Hamartoma en perro. Reporte de un caso.
PALABRAS CLAVE > Hamartoma > neoplasia > tumor benigno > tumores epidérmicos > hamartoma fibroadnexal > hiperplasia
M.V.Z. Acosta Villegas Cinthia *, M.V.Z. Lezama Perea Edgar *,
M.V.Z. Martínez González Saúl *.
* Clínica Veterinaria Shambala , Practica Privada. Bulgaria 520 esquina Monte Alban, Col. Letrán Valle, C.P. 03650. tel. 55325793 urgencias 5523187051,
Resumen
Del griego hamarta (defecto) y oma (tumor), es una proliferación de células diferenciadas maduras que son nativas del órgano en el que se desarrolla, pero que se disponen y crecen de manera desorganizada, alcanzando en ocasiones gran tamaño. Adoptan la forma de un nódulo semejante a un tumor benigno, aunque se consideran una malformación y no un tumor. Los hamartomas pueden ser únicos o múltiples y desarrollarse en cualquier órgano del cuerpo, como pulmón, corazón, hígado, riñón, ojo y piel. A menudo pasan inadvertidos cuando afectan a órganos internos, pues crecen al mismo ritmo que los tejidos circundantes, no se diseminan como los tumores malignos, y solo en raras ocasiones producen síntomas por compresión de estructuras adyacentes o secreciones de hormonas, como en el hamartoma hipotalámico. (INC., 2018).
(DERMATOL Perú, 2012; vol. 226)
Según el elemento histológico afectado, los hamartomas de la piel pueden ser: epidérmicos, conectivos, lipomatosos, anexiales o angiomatosos. Dentro de cada grupo, existen diversas formas, entre ellas el nevus epidermal verrucoso, el nevus comedoniano, el hamartoma del músculo liso congénito por desarrollo anómalo del músculo piloerector, el hamartoma de becker o melanosis de becker, que consiste en manchas grandes oscuras en la piel cubiertas de pelo que se localizan preferentemente en hombros y el nevus lipomatoso superficial formado por adipocitos maduros. DERMATOL Perú,2012; vol 22 (1), Leonardo Sánchez-Saldaña).
El hamartoma fibroadnexal (displasia fibroadnexal ) es una proliferación benigna no neoplásica de anexos, grasa y colágeno distorcionados. Este proceso a menudo forma nódulos discretos en las extremidades distales de los perros. La fuga de queratina y otros desechos en la dermis adyacente puede provocar una respuesta inflamatoria secundaria, generalmente estéril. El comportamiento clínico es benigno y la escisión completa suele ser curativa. Estas masas no cancerosas pueden inflamarse y formar costras como los adenomas sebáceos. Además, el hamartoma fibroadnexal aparece como hiperplasia folicular epidérmica y superficial, hiperplasia de la glándula sebácea nodular y adenoma sebáceo. (Patrick Mahaney., 2015)
Las neoplasias congénitas son comunes en animales grandes: mastocitosis, melanocitosis, linfosarcoma cutáneo y hamartomas vasculares. Los tumores congénitos son raros en perros y gatos. Un perro con un nevo pigmentado congénito gigante tuvo un melanoma maligno dentro de la lesión. En gatos, la mastocitosis benigna familiar se describe en gatos siameses jóvenes. (Merk Manual,. 2020).
El tejido fibroso consiste en fibras largas de la proteína de colágeno. Estas fibras forman una parte estructural de tejidos especializados como el hueso y el cartílago. Sin embargo, la mayoría de las fibras de colágeno se encuentran en disposiciones sueltas o lineales dentro de la sustancia fundamental de baja celularidad. Este “tejido conectivo” está presente en todo el cuerpo conectando y apoyando órganos y sistemas. La célula básica responsable de la producción de fibra es un fibroblasto. La hiperactividad en áreas locales puede producir masas de tejido fibroso, en su mayoría de crecimiento lento, no cancerosas y con varios nombres.
Algunos son considerados como cáncer benigno, por lo que se denomina fibromas. (Joan Rest., 2014)
Los nombres de los crecimientos fibrosos no cancerosos incluyen: hamartoma colágeno, pólipo fibroepitelial, etiqueta cutánea, cicatriz hiperplásica o hipertrófica y acrocordón. Un hamartoma se define como un foco nodular, mal circunscrito, de tejido redundante.
