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1. Introducción

Introducción 

La distensión abdominal es un signo de enfermedad potencialmente grave que debe ser evaluado de forma razonable y de manera rápida, especialmente cuando se asocia a alteraciones como respiración restringida, fiebre, debilidad u otros signos clínicos (Chambers, 2010). Es fundamental diferenciar si se trata de obesidad, gestación, vejiga distendida, estreñimiento crónico o dilatación gástrica, si estos no son las causas de la distención se debe determinar si existe síndrome de Cushing, piómetra en hembras, hepatomegalia, esplenomegalia, la presencia de masas o si la anomalía predominante es la acumulación de líquido en la cavidad peritoneal (Behrend, 2015; Willard, 2010). La diferenciación entre el aumento de tamaño de un órgano o masas y derrame debe realizarse por medio de la exploración física y por técnicas de Imagenología, donde el estudio radiográfico de abdomen puede ser de gran utilidad para diferenciar entre organomegalias, masas o derrames de manera general; mientras que la exploración ecográfica es más útil para identificar crecimientos de órganos específicos y el cambio de ecogenicidad de los mismos puede indicar la presencia de ciertos tipos de neoplasias y/u otras afecciones (Chambers, 2010). 

Caso clínico 

Reseña 

Se presentó a consulta en ABCentro Hospital Veterinario, un perro doméstico, macho entero, de raza Cocker Spaniel de 11 años de edad, el cual habitaba dentro de casa, convivía con otro perro, su dieta consista en alimento comercial seco en forma de croquetas. El motivo de consulta fue la presencia de distensión abdominal, dificultad para respirar y pérdida de peso. 

Anamnesis 

El propietario refirió que hacía 3 años, su mascota sufrió un traumatismo abdominal y torácico provocado por un vehículo de automotor, presentado fractura de las costillas caudales del lado derecho, del cual aparentemente se recuperó bien con reposo y analgésicos. Comentó también, que durante las últimas 3 semanas el paciente se mostraba deprimido, con hiporexia, distensión abdominal, pérdida de peso, aumento en el consumo de agua y en la producción de orina; una semana previa a la consulta inicial fue llevado a consulta con un MVZ, el cual administró un relajante muscular (se desconoce fármaco y posología), sin mostrar presentó mejoría, desde hacía 3 días el paciente presentaba dificultad respiratoria, motivos por los que decide acudir a consulta a ABCentro Hospital Veterinario. 

Examen físico 

Se observó al paciente deprimido, con una condición corporal de 2/5 y un peso de 9.5 kg, a su vez, destacó linfadenomegalia submandibular bilateral de 1 cm, halitosis, gingivitis, mucosas pálidas, moderado sarro dental, bradicardia de 52 lat/min, disnea por taquipnea de 120 resp/min, abdomen distendido con rigidez a la palpación y dolor en abdomen medio con el signo de peloteo negativo, pulso débil y vacío, también se observó retardo en la prueba de paño húmedo compatible con deshidratación del 6%. El resto de las constantes fisiológicas se encontraron dentro de intervalos normales. Cabe destacar que no fue posible distinguir las vísceras abdominales durante la palpación. 

Diagnósticos diferenciales 

Como problema maestro se consideró a la distención abdominal y los diagnósticos diferenciales fueron: ascitis asociada a hipertensión portal, hepatomegalia, esplegnomegalia, torsión esplénica, quiste perinéfrico, pseudoquiste perinéfrico, quiste paraprostático, hidronefrosis, enfermedad poliquística renal, y neoplasias (hemangiosarcoma hepático, esplénico o renal, mesotelioma y/o feocromocitoma). Se consideró como diagnóstico presuntivo el quiste perinéfrico. 

