Tratamiento de la Infección del tracto urinário  versus antibioticoterapia. 

PALABRAS CLAVE > Infección urinaria > hematuria > oliguria > cefalexina > azitromicina

MV Juliana María Caruso Trigo.

Departemento Técnico Ourofino Salud Animal. 

2.jpg

Introducción

La infección del tracto urinario (ITU), es una afección más prevalente en perros que en gatos, donde las estimaciones indican que un número alto de perros desarrollará esta afección en alguna fase de la vida, siendo generalmente de origen bacteriana (Blanco & Bartges, 2001, Barsanti, 2006, Thompson et. al., 2011). Generalmente, las hembras son más afectadas que los machos y la edad avanzada también es un factor predisponente para la infección. Algunas patologias como los tumores, diabetes mellitus, enfermedades del sistena nervioso, adenás de medicamentos inmunosupresores y/o corticosteroides también son condiciones de riesgo para la incidencia de ITU (Furini et. al., 2013).

 

En los felinos, la infección se encuentra asociada a factores como edad y presencia de enfermedades concomitantes. Las infecciones son más frecuentes en gatos viejos (mayores de 10 años), afectados por insuficiencia renal o animales sometidos a procedimientos en el tracto urogenital, como por ejenplo, cateterismo uretral (Eggertsdóttir et. al., 2007; Walker, 2009).

 

Esta enfermedad tiene etiología variable, como agentes virales o fúngicos, pero en la gran mayoría de los casos es causada por bacterias. Entre las bacterias, la mayor frecuencia se debe a los bacilos gram negativos, como Escherichia coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., que son aislados en el 75% de los casos y los cocos gram positivos (considerados el segundo mayor grupo de agentes uropatógenos), siendo los agentes predominantes: Staphylococcus aureus, S. pseudintermedius y Streptococcus spp. Sin embargo, el patógeno más común encontrado en las ITUs es la Escherichia coli (Siqueira et. al., 2008; Penna et. al., 2010). Aunque generalmente la ITU involucra un único agente en su etiología, en 20 a 30% de los casos puede ser constituída por infecciones mixtas (Ware, 2006).

Los principales signos clínicos presentados en las infecciones del tracto urinario inferior son: la disuria, la polaquiuria, la hematuria y la incontinencia urinaria, sin estar relacionados a signos sistémicos (Weese et al., 2011; Wetropp et al., 2012). Cuando la infección afecta el tracto urinario superior los animales pueden presentar dolor abdominal localizado en uno o ambos riñones, hematuria micro o macroscópica, poliuria o signos relacionados con septicenia o insuficiencia renal (Pressler & Bartges, 2010). En este caso, los animales también pueden presentar signos sistémicos como letargo, depresión, anorexia, fiebre y leucocitosis, lo que normalmente no ocurre en ITUs inferiores (Ware, 2006).

 

El diagnóstico de ITU debe basarse en la información obtenida de la anamnesis, en el examen físico y en los signos clínicos del animal, asociado a los resultados de los exámenes complenentarios de prueba de orina y cultivo de orina, así como a las pruebas de susceptibilidad a antibióticos, que serán esenciales al establecer un diagnóstico definitivo y para indicar el mejor tratamiento a realizar (Pereira et. al., 2009; Weese et. al., 2011;Penna et. al., 2010).

Después de la realización de un cultivo y la obtención de un resultado positivo para bacterias, es importante seleccionar los antimicrobianos adecuados contra el agente aislado. Sin embargo, la mayoría de los animales con infección urinaria necesitan de un tratamiento antes de la obtención de los resultados definitivos del cultivo y de la sensibilidad a los antimicrobianos. La elección del antimicrobiano que será utilizado inicialmente es, por lo tanto, empírica y debe corresponder a los hallazgos clínicos. Sin embargo, las pruebas de sensibilidad se hacen esenciales en el tratamiento de infecciones recurrentes, crónicas o complicadas (Carvalhal et. al., 2006; Gieg et. al., 2008).

Ourofino.jpg

La mayoría de las ITUs pueden ser tratadas con éxito a través de la utilización de antimicrobianos, y las cefalosporinas de primera generación tales como la Cefalexina, es una de las opciones indicada a una dosis de 20-30 mg/kg cada 12 horas para el tratamiento de las infecciones del tracto urinario de perros y gatos, presentando acción bactericida contra bacterias gram positivas y gram negativas, a través de la inhibición de la síntesis de la pared celular de los microorganismos. Después de la administración por vía oral, la Cefalexina es rápidamente absorbida y distribuida en la mayoría de los fluidos y tejidos corporales, siendo eliminada por la vía renal, tanto por filtración glomerular como por secreción tubular (Rodrigues et. al, 2007).