Algunos involucran folículos pilosos y estructuras glandulares, denominados hamartomas fibroadnexal (displasia fibroadnexal hiperplasia focal anexial). El hamartoma folicular (nevo del folículo piloso) es una subcategoría. (Joan Rest., 2014).
Muchos de estos tumores o crecimientos excesivos son reacciones del tejido fibroso a daños previos. Esto incluye traumas crónicos, infecciones de la piel como la pioderma y la etapa final de tumores benignos con regresión como el histiocitoma canino y la mastocitosis. Son crecimientos comunes en el perro pero inusuales en gatos. (Joan Rest., 2014).
Los principales problemas son físicos, debido al tamaño o la ubicación superficial de los crecimientos. Con frecuencia se ulceran, sangran y pueden infectarse secundariamente.
Los hamartomas fibroadnexales generalmente se encuentran en las extremidades, zonas distales y los puntos de presión. A menudo son nódulos firmes, sin pelo y ulcerados. Los animales afectados suelen ser de mediana edad o mayores cuando se nota la lesión. Las lesiones generalmente son únicas e hiperpigmentadas, causadas por apéndices epidérmicos displásicos y fibroplasia. (Joan Rest., 2014).
Se cree que el hamartoma folicular es una anormalidad congénita de los folículos, pero a menudo no es clínicamente aparente hasta más adelante en la vida. Son poco frecuente en perros y con frecuencia son múltiples. Los nódulos o placas (masas aplanadas) tienen pelos gruesos. La cantidad de nódulos puede aumentar y pueden expandirse. (Michigan AVE Animal Hospital.)
El diagnóstico preciso se basa en el examen histopatológico. La citología no es diagnóstico para este tipo de crecimiento (Gerstman y Cappucci., 1986). El diagnóstico y la predicción de comportamiento y evaluación microscópica de si se ha extirpado por completo depende del examen histopatológico por medio de biopsia o la totalidad de la masa, observando los bordes quirúrgicos. (Joan Rest., 2014).
El tratamiento consiste en la extirpación quirúrgica del tumor respetando los márgenes quirúrgicos amplios recomendados de 2 – 3 cm.
Los tumores se clasifican en 4 grupos: tumores epiteliales, mesenquimales, linfohistiocíticos y melanocíticos. Los 10 tumores más comunes fueron tumores de mastocitos, carcinoma de células escamosas, adenomas de glándulas perineales, linfomas, melanomas benignos, hemangiosarcomas, adenomas de glándulas sebáceas, fibrosarcomas, lipomas y melanomas malignos. (Mukaratirwa et al., 2005)
Las glándulas sebáceas son glándulas anexiales cutáneas especializadas que trabajan bajo un control hormonal constante para producir sebo. Estas glándulas pueden dar lugar a varias lesiones proliferativas como: hamartoma, hiperplasia y neoplasia ( adenoma, epitelioma y carcinoma). (Bongiovanni et al., 2012)
Se informan lesiones no neoplásicas y neoplásicas ricas en colágeno en la piel canina. Incluyen fibromas, dermatofibrosis nodular, hamartomas de colágeno, hamartomas fibroadnexal, dermatofibromas y fibrosarcomas.
Se han utilizado varios métodos para el tratamiento de las neoplasias de la piel canina. Estos incluyen: escisión quirúrgica, radioterapia, electroquimioterapia, terapias inmunológicas y genéticas. (Sersa et al., 2008; Spugnin et al., 2013)
Motivo de consulta:
Derivado a la Clínica Veterinaria Shambala por una masa multilobular, hiperpigmentada, con hiperqueratosis situada en miembro pélvico derecho en la parte media e interna del muslo desde la articulación de la rodilla hasta el inicio de los huesos metatarsianos.
Anamnesis:
El paciente se presenta a consulta por molestia para realizar actividades normales como sentarse, echarse y correr por una masa que creció en aproximadamente 3 meses, comenzando como un pequeño nódulo similar a un “callo” , extendiéndose hacia dorsal y plantar, hiperpigmentado, engrosado, tomando forma rugosa y con abundantes masas pequeñas, pocas zonas alopécicas y nódulos blancos, hasta convertirse en la masa observada en consulta.
El paciente se presenta en buen estado de salud, alerta, con muy buena actitud y vitalidad, sin signos de dolor ni cojera, solo incomodidad al sentarse de ese lado. A la palpación, la masa se palpa libre en la parte superior sin adhesión a tejido adyacente y en la base se palpa una inserción con tejido fibroso y adosado a fascia muscular de la región de la articulación tarsal. Se realizan perfil laboratorio completo (hemograma, química sanguínea y urianálisis) y placas RX .