Plan Diagnóstico 

Se tomaron muestras de sangre para hemograma, bioquímica clínica y urianálisis respectivamente, en el primero se observó anemia moderada de carácter regenerativo, hiperproteinemia, leucocitosis por neutrofilia, desviación a la izquierda y monocitosis, asociadas a un proceso inflamatorio crónico activo; en la bioquímica se sobresalió hiperazotemia prerrenal, ligero aumento de la AST, aumento de la fosfatasa alcalina, hiperproteinemia con hipoalbuminemia e hiperglobulinemia, así como ligera hipocalcemia e hiperfosforemia, cambios asociados a la deshidratación, pérdida de peso y el proceso inflamatorio previamente mencionado; en el urianálisis destacó densidad urinaria de 1.040. Se realizaron estudios de gabinete, donde en la exploración radiográfica de abdomen simple y con medio de contraste negativo por neumocistografía en la proyección Li-Ld se apreció densidad radiopaca sugerente de líquido en el 90% de la cavidad abdominal con desplazamiento de la vejiga hacia caudal, no se observaron las vísceras abdominales y aparentemente el líquido se encontraba encapsulado, dichas características fueron compatibles con un quiste (ver Figura 1), en la exposición V-D se confirmó lo anterior, además del colón desplazado hacia la izquierda (ver Figura 2). En la ecografía abdominal destacó ecogenicidad anecoica en la mayor parte del abdomen, impidiendo la visualización de las vísceras, se realizó abdominocentesis guiada y se obtuvo líquido para citología, donde se reportó como trasudado modificado (principalmente con presencia de monocitos, además de macrófagos, neutrófilos, eritrocitos y pocas células mesoteliales). En el estudio de electrocardiograma destacó bradicardia (ver Figura 3).

Plan Terapéutico 

Se hospitalizó y estabilizó al paciente con terapia de líquidos endovenosa con solución Hartmann y tramadol (3mg/kg IV cada 8hrs), se le ofreció dieta blanda hipercalorica de alta palatibilidad (a/d® de Hill’s). Previo ayuno de 8 horas se preparó para realizar celiotomía exploratoria. Se procedió a realizar un abordaje quirurgico por planos anatómicos desde Xifoides hasta la región prepúbica, una vez expuesta la cavidad abdominal se visualizó la presencia de líquido encapsulado y aislado de los órganos por una membrana con bordes lisos y regulares, que posteriormente, se identificó como el riñón derecho, el cual contaba con tejido renal residual, también se observó al uréter derecho dilatado, por lo que se realizó nefrotomía derecha (ver Figura 4) y se aspiró el líquido que contenía (aproximadamente 4 litros), el cual presentó una coloración café rojiza; posteriormente se procedió a realizar una ureteronefrectomía derecha rutinaria, así como lavado abdominal (ver Figuras 5 y 6). Finalmente se suturó el abdomen por planos anatómicos con material de absorbible multifilamento 2-0 (poligalactina 910). El paciente se recuperó de la anestesia y se mantuvo en observación, mostrándose poco responsivo, con ligera hipotermia de 37°C, las demás constantes fisiológicas se encontraron dentro de intervalos de referencia, 2 horas después, el paciente entró en paro cardio-respiratorio del cual no fue posible reanimarlo a pesar de aplicar RCP, declarándose muerto 15 minutos después. 

Discusión 

La mayoría de las lesiones urinarias en las pequeñas especies son resultado de accidentes con vehículos de automotor, siendo la ruptura de vejiga la afección más común, seguida por los desgarros renales, uretrales y ureterales (Schaer, 2010). El daño por traumatismo al parénquima renal puede causar extravasación, hemorragia y posteriormente shock hemorrágico, así como disminución en la función renal hasta llegar a la insuficiencia aguda; estas lesiones se denominan pseudoquiste pararenales o perinefricos, que con el tiempo pueden evolucionar a otros procesos como hidronefrosis (Giner, 2014; Holt, 2008; Rawlings et al., 2006). Debido a su localización anatómica, principalmente el riñón derecho, es protegido de los traumatismos por las costillas, la columna vertebral y el espesor de la musculatura epiaxial, además, de que tienen cierto grado de movilidad y su apego a la grasa perirrenal permite la absorción de la fuerza impacto y les confiere una defensa adicional contra daños (Chew et al., 2011; Sura, 2011). En el caso de este paciente la hidronefrosis se presentó del mismo lado que el traumatismo sufrido años atrás, por lo que posiblemente la defensa conferida por su propia anatomía lo haya protegido de una lesión renal grave al momento de traumatismo, pero, no lo suficiente como para que de manera subsecuente presentase hidronefrosis. 