Según el estudio de Ferreira et. al. (2014), se demostró que la bacteria Escherichia coli fue el agente más común involucrado en los casos de ITU en perras con más de 5 años; y las bacterias del género Staphylococcus spp., fueron aisladas con más frecuencia en casos de ITU en felinos, machos, con más de 10 años. En cuanto a los antimicrobianos probados en este estudio, la Cefalexina presentó buenos resultados de sensibilidad.

 

En los animales con ITU simple (no complicada), o sea, una infección bacteriana esporádica en un individuo saludable con anatomía y función del tracto urinario normal,  causada por una anormalidad temporal, autolimitante y potencialmente reversible por las defensas del huésped pero  con grave sintomatología clínica, la antibioticoterapia es realizada de manera empírica, antes del acceso a los resultados del cultivo de orina y pruebas de susceptibilidad. Entre los fármacos de primera línea elegidos en estos casos, la Cefalexina es una de las mejores opciones (Pressler e Bartges, 2010; Lulich & Osborne, 1995).  Típicamente, ITUs no complicadas son tratadas por 7-14 días. 

 

Sin embargo, grupos de investigación reconocen que la probabilidad de un tiempo de tratamiento más corto (≤7 días) puede ser eficaz. Consecuentenente, en la ausencia de datos objetivos, 7 días de tratamiento con el antimicrobiano apropiado, es lo recomendado. 

En casos de ITUs complicadas, o sea, resultante de una invasión bacteriana secundaria que ocurre en la presencia de una anomalía anatómica o funcional o de una comorbilidad que interfieren en los mecanismos normales de defensa del huésped, resultante de una infección crónica o  los casos de infección por más de una bactéria,  sí el tratamiento fue iniciado antes del cultivo y posteriormente con el resultado disponible de la prueba de susceptibilidad, el organismo es resistente al antimicrobiano que fue inicialmente elegido, se debe realizar una modificación en el activo utilizado. Si más de una espécie bacteriana es identificada en el examen de cultivo, la relevancia de cada organismo debe ser considerada a partir de los conteos bacterianos y de la patogenicidad de los organismos. La terapia antimicrobiana deberá ser dirigida contra ambos organismos o se podría considerar el uso de terapia asociada en estos casos.

 

La duración recomendada del tratamiento de las ITUs complicadas es de 4 semanas. Sin embargo, grupos de investigación reconocen que tratamientos con tiempos de duración más cortos pueden ser efectivos en algunas o en todas las situaciones (Lulich & Osborne, 1995; Weese, 2011). 

Casos de reincidencias, que son infecciones causadas por las mismas especies bacterianas de la infección original, pueden ocurrir normalmente días o semanas después de finalizado el tratamiento (Ware, 2006), reflejando normalmente el fracaso terapéutico o una terapéutica insuficiente en cuanto a la dosis, frecuencia de administración o duración del tratamiento aplicado (Norris et. al., 2000). 

 

Las posibles causas para la incidencia de recidivas incluyen el uso de antibiótico no apropiado, administración inapropiada del antibiótico en cuanto a frecuencia, dosis o duración, y existencia de factores predisponentes que causan una falla persistente del sistena inmunitario, particularmente aquellos que permiten evitar la penetración de los fármacos al lugar de la infección (Pressler & Bartges, 2010).

 

Para los casos de infecciones recurrentes, generalmente los agentes Staphylococcus sp., Enterococcus sp., Pseudomonas son aislados en perras y los perros con ITU recurrente son más propensos a tener Klebsiella, Salmonella sp., Corynebacterium sp., Acinetobacter sp. y Actinomyces sp. Para estas situaciones, el uso de antibióticos más potentes y que presentan más penetración en los tejidos, pueden ser necesarios (Chew and Westropp, 2012).

 

La azitromicina, antibiótico perteneciente al grupo de los macrólidos y derivado de la eritromicina, es ampliamente utilizado en el tratamiento de infecciones en humanos y está disponible, actualmente en el mercado veterinario, como alternativa de tratamiento en procesos infecciosos de los sistenas genito-urinario, respiratorio, oral y piel (Retsena, 1999), siendo indicado para la mayoría de las patologías a la dosis de 10 mg/kg cada 24 horas, con una administración del doble de la dosis en el primer día de tratamiento. Su mecanismo de acción es bactericida con actuación en la inhibición de la síntesis proteica del microorganismo, presentando actividad contra bacterias aerobias y anaerobias gram positivas y gram negativas (Neu, 1991).

