo se expone el caso de “Minka”, bóxer, hembra de 9 años de edad, la cual se presenta a consulta  debido a la presencia de nódulos bilaterales en los pabellones auriculares, los cuales posterior a una historia clínica detallada, citología, histopatología e histoquímica, se diagnostica como Granuloma Leproide Canino. Se detalla el proceso diagnóstico y terapéutico del paciente, así  como su evolución posterior a la resolución del problema.

Introducción

 

Esta patología fue descrita por primera vez en África en el año de 1973. A partir del año 1998 se utiliza el nombre de Granuloma Leproide Canino (GLC) para describir una afección nodular piogranulomatosa que afecta el tejido cutáneo y subcutáneo de caninos y en la cual se observan bacterias ácido alcohol resistentes del género Mycobacterium sp. Se ha diagnosticado en diversos países como Australia, Nueva Zelanda, Sudáfrica, Argentina, Brasil, Estados Unidos, entre otros.

 

Las enfermedades causadas por Micobacterias las podemos dividir en 3 categorias:

  1. Las causadas por parásitos micobacterianos obligados, como el caso del complejo Mycobacterium tuberculosis y M. lepraemurium.

  2. Las causadas por micobacterias saprofíticas en huéspedes inmunocompetentes, que dan como resultado una enfermedad localizada.

  3. ​Las que causan enfermedades diseminadas en huéspedes  inmunodeficientes.

El GLC generalmente se presenta en perros sin patologías aparentes, es decir sanos, principalmente involucradas razas de pelo corto como el Bóxer, Bulldog y sus cruzas, aunque también existen reportes en razas de pelo largo como Pastor Alemán, Golden Retriever y Chow-Chow. 

 

Los pacientes se presentan con lesiones nodulares  simples o múltiples de 2 hasta 5 cm de diámetro, generalmente indoloras (a menos que se presenten con úlceras) y bien delimitadas, localizadas con mayor frecuencia en cabeza y orejas aunque también se ha reportado en parte lateral del hocico, miembros torácicos y tronco. Los nódulos se encuentran en tejido subcutáneo, no involucran ganglios linfáticos, nervios u órganos internos. Se menciona que el origen de estos nódulos puede ser traumatismos o piquetes de insectos. 

“Es importante mencionar que las micobacterias están cubiertas con ácido micólico, la cual no permite que se tiñan con tinciones de tipo Romanowsky, por lo cual se observaran con un color pálido o blanquecino.”

Diagnostico

 

El diagnóstico se confirma tomando en cuenta la historia clínica del paciente, la distribución de las lesiones en las razas de riesgo y la detección de bacilos en los estudios citológicos de primera intención. En las citologías es frecuente encontrar una reacción inflamatoria piogranulomatosa, encontrando bacilos de tinción negativa (Diff-Quick) dentro y fuera de los macrófagos. Es importante mencionar que las micobacterias están cubiertas con ácido micólico, la cual no permite que se tiñan con tinciones de tipo Romanowsky, por lo cual se observaran con un color pálido o blanquecino. Para teñir las micobacterias es necesario utilizar tinciones para bacilos ácido-resistentes como Ziehl-Neelsen (Z-N). 

 

El estudio histopatológico de los granulomas es importante para confirmar la presencia de micobacterias, solicitando al patólogo la tinción de Z-N para evidenciar dichos microorganismos y descartar los diferentes diagnósticos diferenciales presentes en enfermedades nodulares. El cultivo no siempre es contundente en resultados por lo que no es el método de primera elección en esta patología. 

 

Tratamiento

 

La extirpación quirúrgica de las lesiones localizadas es de mucho éxito en los casos de GLC. A pesar de esto, es importante comentar que en algunos casos la resolución espontánea de las lesiones puede ocurrir dentro de los primeros 1 a 3 meses comenzado el problema. 

 

Para casos graves, generalizados o en los cuales la cirugía no sea una alternativa, se ha recomendado el uso de antibióticos como monoterapia o combinados por vía parenteral. Los antibióticos  con mayor efectividad utilizados son: rifampicina, amikacina, enrofloxacina, ciprofloxacina, claritromicina, gentamicina, doxiciclina. Una combinación de rifampicina (10-15 mg/kg ora, 1 vez al día) y claritromicina (15-25 mg/kg oral como dosis diaria total dividida en 2 o 3 tomas) ha sido utilizada con éxito en casos de GLC, pudiéndose utilizar doxiciclina (5-10 mg/kg dos veces al día)  como reemplazo de la claritromicina. 