La hidronefrosis es una patología caracterizada por la dilatación progresiva de la pelvis y cálices renales, distorsionando su forma y funcionabilidad, acompañada a su vez con atrofia progresiva del parénquima renal (Useche et al., 2006; Ortíz, 2007). Las causas de hidronefrosis son amplias, destacando anormalidades congénitas en uréteres y/o riñón, como lo es el uréter ectópico (Garibay et al., 2009). Pero, también puede ser adquirida como resultado de la compresión ureteral o uretral por neoplasias u otras masas, como hematomas, quistes o abscesos asociados muchas veces a traumatismos (Giner, 2014). Esta enfermedad puede presentarse de manera uni o bilateral siendo la primera la más frecuente, pero, sin que esta necesariamente lleve a falla renal (Garibay et al., 2009). Cuando la afección es unilateral, el grado de hidronefrosis puede alcanzar proporciones tales que el parénquima renal se reduce a un vestigio (Seva, 2012). La presión ocasionada por el acúmulo de orina puede producir la destrucción completa del riñón debido a isquemia, llegando a provocar una dilatación de la zona medular observándose como un saco de pared delgada lleno de líquido por la escasez del parénquima (German, 2007). En este caso, se trató de hidronefrosis unilateral aparentemente adquirida debido a los antecedentes previamente descritos, apreciándose una escasa cantidad de médula renal; además, el paciente no presentó falla renal, ya que en la bioquímica clínica únicamente destaco hiperazotemia prerrenal. 

Con una obstrucción incompleta, los daños irreversibles tardan más tiempo en presentarse y también dependerán del grado de la obstrucción (Useche et al, 2006; Ortiz, 2007). Conforme la hidronefrosis unilateral progresa, el riñón normal sufre una hipertrofia compensatoria, asumiendo de este modo la función del riñón enfermo para mantener una función renal normal (Giner, 2014). Con base en los signos clínicos, la hidronefrosis puede clasificarse como complicada o no complicada; la signología en la forma no complicada es escaza y suele pasar desapercibida tanto para los propietarios como para los MVZ, destacando únicamente distensión abdominal en algunos casos, sin embargo, en la forma complicada además de la distención pueden observarse otros signos como depresión, anorexia, vómito, fiebre (Ortíz, 2007). Por desgracia, la mayoría de los casos con hidronefrosis unilaterales no son diagnosticados hasta que la condición es avanzada y el único recurso es la nefrectomía (Rensel, 2002; German, 2007; Pèlach et al., 2010). En el presente caso, de acuerdo a la historia clínica y el examen físico puede clasificarse como una hidronefrosis complicada. 

Cuando la hidronefrosis es avanzada y el riñón es sólo un saco lleno de líquido, el pronóstico en los pacientes es de reservado a malo (Rawlings et al., 2006). Ultrasonográficamente, la pelvis renal distendida se observa como una región aneicoica de tamaño variable dependiendo de la severidad, el uréter dilatado se aprecia como una estructura tubular anecoica caudal a la pelvis renal. Sin embargo, en las lesiones con mayor tiempo de progresión la arquitectura renal es reemplazada por fluido aneicoico, donde la visualización de las estructuras mencionadas anteriormente es difícil (Ortíz, 2007; Sure, 2011). En los casos donde la hidronefrosis es grave o irreversible, se debe realizar ureteronefrectomía (Pélach et al., 2010). En el caso del paciente en el ultrasonido de abdomen se observó una estructura con densidad aneicoica dificultando la visualización de los demás tejidos abdominales, dicha estructura correspondía al riñón derecho lleno de líquido y ocupaba la mayor parte de la cavidad abdominal, por lo que desde el principio el pronóstico fue reservado. 

La bradicardia arritmia un signo con múltiples etiologías, en aquellos casos en los que en el estudio de electrocardiograma se evidencie la presencia de la onda P se denomina como bradicardia sinusal, este hallazgo puede estar relacionado con diversas procesos patológicos, como afecciones respiratorias o gastrointestinales que provocan la estimulación del sistema nervioso parasimpático y aumento del tono vagal (Ware, 2014). En este paciente se consideró que la bradicardia estaba asociada a la estimulación de nervio vago por el acumulo de líquido dentro del riñón afectado y la compresión y desplazamiento de las vísceras abdominales y el diafragma, además, de que un vez drenado el contenido la frecuencia cardiaca aumentó. 