La Azitromicina presenta excelente absorción oral, con biodisponibilidad del 97% en perros y 58% en gatos, además de distribuirse ampliamente en la mayoría de los tejidos, es capaz de alcanzar altas concentraciones en fagocitos, lo que facilita su transporte a los lugares de infección, durante la fagocitosis. La excreción del activo es realizada por el fluido biliar y una porción por la orina. 

 

La reorganización estructural de este fármaco confiere características farmacocinéticas y microbiológicas diferenciales, pudiendo ser absorbida por la vía oral en dosis única diaria y en ciclos de tratamiento cortos, hecho que favorece su amplio uso en la terapéutica veterinaria (Pereira, et. al, 2009).

 

Para auxiliar en el tratamiento reduciendo la inflamación y suavizar el dolor e incomodidad causados por la ITU, el uso de AINEs, como meloxicam está indicado, por ejenplo, en los casos de cistitis idiopática felina (CIF), que es parte del grupo de enfermedades y que ha sido señalada como una de las principales causas de la enfermedad del tracto urinario inferior de los felinos (DTUIF), que incluye cualquier alteración vesical o uretral en gatos (Silva et. al., 2013).

 

En estos casos, los antibióticos deben ser administrados cuando hay un resultado positivo en el cultivo de orina y el tratamiento deberá ser solamente sintomático, donde agentes analgésicos, como por ejemplo el meloxicam a la dosis de 0,05 a 0,1 mg/kg cada 24h, por vía oral, son indicados como auxiliares en el manejo de la incomodidad y dolor en episodios agudos (Weissova and Norsworthy, 2011). En cuadros clínicos más graves y crónicos, cuando el animal presenta insuficiencia renal, esta clase de fármacos no son utilizados.

 

El aumento progresivo en la resistencia de los agentes bacterianos a los antimicrobianos utilizados habitualmente para el tratamiento de las ITUs ha sido documentado, ya que estas infecciones en la mayoría de los casos son tratadas empíricamente (Correia et. al., 2007). Así, reforzamos la importancia en la realización de exámenes como el cultivo de orina y antibiograma de los animales con sospecha clínica de ITU, donde después del conocimiento de los agentes antimicrobianos involucrados en los cuadros, se realice el tratamiento adecuado, reduciendo la selección de cepas bacterianas resistentes, disminuyendo el uso prolongado de antibióticos y potencializando el éxito del tratamiento de las infecciones del tracto urinario (Costa e Príncipe, 2005). 

Referencias Bibliográficas​​

1. Bartges, J. W. Diagnosis of urinary tract infections. Veterinary Clinics Small Animal Practice. 34, 923-933, 2004.

 

2. -Pressler, B. & Bartges, J. W. Urinary Tract Infections. In S. J. Ettinger & E. C.Feldman (Eds.), Textbook of Veterinary Inter nal Medicine (7th edition). (pp. 2036 –2046). USA: Elsevier Saunders, 2010.

 

3. Ware, W. A. Infecções do Tracto Urinário. In Nelson R. W & Couto G.C. (Eds.), Medicina Interna de Pequenos Animais (3a edição). (pp. 599 –605). USA: Mosby, 2006.

 

4. Blanco L.J. & Bartges J.W. Understanding and eradicating bacterial urinary tract infections. Vet. Med. 96:777-789, 2001.

 

5. Thompson M.F., Lister A.L., Platell J.L. & Trott D.J. Canine bacterial urinary tract infection: New developments in old pathogens. Vet. J. 190:22- 27, 2011.

 

6. Furini, A.A., Silva, B.T.O.S.; Chiaparini, J.; Ramos, M.P.S.C.M. et. al. Análise epideniológica, identificação e perfil de susceptibilidade a antimicrobianos isolados de cães com infecção do trato urinário. Acta Veterinaria Brasilica, v.7, n.4, p.288-293, 2013.

 

7. Eggertsdóttir, A. V. et. al. Bacteriuria in cats with feline lower urinary tract disease: a clinical study of 134 cases in Norway. Journal of Feline Medicine and Surgery, v.9, p. 458 – 465, 2007.

 

8. Walker, D. Feline Lower urinary tract disease: a clinical refresher. Irish Veterinary Journal, v. 62, n. 4, p. 272 -277, 2009.

