Aspectos generales de la
hiperfosfatemia en pacientes con
Enfermedad Renal Crónica.
PALABRAS CLAVE > Enfermedad Renal Crónica > hiperfosfatemia > daño renal
> síndrome urémico
M en C MVZ Angel Jiménez García de León.
Gerente Técnico de Pequeñas Especies Vetoquinol de México, SA de CV.
Resumen
La Enfermedad Renal Crónica (ERC), es uno de los padecimientos renales con mayor frecuencia en perros y gatos de edad avanzada y una de las causas de mortalidad más importantes en estos pacientes. La ERC, se caracteriza por una aparición progresiva de lesiones tanto estructurales como funcionales irreversibles y que van ocurriendo sin provocar signología aparente hasta que la enfermedad lleva a estadios muy avanzados.1
La fisiopatología de la ERC, se puede considerar que parte de un nivel orgánico hasta un nivel sistémico. Lo que ocurre inicialmente en los riñones debido a la pérdida progresiva de nefronas es la disminución de la tasa de filtración glomerular (TFG). Esta disminución, a su vez, conduce a un aumento de las concentraciones plasmáticas de sustancias que normalmente se eliminan por vía renal.
En términos generales la compensación (es decir, la eliminación de la cantidad obligada de elementos por un número reducido de nefronas) sólo puede llevarse a cabo de dos formas: Aumento de la carga filtrada por cada nefrona intacta y disminución de la absorción o aumento de la secreción en los túbulos. A todo esto se le denomina hipertrofia compensatoria y cuando se alcanza un nivel crítico de pérdida de nefronas, la reserva compensatoria se agota y aparece la insuficiencia renal (Figura 1).
Algunos de los cambios fisiopatológicos que ocurren en la IRC, son causados por mecanismos compensatorios. La osteodistrofia, por ejemplo, se produce de forma secundaria al hiperparatiroidismo que se desarrolla en un intento de mantener las concentraciones séricas normales de calcio y fósforo. Por otro lado, la TGP de las nefronas hipertrofiadas, aumenta en un intento de mantener la función renal, pero eventualmente, como resultado de este proceso de hiperfiltración, la glomeruloesclerosis y la proteinuria aumentan el grado de lesión y da lugar a pérdidas adicionales. 2
Por su parte, el fósforo es absorbido desde el tracto gastrointestinal y es excretado principalmente por los riñones.
El fósforo, al no poder ser secretado por los túbulos renales, un aumento en la excreción solamente se puede lograr mediante la reducción de su reabsorción tubular. Una forma que el organismo tiene para promover este mecanismo es la secreción de la hormona paratiroidea (PTH) con el objetivo de causar un aumento en la excreción de fosfato mediante la reducción de su reabsorción tubular3; sin embargo, cuando el número de nefronas funcionales es reducido, se convierte en un factor limitante y si la ingesta de fosfatos en la dieta se mantiene constante, se supera la capacidad de excreción renal de fósforo favoreciendo su acumulación generando una hiperfosfatemia y consecuentemente un hiperparatiroidismo renal. 4
Inicialmente, la hiperfosfatemia se puede controlar mediante la restricción de fósforo en la dieta, sin embargo, cuando esto no es suficiente, se recomienda la administración oral de agentes quelantes de fosfato intestinal. 4, 5
Figura 1. Progresión del daño renal.(Cortesia de Churchill et al University of Minnesota)
Sin embargo, el retorno a los niveles séricos normales de fósforo no garantiza que se normalicen los valores de PTH; ya que esta restricción de fosfato, solo funciona en los animales que sus riñones aún cuentan con una cantidad de túbulos renales funcionales capaces de promover la síntesis de calcitrol una vez que se retiran los efectos inhibidores generados por el exceso de fósforo.
La administración de calcitrol, se debe reservar para aquellos casos en los que los valores elevados de PTH persisten incluso cuando se han reducido los valores dentro del rango normal. El calcitrol, no debe ser administrado sin que antes se haya controlado la hiperfosfatemia, ya que puede potencializar la mineralización de los tejidos blandos y tener un efecto contraproducente en medida que dicha hormona, aumenta la absorción intestinal de fosfato. 3, 5
La evaluación de los niveles de fósforo representa una parte importante del tratamiento de la enfermedad renal crónica debido a que los efectos de la hiperfosfatemia en la progresión de la ERC en perros y gatos, ya que se ha descrito una relación importante entre los niveles elevados de la concentración de fósforo con un incremento importante en la mortalidad. Un estudio reciente en gatos con IRC concluyó que por cada unidad (1mg/dl = 0.323 mmol/l) que aumentaban los niveles de fósforo, el riesgo de muerte se incrementaba un 11.8%. En concreto, los efectos negativos que la hiperfosfatemia tiene sobre la progresión renal de la IRC, son debidos a la que la retención de fósforo favorece el desarrollo de hiperparatiroidismo renal secundario, además de la fibrosis intersticial y atrofia de los túbulos renales derivada de la formación de complejos de fosfato de calcio. 6
En la (Tabla 1), se muestran los valores recomendados de niveles de fosfatemia objetivo de acuerdo al estadio de ERC determinado por la International Renal Interest Society (IRIS). 7
Cuando, a pesar de la restricciones de fósforo en la dieta, la concentración de fosfato en plasma se mantiene por encima de 15 mmol/l (4.6 mg/dl) se debe hacer uso de queladores de fosfato como hidróxido de aluminio, carbonato de aluminio, carbonato de calcio o carbonato de lantano para reducir dichos niveles. El tratamiento con queladores de fosfato tienen un mayor efecto sobre la hiperfosfatemia. 8
Existen estudios relacionados con la utilidad terapéutica de un complemento alimenticio a base de carbonato de calcio y chitosán para reducir la hiperfosfatemia, cuando la dieta con restricciones no es suficiente para reducir los niveles de fósforo plasmático.
