Hipertiroidismo Felino “Smokey”
Caso Clínico 2
PALABRAS CLAVE > Hipertiroidismo Felino "Smokey" > tiroides > tiroxina > Felimazole
Jenny Reeve BVSc MRCVS
Becario Senior de Formación Clínica en Medicina Interna de Pequeños Animales, Universidad de Bristol, Langford Servicio Veterinarios.
Resumen
Smokey, una gatita doméstica de 10 años de edad, castrada y de pelo corto fue llevada a consulta por derrames pleurales recurrentes y disnea asociada. Se sospechó que era derivado de una congestión en la insuficiencia cardíaca, que había sido diagnosticada algunos meses antes y la cual fue tratada médicamente con diuréticos, un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina y ácido acetilsalicílico. A pesar de estas terapias combinadas, los derrames pleurales seguían siendo frecuentes y comprometían la calidad de vida de Smokey.
Introducción
En la presentación, Smokey mostraba taquipnea de leve a moderada, con un patrón respiratorio rápido y superficial. La auscultación pulmonar identificó sonidos pulmonares amortiguados ventral y bilateralmente, dando una alta sospecha de un derrame pleural. Hubo una taquicardia moderada, con un soplo cardíaco sistólico paraesternal de grado III / VI y un sonido de galope. Los hallazgos de otro examen clínico destacado incluyeron un móvil y grande bocio (12-15 mm de diámetro) palpable en la entrada torácica.
La ecografía torácica confirmó la presencia de un derrame pleural de volumen moderado; se drenaron 95 ml de un líquido lechoso mediante toracocentesis; el análisis fue compatible con un quilotórax crónico.
La ecocardiografía fue consistente para miocardiopatía hipertrófica de moderada a grave (MCH) con disfunción diastólica severa y un marcado alargamiento auricular bilateral. La miocardiopatía hipertrófica puede ser primaria o secundaria (por ejemplo, hipertiroidismo, hipertensión, acromegalia).
La gravedad de los resultados en la ecocardiografía de Smokey, señalaron la probable presencia de miocardiopatía hipertrófica primaria, con o sin la presencia de factores secundarios exacerbantes. Se encontró una elevada presencia de T4 Total (tiroxina) (76,6 nmol / ref. 15-60 nmol / l), confirmando la presencia de hipertiroidismo.
Antes de diseñar un régimen de manejo, se realizaron estudios de hematología y bioquímica a través de los cuales se identificó un aumento moderado en la actividad de la Alanina Aminotrasferasa (ALT) y un marginal aumento en la actividad de la Fosfatasa Alcalina (134 iu / l; ref. 15-45 ui / ly 62 ui / l; ref. 15-60 iu / l respectivamente), como se suele encontrar en> 90% de los gatos hipertiroideos.
Había también un leve aumento de urea, con creatinina baja (13,5 mmol / l; 6,5-10,5 mmol / ly 99 µmol / l; ref. 133- 175 µmol / l respectivamente); probablemente compatible con una azotemia prerrenal, aunque la capacidad de concentrar la orina no se pudo evaluar con precisión debido a un diurético previamente administrado. Hubo una hiperfosfatemia leve (1,78 mmol / l; ref.0,95-1,55 mmol / l), que no es un hallazgo poco común en el hipertiroidismo (que se encuentra en aproximadamente un tercio de los casos y se cree que es derivado de un metabolismo óseo alterado en el estado de hipertiroidismo), aunque este hallazgo también puede aumentar la sospecha de enfermedad renal crónica enmascarada.
El hallazgo principal a controlar en este caso fue el hipertiroidismo. Sin un control adecuado del estado del hipertiroidismo, no podíamos esperar un buen control de la insuficiencia cardíaca congestiva y posteriormente los recurrentes derrames pleurales.
Se prescribió Felimazole® 2,5 mg dos veces al día para el manejo del hipertiroidismo. Más tarde se hicieron ajustes al protocolo terapéutico para la insuficiencia cardíaca congestiva (se aumentó la dosis de diurético, adicionalmente se agregaron terapias antiplaquetarias y un inodilatador), para reducir el riesgo de manifestación repetida de insuficiencia congestiva durante el período de estabilización del hipertiroidismo.
