Hipertiroidismo apático “Rufus”:
Caso Clínico 1
PALABRAS CLAVE > Hipertiroidismo Apático > tiroides > tiroxina > Felimazole
Jenny Reeve BVSc MRCVS.
Becario Senior de Formación Clínica en Medicina Interna de Pequeños Animales, Universidad de Bristol, Langford Servicio Veterinarios.
Resumen
Rufus paciente felino de 14 años castrado, de raza pelo corto doméstico que es llevado a consulta por la presentación de signos clínicos vagos hace unos meses con antecedentes de pérdida de peso progresiva, letargo e inapetencia.
Durante la consulta, Rufus mostró un buen estado de ánimo, a pesar de su condición corporal delgada. Las anormalidades observadas fueron: un pequeño bocio móvil y un soplo cardíaco sistólico apical izquierdo grado II/VI, con un ritmo de galope intermitente.
Introducción
Los signos de presentación fueron inespecíficos y probablemente secundarios a una enfermedad sistémica subyacente responsable de la inapetencia. Específicamente los problemas identificados incluyeron anormalidades en la tiroides y el corazón. A pesar de la ausencia de signos clínicos clásicos, el hipertiroidismo siguió siendo un diferencial primario debido a los signos, bocio, pérdida de peso y hallazgos cardíacos a la auscultación.
Se realizó panel de laboratorio y se midió T4 Total (tiroxina) para evaluar la posibilidad de hipertiroidismo y para identificar la presencia de cualquier enfermedad concurrente. En la Hematología se identificó un volumen de células empaquetadas (PCV) en el cuarto superior del rango de referencia (40,9%; ref. 25-45%), lo cual es inesperado en un gato mayor y clínicamente enfermo, en quienes PCV normal/baja, o incluso anemia crónica, la enfermedad se encontraría con mayor frecuencia. La bioquímica documentó aumentos leves en la Alanina Aminottransfersa y Fosfatasa Alcalina. (73 iu / l; ref.15-45 iu / ly 66 iu / l; ref.15-60 iu / l respectivamente). La evaluación de T4 total identificó un valor en la mitad superior del rango de referencia (42,9 nmol / l; árbitro. 15-60 nmol / l). Producida por una enfermedad clínica de casi cualquier etiología "enfermedad no tiroidea"; manifestando bioquímicamente supresión de los valores de T4 Total. Por lo tanto una T4 Total hacia la parte superior del rango de referencia es inapropiado en un gato enfermo y probablemente refleja un valor total de T4 que de otro modo sería superior a lo normal si ese paciente estaba clínicamente bien.
Figura 1. Palpación de tiroides.
Figura 2. No hay anomalías hepáticas ecográficas que expliquen la elevación de las enzimas hepáticas.
Por lo tanto, a pesar de la ausencia de confirmación definitiva de hipertiroidismo, una fuerte sospecha clínica de esta enfermedad se mantuvo. Otros factores de apoyo que reforzaron esta sospecha incluyeron:
Pérdida de peso; reportado en > 85% de los casos.
Presencia de bocio; reportado en 80-95% de los casos
Sin embargo, los diferenciales alternativos no funcionales incluyen: Neoplasia de tiroides, otras neoplasias (p. ej. paratiroides), linfadenomegalia.
Presencia del soplo sistólico y galope en auscultación cardíaca; hallazgos presentes en el 50% de gatos hipertiroideos debido a la miocardiopatía hipertrófica secundaria que surge como resultado del estado de hipertiroidismo.
Presencia del soplo sistólico y galope en auscultación cardíaca; hallazgos presentes en el 50% de gatos hipertiroideos debido a la miocardiopatía hipertrófica secundaria que surge como resultado del estado de hipertiroidismo.
Actividad elevada de las enzimas hepáticas; reportada en mas del 90% gatos hipertiroideos.
PCV normal-alta; o una leve eritrocitosis se informa en casi la mitad de gatos hipertiroideos. La hemoconcentración como causa del PCV elevado se excluyó en este caso debido a la ausencia de elevación de proteínas concurrente, y estado de hidratación normal en el examen clínico.