 

9. Siqueira A.K., Ribeiro M.G., Salerno T., Takahira R.K., Lopes M.D., Prestes N.C, Silva A.V. Perfil de sensibilidade e multirresistência en linhagens de Escherichia coli isoladas de infecção do trato urinário, de piometra e de fezes de cães. Arq. Bras. Med. Vet. Zootec., v. 60, p. 1263-66, 2008.

 

10. Penna B., Varges R., Martins R., Martins G., Lilenbaum W. In vitro antimicrobial resistance of Staphylococci isolated from canine urinary tract infection. Canadian Veterinary Journal, v.51, p.738-42, 2010.

 

11. Pressler, B., Vaden, S. L., Lane, I. F., Cowgill L. D. & Dye, J. A. Candida spp. Urinary tract infections in 13 dogs and seven cats: predisposing factors, treatment, and outcome. Journal of the American Animal Hospital Association. 39,263-270, 2003.

 

12. Gieg, J.; Chew, D.J; Mcloughlin; M.A. Doenças da bexiga. In: Birchard SJ, Sherding RG. Manual Saunders – Clinica de Pequenos Animais. 3ª Ed. São Paulo: Roca; p. 925 – 27, 2008.

 

13. Lulich, J. P.; Osborne, C. A.. Bacterial infections of the urinary tract. In: ETTINGER, S. J.; FELDMAN, E. C. Textbook of Veterinary Internal Medicine. 4. ed., vol. 2, Philadelphia: Saunders, p. 1775-1788, 1995.

 

14. Weese J.S., Blondeau J.M., Boothe D., Breitschwerdt E.B., Guardabassi L., Hillier A et al. 2011. Antimicrobial Use Guidelines for Treatment of Urinary Tract Disease in Dogs and Cats: Antimicrobial Guidelines of the International Society for Companion Animal Infectious Diseases. Vet Med Int, p.1-9, 2011.

 

15. Westropp J.L., Syke J.E., Irom S., Daniels J.B., Smith A., Keil D., Sttje T., Wang Y., Chew D.J. 2012. Evaluation of the Efficacy and Safety of High Dose Short Duration Enrofloxacin Treatment Regimen for Uncomplicated Urinary Tract Infections in Dogs. Vet Intern Med, v. 26, p.506–12.

 

16. Pereira I.A., Soares L.C., Coelho S.M.O., Balbino F.A., Pribul B.R, Souza M.M.S. 2009. Suscetibilidade à azitromicina de agentes bacterianos isolados de processos infecciosos en diferentes sítios de animais de companhia. Arq. Bras. Med. Vet. Zootec, v. 61, p. 577-584.

 

17. Carvalhal GF, Rocha LCA, Monti PR. Urocultura e exame comum de urina: considerações sobre sua coleta e interpretação. Rev AMRIGS, 50(1):59-62, 2006.

 

18. Rodrigues, P.R.C; Kosachenco, B. G.; Maia, J.Z.; Pulz, R.S.; Mello, J.R.B. O uso das cefalosporinas na clínica de pequenos animais: breve revisão. Veterinária en Foco Canoas, v. 4, n.2, p. 143-158, 2007.

 

19. Chew, D.J.; Westropp, J.L.; PROBLEN URINARY TRACT INFECTIONS. American College of Veterinary Surgeons (Proceeding), 2012.

 

20. Retsena, J.A. Susceptibility and resistance energence stu- dies with Macrolides. Int. J. Antimicrob. Agents, v.11, su- ppl.1, p.S15-S21, 1999.

 

21. Neu, H.C. Clinical microbiology of azithromycin. Am. J. Med., v.91, suppl.3A, p. 3A12S, 1991.

 

22. Weissova, T.; Norsworthy, G. D. Feline idiopathic cystitis. In: NORSWORTHY, G. et. al. The feline patient. 4. ed. Iowa: Wiley-Blackwell, p. 176-178, 2011.

 

23. Correia, C., Costa, E., Peres A. Etiologia das infecções do tracto urinário e sua susceptibilidade aos antimicrobianos. Acta Med Port., 20(1):543-49, 2007.

 

24. Costa, L., Príncipe, P. Infecção do trato urinário. Rev Port Clin Geral, 21(1): 219-25, 2005.

 

25. Ferreira, M.C; Nobre, D.; Oliveira, M.G.X.; Oliveira, M.C.V.; Cunha, M.P.V.; Menão, M.C.; Dellova, D.C.A.; Knöbl, T. Agentes bacterianos isolados de cães e gatos com infecção urinária: perfil de sensibilidade aos antimicrobianos. Asa, São Paulo, v. 2, n. 2, p. 29-37, Maio/Ago. 2014