Se realizan perfil laboratorio completo (hemograma, química sanguínea y urianálisis) y placas RX .
22 mayo 2020.
Hemograma:
• Hematocrito 0.56 elevado
• Hemoglobina 183 elevado
• Eritrocitos 8.8 elevado
Los resultados solo muestran eritrocitosis transitoria por contracción esplénica sin ningún otro cambio de valor diagnóstico.
Química sanguínea: sin cambios de peso diagnóstico
EGO: sin cambios patológicos
Placas rx: El tamaño de la neoplasia, aunque el paciente no presentaba hallazgos de afección en hueso y articulaciones, provocaba ligera cojera mecánica debido al peso y localización de la masa. Al observar parámetros normales en perfil de laboratorio y placas Rx se decide a realizar la cirugía de escisión completa de la masa.
Preparación del paciente
Procedimiento quirúrgico:
El paciente se somete a cirugía el día 29 de mayo del 2020, se canaliza con solución CS (cloruro de sodio 0.9%) y se procede a la anestesia general con Zoletil 50 (clorhidrato de tiletamina, clorhidrato de zolacepam) a dosis de 5 mg/kg IV, (250 mg totales) y para la analgesia Meloxicam solución inyectable 0.2 % SC a dosis de 2 mg/kg. Una vez obteniendo plano prequirúrgico, se rasura y prepara asépticamente la zona quirúrgica, campos y pinzas de campo, se coloca al paciente en decúbito lateral con la extremidad en posición relajada.
En cuanto se verifica plano quirúrgico, se realiza la primera incisión lateral a la masa, respetando los márgenes amplios recomendados para extirpación de masas en caninos ( 2-3 cm más allá de límites macroscópicos visibles de la masa) y se va diseccionando tanto lateral como por debajo de la masa de un extremo hacia el otro lado por debajo de la masa y se repite de un lado al otro extremo para ir elevando la masa y poder visualizar la extirpación de la misma sin dejar tejidos y tratando de quitarla de una sola pieza.
Las hemorragias tanto de piel, subcutáneo y de la masa fueron controlados con lidocaína/epinefrina, hemostasia o ligaduras. Se utilizaron suturas de 1 y 0 Atramat (ácido poliglicólico) para los vasos sanguíneos de mayor calibre y al poder liberar por completo la masa, para colocar suturas de sostén para mantener la piel pegada al tejido adyacente sin poder realizar puntos de acercamiento por la falta de piel, dejando la herida abierta para cicatrización por segunda intención.
Se realizó lavado con solución salina fisiológica de la zona quirúrgica y se coloca apósito hidrocoloide, Hollister 9931 (permite cambiar el apósito cada 3-4 días, maneja efectivamente el exudado mínimo en heridas parcialmente gruesas y abiertas mientras previene la maceración de la piel alrededor dela herida y mejora el proceso de curación de la herida) y vendaje de compresión ligera con gasas estériles. Una vez en recuperación anestésica se manda a casa con cefalexina tabletas 600 mg ¾ tableta BID por 10 a 15 días y Meloxicam tabletas 4 mg 1 ½ tableta SID por 7-10 dias y revisión al día siguiente.
Se remite la masa al laboratorio: Resultado de histopatología:
Descripción macroscópica:
Se recibe fragmento de piel café cortos con pelos cafés cortos, de superficie irregular, multinodular, rugosa y firme. La muestra mide 20.7 cm de eje mayor X 6 cm. De eje menor X 3.7 cm. De profundidad. Al corte la superficie de la muestra es blanda rosácea, fasciculada y firme.
Foto 4. Presencia de osteofitos en articulación femorotibiorotuliana
Descripción microscópica:
Se revisan secciones histológicas de piel, las cuales exhiben a nivel de epidermis hiperqueratosis ortoqueratósica e hiperplasia irregular moderada. Asimismo, se observan múltiples elevaciones polipoides y grupos de folículos pilosos de diferentes tamaños y contornos irregulares, dilatados por láminas de queratina y que en ocasiones contienen múltiples fragmentos de pelo. A la periferia de dichos folículos hay nidos de glándulas sebáceas de diferentes tamaños, glándulas apocrinas dilatadas e infiltrado inflamatorio compuesto por linfocitos, células plasmáticas, macrófagos, células epitelioides y neutrófilos que rodean fragmentos de pelo y queratina libres en la dermis.