En muchas ocasiones, la falta de aislamiento de la micobacteria impide la determinación de la eficacia de uno u otro antibiótico mediante la prueba de sensibilidad, por ello, en muchas ocasiones, el tratamiento empírico  resulta la única posibilidad de establecer el tratamiento. 

 

Algunas terapias alternativas se están intentando con la utilización de láser y una formulación tópica que contiene clorazimide en un vehículo oleoso y dimetil sulfóxido (DMSO) como complemento de las terapias sistémicas.   

Caso clínico

 

Se presentó al Centro Médico Veterinario Kiel&Zwanziger,  “Minka”, paciente Bóxer, 25 kg de peso,  hembra  esterilizada de 9 años de edad, alimentada a base de croqueta comercial, vacunas y desparasitaciones al día. Los propietarios la tienen desde cachorra y tienen otros 4 perros sin relación genética entre ellos. “Minka” no ha sufrido enfermedades anteriormente. La única cirugía realizada en ella fue una ovariohisterectomía. 

 

El motivo de la consulta fue la presencia de nódulos a nivel de los pabellones auriculares de 2 meses de evolución. Las lesiones comenzaron de unos milímetros de diámetro y al llevar a consulta el tamaño aproximado eran de 1.0-1.5 cm de diámetro. La paciente nunca había tenidos problemas dermatológicos.  Las otras mascotas no presentan lesiones. No había recibido tratamiento para las lesiones presentes. 

 

El examen físico general la paciente se encuentra bien nutrido, con mucosas rosadas, tiempo de llenado capilar normal, linfonodos regionales sin cambios, auscultación cardiaca normal, palpación abdominal y temperatura dentro del rango normal, estado alerta del animal. 

El examen dermatológico de Minka reveló la presencia de 2 nódulos en la parte externa del pabellón auricular izquierdo y 2 nódulos en la parte externa del pabellón auricular derecho (foto 1 y 2). La consistencia de todos los nódulos era firme y de forma redonda. Ninguno de los nódulos se encontraba  erosionados ni ulcerados.  Además presentaba eritema en ambas regiones internas de los pabellones auriculares. No  manifestaba  signos de dolor a la palpación. El resto del cuerpo de la paciente se encontraba sin lesiones aparentes. 

Foto 1. Nódulos en pabellón auricular izquierdo.          

Foto 2. Nódulos en pabellón auricular derecho.          

Diagnósticos Diferenciales  

                             

Dentro de los diagnósticos diferenciales tenemos todas las patologías que puedan manifestarse con lesiones en forma de nódulos tales como, quistes cutáneos, linfoma cutáneo, mastocitoma, plasmocitoma,  granuloma leproide canino, entre otros. 

 

Diagnóstico

 

El siguiente paso fue realizar los estudios dermatológicos de primera intención. Por el tipo de lesión se realizó citología dermatológica de profundidad. El método de obtención de la muestra fue punción aspiración con aguja fina (PAAF). Se procedió a realizar el extendido y tinción de la muestra (tinción rápida, Diff Quick modificada). 

 

En la interpretación de la citología se detecta una reacción de tipo granulomatosa  (macrófagos principalmente). Al realizar el acercamiento microscópico de las laminillas (100X) se observan dentro del citoplasma de los macrófagos figuras de tipo bacilar que por el tipo de lesiones nos acercamos más al diagnóstico definitivo de Granuloma Leproide (Foto 3 y 4). 

 

Se procedió retirar  quirúrgicamente  los nódulos de ambos pabellones auriculares para posteriormente enviarlos para examen histopatológico solicitando al patólogo tinciones especiales (Ziehl Neelsen)  para la identificación de micobacterias, ya que estas no son detectables por las tinciones de rutina (Hematoxilina-eosina). 

Foto 3 y 4. Figuras bacilares dentro de macrófagos.       

Foto 5. Bacilos extracelulares.

Foto 6 y 7.  Proceso de cicatrización a los 15 días postoperatorio con la utilización de clorhexidina y la combinación de Ketanserina y Centella Asiática (Regepil ®)

Resultados

 

Los resultados enviados por el patólogo con las tinciones de rutina fue una dermatitis piogranulomatosa difusa severa. Por otro lado el reporte del estudio histoquímico con tinciones  especiales fue la presencia de microorganismos del genero micobacteria dentro del citoplasma de los macrófagos, confirmando el diagnóstico de Granuloma Leproide Canino. 