Durante los primeros diez días de terapia, Smokey exhibió una mejora significativa en el comportamiento. El examen clínico identificó un patrón respiratorio normal con resolución tanto de la taquicardia como de los sonidos de galope. No hubo evidencia ecográfica de un derrame pleural.
Al hacer una reevaluación del tratamiento después de tres semanas, se mostró una mejora clínica continua y un aumento de peso agradable, consistente con un buen control del hipertiroidismo.
Al hacer en este punto nuevos estudios de hematología y bioquímica, se encontró la presencia moderada de azotemia (urea 25,3 mmol / l, creatinina 357 µmol / l). Una evaluación de T4 Total en suero demostró hipotiroidismo bioquímico (<12,9 nmol / l). La terapia con diuréticos concurrente impidió la evaluación de la gravedad específica de la orina para excluir o confirmar una azotemia prerrenal. Sin embargo, el probable origen de la azotemia se consideró multifactorial; ambos reflejan el desenmascaramiento de la enfermedad renal con un control del hipertiroidismo (renal), con una deshidratación subclínica y una agresiva terapia diurética (prerrenal).
Esta evolución agregó una enfermedad renal crónica a la lista de problemas de Smokey. En la gestión de hipertiroidismo e hipotiroidismo bioquímico leve (T4 Total 10-15 nmol / l) es aceptable en ausencia de azotemia o signos clínicos de hipotiroidismo. Sin embargo, en ambas circunstancias la supresión excesiva de la glándula tiroides no es apropiada, por lo tanto, se aconsejó una reducción en la dosis de Felimazole®.
Un tratamiento de Felimazole® con dosis diarias alternas de 2,5 mg SID y 2,5 mg BID se adaptaron perfectamente a Smokey. Se encontraba clínicamente bien y eutiroidea (T4 Total 18,4 nmol / l). Persistió una azotemia moderada, aunque fue bioquímicamente menos marcada (urea 20,5 mmol / l, creatinina 207 µmol / l). Este es exactamente el tipo de situación en la que ahora haríamos uso de los comprimidos de Felimazole® de 1,25 mg (con nueva licencia).
A pesar de que, históricamente, las dosis diarias alternas han permitido lograr un eutiroidismo clínico y bioquímico, la oportunidad de administrar una dosis diaria de manera constante (es decir, en este caso 2,5 mg AM, 1,25 mg PM) permite una supresión tiroidea más uniforme y con ello se mejora el control de la enfermedad clínica. En la presencia de azotemia estable, el manejo del hipertiroidismo debe tener como objetivo lograr un valor de T4 Total en la mitad inferior del rango de referencia, con una concurrente terapia apropiada para la enfermedad renal crónica. Aunque la aparente reducción de la gravedad de la azotemia puede resultar en un mal control del hipertiroidismo, con el tiempo esto también puede contribuir a la progresión de la enfermedad renal crónica, debido a los efectos dañinos de aumento de la tasa de filtración glomerular asociada con el estado de hipertiroidismo.
Figura 1. Derrame pleural de volumen moderado.
Figura 2. Aspecto bruto de un derrame quiloso; este puede variar de blanco lechoso a sangre teñida.
Figura 3. Imágenes ecocardiográficas que demuestran una MCH grave.
Figura 4. Imágenes ecocardiográficas que demuestran una MCH grave.
Tras el establecimiento del eutiroidismo e insuficiencia cardíaca congestiva, pudimos estadificar adecuadamente la enfermedad renal crónica de Smokey.
La creatinina plasmática se evaluó en serie y fue consistente con un estadio II de IRIS (creatinina 140- 249 μmol / l). Se utilizaron las directrices de IRIS para fomentar un subestado (basado en hipertensión y proteinuria) y controlar la enfermedad renal crónica.
Como se esperaba en una miocardiopatía hipertrófica primaria, hubo una progresión ecocardiográfica en los meses siguientes, aunque con el control estricto del hipertiroidismo proporcionado por una dosificación flexible con Felimazole®, y tratamiento médico adecuado para la insuficiencia cardíaca congestiva, pudimos eliminar la recurrencia de derrames pleurales en un tiempo respetable; permitiendo que Smokey tuviera un comportamiento normal en el día a día sin la necesidad de repetir una toracocentesis toracocentesis.