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Propofol

 

Cuando se habla de fármacos endovenosos, el propofol, es el agente anestésico inyectable más utilizado para la inducción  dentro de la anestesiología veterinaria, propofol, es un compuesto fenólico (2,6-disopropifenol). Trabaja generando depresión de la corteza cerebral y de los reflejos polisinápticos del SNC a nivel del GABA de manera dosis-dependiente, puede potenciar los efectos de los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes, posee propiedades anticonvulsivas similares a los tiobarbitúricos. El propofol se puede utilizar en infusión continua para el mantenimiento de la anestesia, se metaboliza rápidamente y su duración es similar a la obtenida por el tiopental sódico. El hecho de que carece de conservadores lo hace susceptible a la contaminación, su emulsión es a base de lecitina de huevo, aceite de soya y conservadores, por lo que es importante considerar que una vez abierto el frasco debe desechar el sobrante.

 

Una vez administrado Propofol, su efecto se presenta entre 30-45 segundos, es importante asegurar una vía endovenosa totalmente permeable debido a que la extravasación genera dolor, la administración, la debemos  realizar de manera lenta, con la finalidad de evitar que el paciente presente depresión respiratoria, el propofol, es un buena alternativa como inductor a otros anestésicos intravenosos, aunque la recuperación anestésica es rápida, se produce cierto grado de desequilibrio psicomotor en el periodo del despertar. En cualquier caso la administración de un tranquilizante previo disminuye su dosis en un 20-30 %, la dosis de inducción puede variar y como en el caso de otros anestésicos inyectables, las dosis establecidas en perros sin premedicación son de, 4-8 mg/kg y en gatos 8 mg/kg y con premedicación, estas fluctúan entre los 2-3 mg/kg en perros y 5-6 mg/kg en gatos, lo cual puede proporcionar un tiempo de anestesia de unos 20 minutos.

 

El propofol, no genera efectos acumulativos con respecto a los barbitúricos, lo que nos permite realizar inyecciones repetidas, cada 5 a 10 minutos o en infusión continua (IC), la cual se puede administrar a 0.5-2 mg/kg/min, siempre será importante monitorizar la condición del paciente.

 

Usos clínicos

La utilización de propofol, es una buena alternativa para la cirugía menor y en general en cualquier procedimiento de corta duración, otro aspecto importante es la utilización del propofol  para la neurocirugía, debido a que no aumenta la presión intracraneal, sin embargo, en cirugía oftálmica no es la mejor alternativa debido a que aumenta la presión intraocular (PIO), durante y después de la inducción, por lo que se recomienda la utilización de otros agentes como podría ser los tiobarbitúricos en los casos en que el aumento de  la presión puede generar daños. 

 

Sistema cardiovascular

Los efectos sobre el sistema cardiovascular dependen de la dosis, produce pocos cambios sobre la frecuencia cardiaca (FC), tiene un efecto inotrópico negativo sobre el miocardio, la presión arterial (PAM) sufre cambios que son transitorios ya que genera vasodilatación, lo cual genera que el gasto cardiaco  (GC) y la resistencia vascular sistémica (RVS) disminuya. Por lo general es un buen inductor en pacientes con enfermedad cardiaca, siempre que las dosis sean bajas.

 

Sistema respiratorio 

Similar a lo generado por los tiobarbirtúricos, provocando depresión respiratoria (Apnea), por lo que es importante tener a la mano tubos endotraqueales por si el paciente  tiene que ser entubado para tener una vía aérea permeable, otro efecto por parte del propofol, es que genera broncodilatación.

 

Otros sistemas orgánicos

En lo que respecta el propofol sobre órganos como el hígado, el riñón y el aparato gastrointestinal, los cambios son  secundarios a los cambios que se presentan en la  presión arterial (PAM) y el flujo sanguíneo hacia los órganos.

 

Consideraciones 

En los gatos y en los galgos, el metabolismo es más lento debido a su escasa capacidad de conjugación, con ácido glucorónico, se debe tener cuidado en los gatos cuando se maneje en (IC), debido a que puede generar hemolisis y cuerpos de heinz, otro aspecto importante a considerar es que atraviesa la barrera placentaria lo que puede provocar depresión fetal esto va en función de la dosis. Debido a que su base es lipídica se debe tener extremada precaución cuando se maneje en paciente con altos niveles de triglicéridos y en pacientes con patología de pancreatitis dado que estas se podrían exacerbar.

 

Etomidato

El etomidato, un anestésico inyectable que aparece dentro de la anestesiología en la década de los 70, genero gran popularidad y esto  debido a que presenta  características que lo hacían hemodinamicamente estable, ya que tiene poca influencia sobre la parte cardiovascular y respiratoria, es un derivado imidazólico, el cual presenta un vehículo a base de propilenglicol, es un agonista del GABA.