Diagnóstico Morfológico:
Hamartoma foliculares. Piel.
Comentario:
Los hamartomas foliculares son lesiones no neoplásicas de etiopatogénesis desconocida, que suelen presentarse como múltiples placas o nódulos en cualquier parte del cuerpo. En ocasiones el número de nódulos incrementa gradualmente y la lesión se expande requiriendo a veces una nueva escisión quirúrgica. La reacción inflamatoria presente es secundaria a ruptura folicular de fragmentos de queratina y pelo.
Revisión postquirúrgica:
Al día siguiente se presenta el paciente sin dolor, de buen ánimo y actitud, sin cojera y sin dolor a la palpación.
A la revisión el tejido se encuentra vitalizado, hidratado, sin signos de inflamación, ni infección y ningún otro signo de complicación.
Se realiza lavado con solución salina fisiológica y se coloca el apósito hidrocoloide y vendaje con compresión ligera.
Al tercer día en la revisión, nuevamente se presenta el paciente “alegre”, brincando, buena actitud, ha comido y bebido, no hay cojera, dolor, ni inflamación pero el dueño comenta que ya no puede comprar los apósitos de hidrogel por el costo, por lo cual se decidió iniciar la cicatrización por segunda intención a base de un “cataplasma” de miel pura y colágeno comercial en polvo, vendaje ligero y realizar la curación de la herida cada tercer día para permitir el crecimiento de tejido de granulación por segunda intención.
En la siguiente revisión médica, presenta tejido de granulación vital, hidratado y vascularizado sin inflamación tanto de la herida como del tejido adyacente, corroborando ausencia de hinchazón, seroma, dehiscencia, mal olor ni otra complicación médica.
Cada tercer día se presenta a revisión para verificar que no presenta dolor, infección ni inflamación del tejido adyacente ni de la herida, el paciente ya quiere correr, brincar y esta de muy buen ánimo y actitud, no ha dejado de comer ni beber y no hay molestia al caminar. Y se continúa con miel y colágeno en polvo, vendaje ligero y cambio del mismo cada tercer día.
Para el día 19 de junio ya presenta herida casi cubierta por piel con folículos pilosos activos y en totalidad de cierre del 85%. Los bordes de la herida se mantienen adosados al tejido subyacente sin presentar infección, dolor, olor ni inflamación. El paciente se muestra alerta, feliz, ya realiza sus actividades normales como correr, saltar y sentarse sin problemas sobre ese flanco aun con el vendaje. 22 junio sigue evolucionando satisfactoriamente y la herida se continúa con lavados con solución salina fisiológica y cataplasma de miel y colágeno pero sin vendaje.
Sigue la evolución satisfactoria de cicatrización. No hay dolor, no hay molestia y presenta crecimiento folicular en la piel nueva.
Discusión
Se han referido que en la presentación de tumores cutáneos no existe predilección por sexo pero si en cuanto edad de presentación que va de los 2 a los 12 años de edad registrado por Mikaelian y Gross (2002) y en cuanto a la raza, Kaldrymidou et al. (2002) observaron que las probabilidades de presencia de neoplasias cutáneas eran dos veces mayor en perros de raza pura que en los mestizos pero no diferían entre las razas cruzadas y los mestizos.
La piel es el sitio más común de aparición de neoplasias caninas ( Bostock, 1986), debido a la ubicación de los tumores de piel los cuales son referidos con frecuencia a las clínicas veterinarias. ( Meleo, 1997).
El rango de edad más frecuente para los perros con neoplasias cutáneas fue de 10-15 años. ( Villamil et al., 2011).
En cuanto al sexo, Mikaelin y Gross (2002) mencionan que los machos estaban más afectados que las hembras por el fibroma queloide canino. Sin embargo ( Mukaratiwa et al (2005) y Pakhrin et al., (2007) concluyeron que para todas las clases de tumores de piel canina, el sexo no tuvo ninguna influencia significativa en la probabilidad de desarrollar un tumor.
Ginel et al (2010) mencionan que cuando se agruparon y analizaron todos los tumores de las glándulas sebáceas no se encontraron diferencias de sexo, aunque la expresión del receptor de estrógenos y progesterona se redujo en algunos tumores de las glándulas sebáceas caninas.
