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La fisiopatología de la IRC, se puede considerar que parte de un nivel orgánico hasta un nivel sistémico. Lo que ocurre inicialmente en los riñones debido a la pérdida progresiva de nefronas es la disminución de la tasa de filtración glomerular (TFG). Esta disminución, a su vez, conduce a un aumento de las concentraciones plasmáticas de sustancias que normalmente se eliminan por vía renal.

 

Actualmente se acepta que la mejor forma de evaluar la función renal de modo global es mediante la determinación de la TFG, ya que está directamente relacionada con la masa renal. De forma práctica los indicadores indirectos de la TFG de mayor uso, son la urea y creatinina séricas o plasmáticas. Aunque en general se considera que la concentración de urea es inversamente proporcional a la TFG, no es un buen indicador porque su concentración sérica se ve afectada por diversos factores extra renales. Siempre que se determina una azotemia es importante confirmar que ésta sea de origen renal, en relación con la densidad urinaria. 3

 

Los signos clínicos de la enfermedad relacionados al Síndrome Urémico se deben al aumento de las concentraciones de estos componentes en el plasma. Estos signos incluyen al desequilibrio de sodio y agua, anemia, intolerancia a los carbohidratos, trastornos neurológicos, trastornos del tracto gastrointestinal, osteoartritis, supresión inmune y acidosis metabólica. Además de la excreción de productos de desecho metabólicos y el mantenimiento del equilibrio hídrico y de electrolitos; los riñones también funcionan como órganos endócrinos que sintetizan varias hormonas peptídicas que desempeñan un papel importante en la patogenia de la IRC. 4

 

Algunos de los cambios fisiopatológicos que ocurren en la IRC, son causados por mecanismos compensatorios. La osteodristofia, por ejemplo, se produce de forma secundaria al hiperparatiroidismo que se desarrolla en un intento de mantener las concentraciones séricas normales de calcio y fósforo. Por otro lado, la TGP de las nefronas hipertrofiadas, aumenta en un intento de mantener la función renal, pero eventualmente, como resultado de este proceso de hiperfiltración, la glomeruloesclerosis y la proteinuria aumentan el grado de lesión y da lugar a pérdidas adicionales. 1

 

En términos generales, la compensación (es decir, la eliminación de la cantidad obligada de elementos por un número reducido de nefronas) sólo puede llevarse a cabo de dos formas: Aumento de la carga filtrada por cada nefrona intacta y disminución de la absorción o aumento de la secreción en los túbulos. A todo esto se le denomina hipertrofia compensatoria y cuando se alcanza un nivel crítico de pérdida de nefronas, la reserva compensatoria se agota y aparece la insuficiencia renal.

 

Una serie de medidas a tomar, que implican tanto dieta como el uso de algunos fármacos, puede ralentizar la progresión de la enfermedad renal, lo que permite mejorar la calidad de vida del paciente y aumentar su esperanza de vida. Este tratamiento consta de tres objetivos principales: Identificar y corregir el problema primario cuando sea posible; monitorizar y retrasar la progresión de la enfermedad y; contrarrestar los signos clínicos asociados al padecimiento. 4

 

Alimentar a un paciente con una dieta renal con un nivel de insuficiencia renal de ligero  a moderado, tiene efectos benéficos sobre la uremia y la tasa de mortalidad comparada con una dieta de mantenimiento.5 En adición a esto, la retención de fosfato y un hiperparatiroidismo renal secundario son complicaciones comunes en la IRC y la hiperfosfatemia está asociada estrechamente con el desarrollo de lesiones renales en perros y gatos. 6,7

 

El fósforo, al no poder ser secretado por los túbulos renales, un aumento en la excreción solamente se puede lograr mediante la reducción de su reabsorción tubular. Una forma que el organismo tiene para promover este mecanismo es la secreción de PTH con el objetivo de causar un aumento en la excreción de fosfato mediante la reducción de su reabsorción tubular 8; sin embargo, cuando el número de nefronas funcionales es reducido, se convierte en un factor limitante y si la ingesta de fosfatos en la dieta se mantiene constante, se supera la capacidad de excreción renal de fósforo favoreciendo su acumulación. 8

 

Inicialmente, la hiperfosfatemia se puede controlar mediante la restricción  de fósforo en la dieta, sin embargo, cuando esto no es suficiente, se recomienda la administración oral de agentes quelantes de fosfato intestinal.  2, 9

 