 

Una de las complicaciones a las cuales nos enfrentamos en este caso fue el postoperatorio de nuestro paciente ya que debido a la extensión de los nódulos, al realizar la cirugía se tuvo que retirar gran parte de la piel del pabellón auricular y  fue completamente imposible suturar las heridas ya que se alteraría la estética de dicha región, por lo que se tomó la decisión de unir los bordes de las heridas los cuales no afectaría la forma del pabellón y el resto de la herida estimular su cierre mediante cicatrización por segunda intención.

 

Para dicho objetivo se recurrió a la utilización de antisépticos locales (clorhexidina) y la estimulación de la cicatrización mediante un producto de uso veterinario de  recién  ingreso en México  a base de Ketanserina y Centella Asiatica (Regepil®) el cual gracias a su combinación es un potente cicatrizante que nos permitió acelerar el proceso sin alterar la arquitectura de los pabellones auriculares. (Foto 6 y 7).     

Discusión    

                                 

Para el correcto diagnóstico de enfermedades dermatológicas y de cualquier especialidad en medicina veterinaria, es importante dos aspectos, conocer las enfermedades y llevar una correcta metodología diagnóstica para tener éxito en nuestros pacientes. 

En este caso en particular, con la signología mencionada, el tener como diagnóstico diferencial al granuloma leproide canino, nos permite tener presente que durante la realización de las pruebas de primera intención (citología de profundidad para nuestro paciente) debemos realizar una detallada búsqueda en nuestras laminillas de los microorganismos involucrados, para esto es importante tomar en cuenta que la citología la deberá realizar el clínico para tener una mayor tasa de éxitos en nuestros diagnósticos y los estudios histopatológicos deberán ser realizados por el patólogo. Así mismo es importante solicitar al patólogo técnicas de inmunohistoquímica para la detección del microorganismo (Ziehl-Neelsen).

 

En la práctica diaria de pequeñas especies es frecuente que los médicos veterinarios nos enfrentemos a situaciones en las cuales los tejidos de nuestros pacientes puedan sufrir daño como procedimientos quirúrgicos, heridas causadas por accidentes, neoplasias, enfermedades metabólicas, vasculares, quemaduras, entre otras. Ante esto, los mecanismos de cicatrización se activan para resolver el problema. Debido a la complejidad de muchas lesiones anteriormente mencionadas,  la utilización de un producto que estimule la cicatrización es de vital importancia para acelerar dicho proceso. Regepil ® de laboratorios Ourofino, es un producto de reciente introducción en México, de uso tópico y de fácil aplicación, que combina dos activos, el tartrato de ketanserina y el asiaticosídeo. Ambas sustancias activas estimulan una cicatrización más rápida y exitosa, como lo comprobamos en el caso de nuestro paciente Minka, en la cual fue necesario recurrir a la cicatrización por segunda intención. 

Conclusión

 

El granuloma leproide canino es una patología nodular y de rara presentación de carácter piogranulomatoso que afecta tejido cutáneo y subcutáneo en caninos, causado por microorganismos del género Mycobacterium sp. Los nódulos de esta patología se encuentran principalmente en pabellones auriculares y en la región de la cabeza, pero también reportado en extremidades y tronco. 

 

Parece tener una distribución mundial y se ha reportado en Australia, donde es la enfermedad micobacteriana más común en los perros, además de Brasil y Estados Unidos. Por lo general se presenta en animales de pelo corto, en especial el Boxer y sus cruzas. La tendencia de las lesiones a aparecer en cabeza y sobre todo en orejas, sugiere que hay insectos involucrados como vectores mecánicos. 

Bibliografía

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  2. Noli Chiara, Ghibaudo Giovanni (2010) Dermatología clínica y microscópica del perro y el gato. Servet. España,  48-49 

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  4. Jorge, María C., Traversa, María, J, Fresneda, Karina, C, Belsito, Jorgelina, Passucci, Juan, Caraduje, Natalia V. Three cases of Canine Leproid Granuloma Syndrome in Tandil, Buenos Aires Argentina (2009). Ciencia, Docencia y Tecnología No. 39, año XX. 

  5. M.B. Almeida, A.P.S. Priebe, J.I. Fernandes, E.M. Yamasaki, T.N. Franca. Granuloma Leproide Canino en la región amazónica. Relato de un caso (2013).

Revista Especializada en Clínica de Pequeñas Especies

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