El etomidato, se utiliza exclusivamente para la inducción anestésica por sus propiedades hipnóticas, la duración es dosis-dependiente, las dosis que se utilizan para la inducción en perros son de 1-3 mg/kg, sin embargo siempre es importante premedicar al paciente debido a que cuando se utiliza como único fármaco el paciente puede despertar de manera muy excitada, con mioclonias. La recuperación, tras un  bolo único, se presenta dentro  de los 10-20 minutos, debido a la redistribución a otros tejidos y el metabolismo a través de esterasas plasmáticas y hepáticas, debido a su rápido a eliminación, puede ser considerado para utilizarlo en infusión continua (IC), para el mantenimiento de la anestesia, es importante siempre,  combinarlo con un opiáceo o analgésico debido a que no genera analgesia. El etomidato, no atraviesa la barrera placentaria, por lo que puede considerarse dentro del protocolo para procedimientos  de cesarea.

 

Se debe considerar que el etomidato, deprime la función adrenal durante 3 horas en perros, inhibiendo el incremento de cortisol durante la cirugía. 

 

Efectos fisiológicos
Sistema cardiovascular

El etomidato, es único entre los anestésicos intravenosos, ya que provoca pocos cambios a nivel cardiovascular.  A  las dosis que se utilizan durante la inducción genera pocos cambios a nivel del volumen sistólico (SV), presión arterial  (PAM),  a nivel de la presión de oclusión de la arteria pulmonar, presión venosa central (PVC)  y resistencia vascular sistémica (RVS). El etomidato no es arritmogénico, no sensibiliza al miocardio a las catecolaminas, así como no causa liberación de histamina.

 

Sistema respiratorio

A nivel del sistema respiratorio presenta mínimos efectos, las dosis de inducción pueden generar breves periodos de apnea, la presión arterial de oxígeno (PaO2), generalmente, no se ve afectada, sin embargo, cuando el etomidato se combina con fármacos que pueden afectar el sistema nervioso central, la depresión respiratoria se puede presentar de manera importante.

 

Efectos adversos

Produce hemolisis debido al propilenglicol. Además y como otros agentes utilizados en la medicación anestésica, produce dolor cuando se está administrando por vía endovenosa, otro efecto que se puede presentar, es la presencia de náusea y vómito tanto en la inducción, como en la recuperación, sobre todo, cuando se administran varios bolos.

 

Ketamina

El termino de anestesia disociativa, se emplea, cuando se va describir un estado anestésico inducido por fármacos que interrumpen la trasmisión ascendente, desde las partes del encéfalo encargadas de las partes concientes e inconcientes. La anestesia disociativa, se caracteriza por un estado cataléptico, en el cual, los ojos permanecen abiertos con presencia de nistagmos.La ketamina, es un agente anestésico disociativo, antagonista de los N-metil de Aspartato (NMDA), con gran potencia anestésica, produce sus efectos analgésicos y anestésicos por unión competitiva al receptor NMDA y en menor medida a receptores opiáceos, monoaminergicos, muscarínicos, y canales de sodio y calcio. Cuando se utiliza ketamina durante la recuperación, se puede observar la presencia de midriasis, alucinaciones, las cuales pueden contrarrestarse con la utilización de un sedante.

 

Su efecto, por parte de la ketamina tras la inyección intravenosa, se da a los 30-60 segundos, con dosis de 2-5 mg/kg, las dosis utilizadas por vía intramuscular presenta sus efectos a los 2-3 minutos, la duración del efecto con las dosis habituales es de aproximadamente 15-30 minutos. Su metabolismo es hepático (Citrocromo P-450), dado que su metabolismo es hepático y su eliminación es renal, se debe tener especial cuidado en pacientes que cursan con insuficiencia hepática y renal.

 

Por otro lado, la ketamina, no se recomienda en pacientes epilépticos y en pacientes con aumento de la presión intracraneal, ya que aumenta el consumo metabólico de oxígeno y el flujo sanguíneo cerebral, aunque también se sabe que puede tener efectos neuroprotectores en algunos casos. Además, aumenta la presión intraocular (PIO), por lo que no es una buena opción en cirugía oftálmica.

 

Sistema cardiovascular 

A nivel del sistema cardiovascular, la ketamina genera depresión del miocardio, parámetros como el gasto cardiaco (GC), presión arterial pulmonar, presión arterial (PAM) y la presión venosa central (PVC), así como la frecuencia cardiaca (FC) aumentan, los efectos observados parecen estar relacionados con el efecto directo del tono simpático y por la inhibición de recaptación de catecolaminas, especialmente norepinefrina. La estimulación cardiovascular, genera aumento del consumo de oxigeno por parte del miocardio, por lo que la ketamina, debe utilizarse con precaución en pacientes con enfermedad cardiovascular.