Sin embargo, el retorno a los niveles séricos normales de fósforo no garantiza que se normalicen los valores de PTH; ya que esta restricción de fosfato, solo funciona en los animales que sus riñones aún cuentan con una cantidad de túbulos renales funcionales capaces de promover la síntesis de calcitrol una vez que se retiran los efectos inhibidores generados por el exceso de fósforo. La administración de calcitrol, se debe reservar para aquellos casos en los que los valores elevados de PTH persisten incluso cuando se han reducido los valores dentro del rango normal. El calcitrol, no debe ser administrado sin que antes se haya controlado la hiperfosfatemia, ya que puede potencializar la mineralización de los tejidos blandos y tener un efecto contraproducente en medida que dicha hormona, aumenta la absorción intestinal de fosfato. 2,8

 

La evaluación de los niveles de fósforo representa una parte importante del tratamiento de la enfermedad renal crónica debido a que los efectos de la hiperfosfatemia en la progresión de la IRC en perros y gatos, ya que se ha descrito una relación importante entre los niveles elevados de la concentración de fósforo con un incremento importante en la mortalidad. Un estudio reciente en gatos con IRC concluyó que por cada unidad (1mg/dl = 0.323 mmol/l) que aumentaban los niveles de fósforo, el riesgo de muerte se incrementaba un 11.8%. 

Cuando, a pesar de la restricciones de fósforo en la dieta, la concentración de fosfato en plasma se mantiene por encima de 15 mmol/l (4.6 mg/dl) se debe hacer uso de queladores de fosfato como hidróxido de aluminio, carbonato de aluminio, carbonato de calcio, acetato de calcio o carbonato de lantano para reducir dichos niveles. 

El tratamiento con queladores de fosfato tienen un mayor efecto sobre la hiperfosfatemia. 11

 

La suplementación oral con componentes como el chitosán (producido por la deacetilación de la quitina, la cual es un elemento estructural del exoesqueleto de crustáceos y la pared celular de los hongos) carbonato de calcio y citrato de potasio  ha sido empleada para el control de la hiperfosfatemia, y en adición, el chitosán también es reconocido por reducir azotemia en pacientes con IRC. 12, 13

 

Chitosán y carbonato de calcio.

 

Existen estudios relacionados con la utilidad terapéutica de un complemento alimenticio a base de carbonato de calcio y chitosán para reducir la hiperfosfatemia, cuando la dieta con restricciones no es suficiente para reducir los niveles de fósforo plasmático.

Uno de estos estudios clínicos, donde se emplearon perros con promedio de 6 años, afectados con IRC, etapas II, III y IV  que fueron agrupados de manera aleatoria y durante las primeras cuatro semanas de inclusión, fueron alimentados con una dieta con restricciones para pacientes con IRC y al finalizar este periodo, todos los perros fueron clínicamente reevaluados y se asignaron a dos grupos, más un grupo control. El grupo A, siguió un tratamiento con dieta renal más un placebo; el grupo B, siguió el tratamiento con una dieta renal más la suplementación de carbonato de calcio (38%), citrato de potasio (36%) y chitosán; ambos tratamientos siguieron durante cuatro semanas.

 

Al final del estudio, se observó una diferencia significativa (P=0.0063; chi-square=7.44; 95% CI 0.1231 a 0.8615) entre los grupos A y B respecto a la probabilidad de continuar con el mantenimiento estable de la creatinina sérica. Del grupo A, 9 de 15 perros murieron (8 por crisis urémica), contra 6 muertes de 16 que conformaron el grupo B (5 por crisis urémica). 15

 

Por su parte, en un estudio realizado en gatos, en 2004, la opción terapéutica se enfocó en una dieta de mantenimiento comercial a la que se le añadió un suplemento a base de carbonato de calcio y chitosán. Los resultados de este estudio, señalan una reducción de la digestibilidad de fósforo de 38.1% en el periodo control, contra un 17.2% en el periodo de tratamiento, así como una digestibilidad de calcio ligeramente negativa durante el periodo de tratamiento (21.9% y posteriormente -4.5%). 