Tabla 1. Niveles de fosfatemia objetivo, de acuerdo al estadio de ERC.
Uno de estos estudios clínicos, donde se emplearon perros con promedio de 6 años, afectados con ERC, etapas II, III y IV que fueron agrupados de manera aleatoria y durante las primeras cuatro semanas de inclusión, fueron alimentados con una dieta con restricciones para pacientes con ERC y al finalizar este periodo, todos los perros fueron clínicamente reevaluados y se asignaron a dos grupos, más un grupo control. El grupo A, siguió un tratamiento con dieta renal más un placebo; el grupo B, siguió el tratamiento con una dieta renal más la suplementación de carbonato de calcio (38%), citrato de potasio (36%) y chitosán; ambos tratamientos siguieron durante cuatro semanas.
Al final del estudio, se observó una diferencia significativa (P=0.0063; chi-square=7.44; 95% CI 0.1231 a 0.8615) entre los grupos A y B respecto a la probabilidad de continuar con el mantenimiento estable de la creatinina sérica. Del grupo A, 9 de 15 perros murieron (8 por crisis urémica), contra 6 muertes de 16 que conformaron el grupo B (5 por crisis urémica). 9
Por su parte, en un estudio realizado en gatos, en 2004, la opción terapéutica se enfocó en una dieta de mantenimiento comercial a la que se le añadió un suplemento a base de carbonato de calcio y chitosán. Los resultados de este estudio, señalan una reducción de la digestibilidad de fósforo de 38.1% en el periodo control, contra un 17.2% en el periodo de tratamiento, así como una digestibilidad de calcio ligeramente negativa durante el periodo de tratamiento (21.9% y posteriormente -4.5%).
La concentración plasmática media de urea en estos animales, fue de 85.6 mg/dl en el día 1 (referencia 20 - 65 mg/dl) y se redujo (p<0.05) 61.2 mg/dl después de 35 días de tratamiento. Las concentraciones de fosfato inorgánico disminuyeron significativamente (p<0.05) después de 35 días de tratamiento, de 1.7 mmol/l a 1.1 mmol/l (normal 0.8 a 1.6 mmol/l). El promedio de la concentración de calcio plasmático fue de 2.8 mmol/l en los días 1 al 35 sin observarse ningún cambio significativo. Al principio y al finalizar el tratamiento, los niveles de creatinina en sangre fueron comparables en un promedio de 1.2 mg/dl. 4
En 2008 se llevó a cabo otro estudio, esta vez, empleando gatos experimentalmente nefrectomizados en una proporción 11/12, alimentados con una dieta de mantenimiento a la cual se le adicionó un suplemento conformado por chitosán y carbonato de calcio. La administración de este suplemento se inició 6 meses después de la nefrectomización y se prolongó por más de un año. A los 56 días se realizó una evaluación donde se encontraron reducciones significativas (p<0.05) en la concentración de fósforo de 5.55 mg/dl a 5.14 mg/dl y una eliminación urinaria de fósforo de 38.6% a 27.9% durante la administración de los agentes quelantes. Posteriormente se realizó una segunda evaluación a los 9 meses y los resultados obtenidos mostraron una reducción significativa (p<0.05) en la concentración de fósforo de 5.0 mg/dl a 3.87 mg/dl.
Los autores de este estudio concluyen que los resultados obtenidos demostraron un efecto significativo quelante intestinal de fosfato así como una reducción en la concentración sérica de fósforo. 10
Conclusiones
Las alteraciones de equilibrio del fosfato están comúnmente asociadas a la Enfermedad Renal Crónica (ERC) desde estadios tempranos debido a que el fosfato se acumula en el organismo a medida que la enfermedad reduce la TFG. En una etapa temprana (II) se recomienda una restricción dietética de fósforo incluso si las concentraciones séricas de fosfato se encuentran dentro del rango de referencia. Por otro lado, en etapas más avanzadas (III y IV) se recomienda una dieta renal así como un control de la concentración de fosfato mediante el uso de quelantes de fósforo.
Las propiedades del carbonato de calcio y el chitosán como quelantes de fosfato, han demostrado una eficacia clínica y han probado de manera estadísticamente significativa y de manera independiente el efecto que tiene sobre la reducción de los niveles de fosfato sérico en los pacientes con IRC. Por otro lado, los valores de calcio no sufren alteraciones bajo la sospecha que se pueda generar una hipercalcemia inducida. En apoyo a esta idea, no se conocen reacciones adversas que sugieran la relación del suplemento a base de carbonato de calcio y chitosán con una hipercalcemia inducida. 11
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Dados internos de farmacovigilancia. Vetoquinol S.A.