Entre las posibles causas de muerte del paciente, sobresale el daño por isquemia- reperfusión (DIR) que está caracterizado por la restricción del flujo sanguíneo a un órgano seguido por la restauración del aporte de sangre y la subsecuente reoxigenación. El daño inevitable puede ocurrir después de un infarto, sépsis o trasplante de órgano y este fenómeno exacerba el daño tisular por el inicio de la cascada de inflamación, incluyendo la producción de especies reactivas al oxígeno (ROS, por sus siglas en inglés) asociadas a disfunción mitocondrial, citocinas, quimocinas y activación de leucocitos (Jang et al., 2009). A mediano-largo plazo se puede producir un síndrome de disfunción multiorgánico, como su nombre lo implica se caracteriza por la disfunción de dos o más órganos o sistemas, usualmente como resultado del daño de las células endoteliales causado por un sobrecúmulo de citocinas, usualmente una complicación de sépsis o del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y tienen un mal pronóstico (Breton, 2010). 

Conclusiones

 

La hidronefrosis unilateral es una condición poco común en la clínica de pequeñas especies y de difícil diagnóstico ya que puede ser subclínico y generalmente cuando presenta signología se encuentra en estadios avanzados, por lo que se requiere el uso de las herramientas diagnósticas como lo es el ultrasonido. Se ha propuesto como una causa de hidronefrosis a los traumas abdominales sufridos previamente por los pacientes, por lo que es ideal realizar estudios radiográficos de control posteriores a la recuperación del traumatismo inicial, siendo preferencial en aquellos pacientes con antecedentes de fractura de las costillas flotantes. El tratamiento de elección es quirúrgico, a través de una celiotomía exploratoria para realizar la nefrectomía, que puede tener un buen pronóstico cuando el riñón contralateral sea funcional y no se presenten complicaciones como daño por isquemia/reperfusión y el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.

Bibliografía

 

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Hidronefrosis asociada a traumatismo en un perro

cocker spaniel.

PALABRAS CLAVE > Hidronefrosis > traumatismo > hiporexia > celiotomía > distensión  abdominal > compresión ureteral > uréter ectópico
> bradicardia arritmia

MVZ Daniel Márquez Magaña1

MVZ Rafael Getzemaní Díaz Jiménez2

MVZ José H. Morales Pablo3

MVZ Cert. Gabriela Arnaud Pérez4

MC Ignacio N. Barajas López5

1,2,3,4.-Práctica Privada en ABCentro Hospital Veterinario. Morelia, Michoacán 

5.-Profesor Investigador de la Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia 

de la Universidad Michoacana de San Nicolás Hidalgo 

Correo electrónico: abcentro@hotmail.com

Resumen

Se reporta el caso de un perro doméstico, macho entero, de raza Cocker Spa-niel de 11 años de edad con hiporexia, pérdida de peso y distensión abdominal; al examen físico se auscultó bradicardia, se observó abdomen distendido con signo de peloteo negativo con dolor a la palpación y una condición corporal de 2/5. En los estudios radiográfico y ecográfico de abdomen se observaron imá-genes compatibles con un quiste perinéfrico, por lo que se realizó celiotomía exploratoria observándose hidronefrosis derecha, posteriormente se procedió a nefrectomizar al paciente, quien falleció dos horas después de la cirugía.

Diagnósticos diferenciales 

Como problema maestro se consideró a la distención abdominal y los diagnósticos diferenciales fueron: ascitis asociada a hipertensión portal, hepatomegalia, esplegnomegalia, torsión esplénica, quiste perinéfrico, pseudoquiste perinéfrico, quiste paraprostático, hidronefrosis, enfermedad poliquística renal, y neoplasias (hemangiosarcoma hepático, esplénico o renal, mesotelioma y/o feocromocitoma). Se consideró como diagnóstico presuntivo el quiste perinéfrico. 

Revista Especializada en Clínica de Pequeñas Especies

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