 

Sistema respiratorio

La ketamina tiene pocos efectos sobre el sistema respiratorio. Produce una leve depresión respiratoria, con ligero aumento de las concentraciones de PaCO2,  cuando se maneja a dosis clínicas, la ketamina, tiene efecto broncodilatador y mantiene relativamente funcionales los reflejos protectores del sistema respiratorio, por otro lado, a menudo incrementa la salivación y las secreciones de las vías respiratorias, lo cual puede contrarrestarse con la utilización de un antimuscarínico (P.  ej., la atropina).

 

La ketamina en infusión continua (IC), es un excelente fármaco para el manejo del dolor en el transquirúrgico, lo que favorece disminuir la concentración alveolar mínima de los anestésicos inhalatorios (CAM),  por lo que debe considerarse dentro de la anestesia. 

 

Por otro lado, se debe tener especial atención, debido a que la ketamina, es un fármaco estupefaciente con potencial de abuso humano, por lo que se encuentra sujeta a un estricto control legal.

 

Tiletamina y zolacepam

Esta presentación, es una mezcla de un polvo liofilizado en proporción 1:1, ampliamente utilizado dentro de la medicina veterinaria de pequeñas especies, una vez preparado el producto, puede permanecer en refrigeración hasta por 2 semanas. La tiletamina, es una ciclohexanona, con un efecto más prolongado que la ketamina y el zolacepam perteneciente a las benzodiacepinas.

 

Las rutas de administración pueden ser la vía intravenosa, así como la intramuscular, se recomienda su uso para procedimientos cortos, tanto en perros como en gatos, se debe tener especial cuidado cuando se consideren procedimientos muy prolongados, hoy en día no se recomienda, y debido a que la analgesia que genera, es insuficiente y los despertares son de mala calidad, este producto tiene su lugar fundamental en el manejo de animales poco cooperadores.

 

Los efectos son similares a los descritos para la ketamina en combinación con diazepam, las dosis que comúnmente se utilizan en perros y gatos son de 6-15 mg/kg vía intramuscular.  

 

En lo que respecta a la inducción con anestésicos inhalatorios a través de mascarilla, no se recomienda por ser un factor de estrés tanto para el perro, como para el gato, y además de las grandes pérdidas del anestésico que se genera a asi como, por parte del anestesiólogo.

Referencias:

  1. Cerasoli L. et al. The effects of intravenous lidocaine before propofol induction in premedicated dogs. J Small Anim Pract. 2016 Aug: 435-40.

  2. Durieux , M. E. Inhibition by ketamine of muscarine acetylcholine receptor function. Anesthesia  Anlg. 1995 81 (1):57-62.

  3. Court, M. H. , et al. Propofol hydroxylation by dog liver microsomes: assay development and dog breed differences. 1999 Drug Metab Dsipo 27 (11):1293-9.

  4. Keith R, Branson Chapter 11: Injectable and Alternative Anesthetic Techniques. W. Tarnquilli, J,C. Blackwell Publishing, 2007.

  5. 5.- Lysa P. Posner and Patrick Burns. Injectable anesthetic agents. Jim E . Rviere; Mark G. Papich, Ninth Edition, WILEY-BLACKWELL, 2001.

  6. Maney, J. K. et al.  A comparisión of cardiopulmonar and anesthesia effects of an inducción dose of alfaxolone or propofol in dogs. Vet Anesthesia Analg. 2013; 40 (3);237-44

  7. Qin B, Hu H. et al. Effects of continuous of etomidate at various dose rates on adrenal function in dogs. BMC Anesthesiol. 2016 Jan 8:16:2.

  8.  Reed RA, Seddighi MR. et al. Effect of ketamine on the minimum rate of propofol needed to prevent motor movement in dogs. Am J Vet Res 76 (12): 1022-30.

Inducción 

anestésica

PALABRAS CLAVE > Agentes anestésicos > inyectables > fármacos endovenosos > propofol > etomidato > usos clinicos > efectos fisiológicos > infusión contínua > ketamina

Dr. Rafael Moran Muñoz

Colegio Mexicano de Anestesiología y Analgesia Veterinaria

Introducción

La transición de la conciencia a la inconsciencia, es una enorme imposición sobre la fisiología de cualquier individuo y por lo tanto, debe llevarse de manera segura, la mayoría de las ocasiones, este proceso se lleva a cabo con la utilización de agentes anestésicos inyectables, los cuales, en la mayoría de los casos, se administran por vía endovenosa, sin hacer de lado la vía intramuscular. Entre los más importantes y utilizados, dentro de la anestesia veterinaria, son el propofol, etomidato, tiopental sódico y ketamina.

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