 

La concentración plasmática media de urea en estos animales, fue de 85.6 mg/dl en el día 1 (referencia 20 - 65 mg/dl) y se redujo (p<0.05)  61.2 mg/dl después de 35 días de tratamiento. Las concentraciones de fosfato inorgánico disminuyeron significativamente (p<0.05) después de 35 días de tratamiento, de 1.7 mmol/l a 1.1 mmol/l (normal 0.8 a 1.6 mmol/l). El promedio de la concentración de calcio plasmático fue de 2.8 mmol/l en los días 1 al 35 sin observarse ningún cambio significativo. Al principio y al finalizar el tratamiento, los niveles de creatinina en sangre fueron comparables en un promedio de 1.2 mg/dl (Gráfica 1). 14

En este estudio, también se señala al chitosán como una fuente queladora de fosfato debido a su estructura de cadena de polímero flexible. De acuerdo con los autores, esta estructura permite que la molécula adopte una configuración compleja adecuada para iones metálicos así como calcio y fósforo. Por otra parte, se sugiere que una reducción significativa en los niveles de urea plasmática en los gatos en estudio, se debe al efecto positivo que el chitosán tiene sobre el desarrollo de bacterias capaces de utilizar el amoniaco como fuente de nitrógeno, reduciendo así, la digestibilidad proteica y la absorción de amoniaco.

 

En este estudio se concluyó que el tratamiento tuvo un efecto significativo sobre la digestibilidad de la proteína y el fósforo en los animales en estudio; y que esta práctica puede ser una opción de tratamiento alternativo en aquellos gatos que se niegan a comer dietas renales, lo que garantiza una reducción estadísticamente significativa los niveles plasmáticos de urea y fósforo inorgánico. 14

 

En 2008 se llevó  a cabo otro estudio, esta vez, empleando gatos experimentalmente nefrectomizados en una proporción 11/12, alimentados con una dieta de mantenimiento a la cual se le adicionó un suplemento conformado por chitosán y carbonato de calcio. La administración de este suplemento se inició 6 meses después de la nefrectomización y se prolongó por más de un año. A los 56 días se realizó una evaluación donde se encontraron reducciones significativas (p<0.05) en la concentración de fósforo de 5.55 mg/dl a 5.14 mg/dl y una eliminación urinaria de fósforo de 38.6% a 27.9% durante la administración de los agentes quelantes. Posteriormente se realizó una segunda evaluación a los 9 meses y los resultados obtenidos mostraron una reducción significativa (p<0.05) en la concentración de fósforo de 5.0 mg/dl a 3.87 mg/dl.

 

Los autores de este estudio concluyen que los resultados obtenidos demostraron un efecto significativo quelante intestinal de fosfato así como una reducción en la concentración sérica de fósforo. 16

Conclusiones

 

Para pacientes con una enfermedad renal crónica, se trata de un tratamiento de por vida. La estabilización de estos pacientes, debe ser demostrada evaluando los niveles de creatinina sérica seriadamente en un periodo de 2 a 4 semanas, mientras que la estabilización de la concentración de fosfato en suero, también puede establecerse durante este periodo. Cuando se trata de casos agudos, los pacientes deben ser controlados antes de la introducción de métodos para el control de las concentraciones séricas de fósforo. 

 

Las alteraciones de equilibrio del fosfato están comúnmente asociadas a la IRC desde estadios tempranos debido a que el fosfato se acumula en el organismo a medida que la enfermedad reduce la TFG. En una etapa temprana (II) se recomienda una restricción dietética de fósforo incluso si las concentraciones séricas de fosfato se encuentran dentro del rango de referencia. Por otro lado, en etapas más avanzadas (III y IV) se recomienda una dieta renal así como un control de la concentración de fosfato mediante el uso de quelantes de fósforo.

 

Las propiedades del carbonato de calcio y el chitosán como quelantes de fosfato, han demostrado una eficacia clínica y han probado de manera estadísticamente significativa y de manera independiente el efecto que tiene sobre la reducción de los niveles de fosfato sérico en los pacientes con IRC. Por otro lado, los valores de calcio no sufren alteraciones bajo la sospecha que se pueda generar una hipercalcemia inducida. En apoyo a esta idea, no se conocen reacciones adversas que sugieran la relación del suplemento a base de carbonato de calcio y chitosán con una hipercalcemia inducida. 17 Hasta el momento, no hay datos de estudios que evalúen el uso conjunto de quelantes de fosfato intestinal con calcitrol, por lo que se sugiere tomar precauciones a través de controles bioquímicos de los valores séricos de calcio.