El diagnóstico por citología no es recomendable puesto que la población celular que se obtiene en la aspiración es común a numerosos problemas inflamatorios cutáneos. El protocolo sugerido para este tipo de neoplasias será siempre histopatológico tanto para el diagnóstico definitivo como para los bordes quirúrgicos realizados. El referencia el PAF (punción-aspiración con aguja fina ) se declina por la eficacia diagnóstica, sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo; y la fiabilidad del diagnóstico citológico depende de varios factores como calidad de la muestra como la correcta interpretación microscópica del frotis.
En medicina veterinaria, los estudios de eficacia diagnóstica de la citología basados en el estudio histopatológico de la lesión son escasos y en general predominan los que incluyen lesiones neoplásicas de diversos orígenes y en diferentes especies, lo que ha podido condicionar que las cifras de coincidencias entre el diagnóstico citológico y diagnóstico histopatológico varían entre el 60-90% (Gerstman y Cappucci, (1986).
Los parámetros que se utilizan para dicho método son:
• Capacidad de la citología para diferenciar entre lesión neoplásica y lesión no neoplásica.
• Capacidad de diferenciar entre neoplásica maligna y benigna.
• Capacidad de citología para identificar el origen celular de los procesos neoplásicos.
Las causas de exclusión de dicho trabajo fueron:
Material inadecuado obtenido.
Diagnóstico no concluyente por interpretación confusa en relación a valoración como neoplasia/no neoplasia o como tumor maligno/tumor benigno.
El cataplasma de miel y colágeno se contempló como alternativa por varios factores:
El dueño no contaba con la solvencia económica para la obtención de los apósitos de hidrocoloide.
He tenido experiencias personales en casos de pacientes con heridas punzocortantes, cicatrización de heridas por amputación de miembros torácicos y pélvicos, mordidas por congéneres, quemaduras de 3 grado, tejidos infectados/necrosados, rechazo de injertos postquirúrgicos con excelentes resultados.
El colágeno en polvo contiene propiedades hidrofílicas que ayudan a mantener húmedo el ambiente de la herida para el desbridamiento autolítico y proporciona un entorno protector para la epitelización en las últimas etapas de la cicatrización. Puede iniciar una respuesta inflamatoria al estimular la fibroplasia y brinda un andamiaje para la migración fibroblástica proporcionando un sustrato para los fibroblastos y el subsecuente depósito de colágeno además de proveer un lecho de granulación sano.
La miel, es un agente higroscópico que reduce el edema tisular local, extrae y retiene líquido tisular, lo que facilita el desbridamiento autolítico. Tiene propiedades antibacterianas grampositivas y gramnegativas por su contenido natural de peróxido de hidrógeno (inhibina) (glucosa oxidasa que genera producción de peróxido de hidrógeno) así como su alta osmolaridad y acidez (pH 3,6-3,7).
Proporciona demás una fuente de energía sustituta, tanto para los tejidos viables como para las bacterias, las cuales utilizan glucosa sobre los aminoácidos presentes en la herida y a su vez producen ácido láctico en lugar de la secreción mal oliente de la putrefacción del tejido no viable; estimula migración de macrófagos, angiogénesis y fibroplasia.
Al elaborarlo en forma de cataplasma de miel y colágeno además de las propiedades de cada elemento, con la viscosidad de la miel y el colágeno en polvo se mantiene por mas tiempo en la zona requerida y el vendaje ligero permite su cambio cada 3-4 días, solo realizando lavados con solución salina fisiológica para quitar residuos sin eliminar la progresión de la cicatrización asi como promover la formación de folículos pilosos nuevos y restitución tanto de piel como pelo en la zona quirúrgica.
Foto. 30de Julio 2020
Foto. 05 de agosto del 2020
Foto. 21 de Agosto.
En el presente caso, la escisión quirúrgica fue curativa y no se evidenció recurrencia local o metastásica post operatoria. Estos resultados concuerdan con Mikaelian y Gross (2002) y Nibe et al. (2005) y aunque la herida quirúrgica no pudo ser cubierta por completo debido a la perdida de piel en el sitio quirúrgico, la herida continúa su cicatrización por segunda intención y con aplicación de miel y colágeno en polvo con vendaje ligero y cambio cada tercer día.
El hamartoma fibroanexial es una proliferación focal de unidades pilosebáseas asociado a un aumento del tejido conjuntivo fibroso de la dermis.
Su cuadro citopatológico no ha sido previamente descrito (Cowell, R.L. 2000) por lo que la citopatología no es útil para hacer un diagnóstico preciso de la lesión y carecen de significancia biológicas asi como corroborar los bordes quirúrgicos seccionados para evitar reincidencias o posibles complicaciones futuras
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