A falta de poder confirmar nuestras sospechas con un valor de T4 total elevado, las opciones en esta etapa eran realizar pruebas diagnósticas adicionales para respaldar el diagnóstico de hipertiroidismo (p. ej. evaluación de T4 libre, prueba dinámica de tiroides (prueba de supresión de T3, gammagrafía), rastrear en serie anomalías identificadas en unas pocas semanas (para evaluar enfermedad progresiva) o para excluir la posibilidad de otras etiologías de los signos clínicos.
En este caso, quedaron suficientes diferenciales para justificar la exclusión de una enfermedad alternativa que pueda explicar los signos clínicos. Diagnósticos adicionales incluyendo más trabajo de laboratorio y se realizaron imágenes de abdomen. No se pudo identificar la etiología.
Al repetir la evaluación de lo previamente identificado anormalidades dos semanas después demostraron una progresión leve de del aumento de la actividad de las enzimas hepáticas y y persistencia de los demás cambios documentados; La T4 Total permaneció en la mitad superior del rango de referencia. Habiendo excluido racionalmente otros diferenciales para los signos clínicos, T4 Libre fue analizada en este momento y se encontró que estaba elevada (45,6 pmol / l; ref. 10-40 pmol / l). En la presencia de hallazgos clínicos y de laboratorio consistentes y concurrentes, esto es compatible con hipertiroidismo; esta es la presentación clínica indicativa de Hipertiroidismo Apático.
La flexibilidad en la dosificación que ofrece Felimazole® es ideal en casos como este, en donde los estudios de laboratorio y la presentación de los signos clínicos son moderados o discretos, lo ideal es iniciar el tratamiento con una dosis baja.
En el seguimiento tres semanas después del inicio del tratamiento, se observó la resolución completa de los signos clínicos presentes y Rufus volvió a ser el mismo de siempre. Las alteraciones en la biometría y química sanguínea previamente identificadas se habían normalizado y su T4 Total estaba en la mitad inferior deseada del rango dede referencia, valor deseado para un gato. Rufus es manejado con terapia a largo plazo con Felimazole® y ha permanecido clínicamente bien en el transcurso del tiempo. Se recomienda dar el seguimiento regular para un gato en tratamiento con Felimazole® y ha requerido de manera poco frecuente (<1 / año) ajustes de dosis.
Hipertiroidismo Apático
El Hipertiroidismo Apático (o "Enmascarado") se reporta en aproximadamente el 10% de los casos. Los signos típicos de polifagia e hiperactividad son reemplazados por inapetencia (o en casos extremos anorexia) y letargo, generalmente con pérdida de peso concurrente. La exploración y los hallazgos clínico-patológicos difieren en cuanto a la forma típica de la enfermedad, aunque con la forma apática de la presentación, es impotante la exclusión de enfermedades concurrentes.
El uso de T4 Libre como herramienta de diagnóstico.
Un valor de T4 Total del rango de referencia se informa en el 10% de todos los gatos hipertiroideos y hasta al 40% en aquellos con enfermedad leve, aunque esto normalmente puede estar dentro de la mitad superior del rango de referencia. Por tanto, en aquellos casos con consistentes y una T4 Total normal-alta, la T4 Libre se convierte en una herramienta de diagnóstico útil, ya que se eleva en > 90% de casos de Hipertiroidismo Felino, incluso en aquellos con signos leves. La T4 Libre elevada no es definitivamente diagnóstica para el hipertiroidismo; pueden ocurrir resultados falsos positivos en gatos eutiroideos enfermos (hasta un 20% de los gatos eutiroideos con enfermedad renal crónica han mostrado tener T4 Libre elevada). Sin embargo, con la apropiada selección de casos (fuerte sospecha clínica, exclusión de otras etiologías de los signos clínicos) la medición de T4 Libre es una valiosa herramienta de diagnóstico. Cuando un diagnóstico de Hipertiroidismo Felino se basa en un valor de T4 Libre, suponiendo una buena respuesta clínica al tratamiento, el monitoreo continuo se basa en los valores de T4 Total, con el objetivo estándar de lograr una T4 Total en la mitad inferior del rango de referencia.
Los tratamientos y dosis descritos en este caso clínico quedan enteramente a discreción del autor y se basan en su considerable y propia experiencia clínica. Es responsabilidad de cada Médico Veterinario la prescripción individual para asegurarse de que cumplen con las regulaciones locales. en los pacientes caninos.