Importancia del manejo 

de la hiperfosfatemia en la 

Insuficiencia Renal Crónica

PALABRAS CLAVE > hiperfosfatemia > insuficiencia renal crónica > IRC

 M en C MVZ Angel Jiménez García de León

Gerente Técnico en Pequeñas Especies

Vetoquinol de México. ajimenez@vetoquinol.mx

Introducción

La Insuficiencia Renal Crónica (IRC) es una de las enfermedades que se presentan con mayor frecuencia en caninos y felinos domésticos que resulta en una pérdida de la capacidad de la función renal. 1, 2 Es frecuentemente una consecuencia de desórdenes multisistémicos, o bien, como consecuencia de un proceso agudo que resulta en una pérdida progresiva de la capacidad funcional del riñón que manifiesta signos clínicos hasta una etapa avanzada de la enfermedad. 1

Referencias:

  1. Nelson, RW; Couto CG. Small animal internal medicine. Fourth edition, Mosby, 2009

  2. Chew DJ, DiBartola SP. Prolonging life and kidney function 32nd. Annual WSAVA Congress, Proceedings. Sydney, Australia, 2007

  3. del Angel CJ, García GEM, Quijano HIA. Diagnóstico temprano de la Enfermedad Renal Crónica. 2010

  4. dos Reis FPM. Hiperfosfatemia na insuficiencia renal crónica. Servico Técnicos, Vetoquinol Lda. 2009

  5. F. Jacob, D. J. Polzin, C. A. Osborne et al., “Clinical evaluation of dietary modification for treatment of spontaneous chronic renal failure in dogs,” Journal of the American Veterinary Medical Association, vol. 220, no. 8, pp. 1163–1170, 2002.

  6. D. J. Polzin, C. A. Osborne, F. Jacob et al., “Chronic renal failure,” in Textbook of Veterinary Internal Medicine, S. J. Ettinger and C. R. Feldman, Eds., pp. 1634–1662, WB Saunders, Philadelphia, Pa, USA, 5th edition, 2000.

  7. http://www.iris kidney.com/pdf/IRIS_2009_Treatment_Recommendations_Summary.pdf.

  8. Elliot J. Hyperphosphatemia and Chronic Kidney Disease - Outcomes of the 2006 Roundtable in Luiseville, KY (USA), State of an art in Renal diseases in cats and dogs, Proceedings. Vetoquinol Academia, Nce, 2007

  9. Elliot J, Brown S, Cowgill L. Phosphatemia management in the treatment of chronic kidney disease - a roundtable discussion, Luisville, Proceedings. Vetoquinol Academia, 2006.

  10. Boyd LM, Langston C, Thompson K y col. Survival in cats with naturally occurring chronic kidney disease(2000 –2002). J Vet Int Med 2008;22:1111-17.

  11. IRIS. International Renal Interest Society. treatment Recmmendations fos CKD in Dogs (2015)

  12. 12.    V. Savica, L. A. Cal ` o, P. Monardo et al., “Salivary phosphate binding chewing gum reduces hyperphosphatemia in dialysis patients,” Journal of the American Society of Nephrology, vol. 20, no. 3, pp. 639–644, 2009.

  13. S. A. Brown, M. Rickertsen, and S. Sheldon, “Effects of an intestinal phosphate binder on serum phosphate and parathyroid hormone concentration in cats with reduced renal function,” Journal of Applied Research in Veterinary Medicine, vol. 6, no. 3, pp. 155–160, 2008.

  14. E. Wagner, I. Schwendenwein, and J. Zentek, “Effects of a dietary chitosan and calcium supplement on Ca and P metabolism in cats,” Berliner und Munchener Tierarztliche Wochenschrift, vol. 117, no. 7-8, pp. 310–315, 2004.

  15. Zatelli A, Pierantozzi M, et al. Effect of Dietary Supplements in Reducing Probability of Death for Uremic Crises in Dogs Affected by Chronic Kidney Disease (Masked RCCT) The ScientificWorld Journal Volume 2012

  16. Brown S, Rickertsen M, Sheldon S. Effects of an Intestinal Phosphorus Binder on serum prhosphorus and parathyroid hormone concentration in cats with reduced renal function. Jurnal of Applied Research in Veterinary Medicine, Vol 6, No 3, 2008

  17. Dados internos de farmacovigilancia. Vetoquinol S.A.

En concreto, los efectos negativos que la hiperfosfatemia tiene sobre la progresión renal de la IRC, son debidos a la que la retención de fósforo favorece el desarrollo de hiperparatiroidismo renal secundario, además de la fibrosis intersticial y atrofia de los túbulos renales derivada de la formación de complejos de fosfato de calcio. 10

 

Debido al conocimiento de las consecuencias del hiperparatiroidismo renal secundario se ha propuesto mantener las concentraciones de fósforo dentro de unos intervalos terapéuticos adaptados a la severidad de la IRC; de manera general, se considera que los valores de fósforo se deben controlar a partir de una etapa temprana o estadio II de la enfermedad de acuerdo a la clasificación sugerida por la International Renal Interest Society (IRIS) (Tabla 1). 3 

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