OTITIS: Diagnóstico y Tratamiento 

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Dechra

Gerencia Técnica Dechra.

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Introducción

La otitis es definida como la inflamación del oído (Karlapudi, 2017), que, dependiendo de la parte afectada del órgano, las afecciones inflamatorias (otitis) se dividen en externas (otitis externa), medias (otitis media) e internas (otitis interna) (Terziev y Borissov, 2018). La otitis externa (que incluye el conducto auditivo externo y el pabellón auricular) es uno de los trastornos más comunes y multifactoriales que representan del 10 al 20% de las consultas en la práctica canina (Manju et al., 2018; Bajwa, 2019). Mientras que, la inflamación de la cavidad del oído medio que incluye el tímpano, la bulla timpánica y la trompa de Eustaquio, se debe a una extensión común de la enfermedad del oído externo y a menudo ocurre secundaria a otitis externa crónica hasta en el 50% de los casos (Logas, 2012; Belmudes et al., 2017). Además, en algunos casos, la otitis media puede progresar a otitis interna (Belmudes et al., 2017). Esta última, es una inflamación más grave de las estructuras del oído interno y del aparato vestibular, que se manifiesta con signos nerviosos y a menudo, con síndrome de Horner (Terziev y Borissov, 2018).

Muchos factores y causas están involucrados en la etiopatogenia de la otitis externa: factores predisponentes, causas primarias o desencadenantes, causas secundarias y factores perpetuantes o agravantes (Cuadro 1) (Tambella et al., 2020). Desde el punto de vista clínico, pueden ser uni o bilaterales, agudas o crónicas (otitis persistente o recurrente que dura 3 meses o más), leves o graves, recurrentes o no y de acuerdo con el tipo de exudado se clasifican en eritematoceruminosas o supurativas (Bajwa, 2019; Broglia et al., 2020). Por otro lado, la otitis media puede surgir de una variedad de causas infecciosas (bacterias, hongos y virus) y no infecciosas, que entran en el oído medio a través del conducto auditivo externo, la trompa de Eustaquio o, con menor frecuencia, el sistema vascular (Logas, 2012). La definición de la etiología específica y el manejo de la otitis crónica en combinación, la hacen una enfermedad de potencial frustración tanto para los Médicos Veterinarios como para los dueños de mascotas. Por lo que la detección e intervención tempranas pueden ayudar a evitar las manifestaciones crónicas de la enfermedad (Lund, 2009).

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Diagnóstico

Para identificar las causas de una otitis, varias pruebas de diagnóstico son muy útiles y necesarias para un tratamiento exitoso del oído del perro (Wilhelm, 2012). 

 

La evaluación de la otitis y su diagnóstico comienza con una anamnesis dermatológica detallada, seguida de un examen de todo el animal, la palpación del canal auditivo, la inspección visual de los oídos, incluido el examen otoscópico y el análisis citológico del contenido ótico (Wilhelm, 2012; Bajwa, 2019). Los conductos auditivos sanos deben ser indoloros, no pruriginosos, flexibles y móviles. La palpación cuidadosa de los oídos revelará la extensión y la gravedad del dolor, el prurito y los cambios inflamatorios (Nuttall, 2018).

 

Evaluación otoscópica

Un otoscopio ayudará a evaluar las lesiones presentes dentro del canal auditivo y ayudará a identificar cuerpos extraños o masas y es la única forma de evaluar el estado de la membrana timpánica (Kennis, 2012). Siempre está indicada una evaluación otoscópica (con sedación y limpieza cuando sea necesario) (Kennis, 2012; Nuttall, 2018), sin embargo, no siempre es posible realizar este paso en la consulta inicial (Wilhelm, 2012), por ello, es razonable dejar la evaluación para una fecha posterior, una vez corregidos los cambios atribuidos a la otitis activa (Bajwa, 2019). Es decir, si hay una estenosis significativa del conducto auditivo externo por inflamación o cambios patológicos permanentes en el conducto auditivo externo, es posible que el tímpano no se visualice adecuadamente, por lo que puede ser necesaria la preparación del paciente con corticosteroides tópicos o sistémicos potentes (Gotthelf, 2004).

 

Para la evaluación con otoscopio, se debe tirar firmemente del pabellón auricular y luego se debe revisar el canal vertical, el horizontal y la membrana timpánica en busca de cuerpos extraños, parásitos, masas, cambios inflamatorios, etc. Incluso si la otitis es unilateral, se deben inspeccionar ambos oídos, comenzando por el menos afectado (Wilhelm, 2012). De tener a la mano, prefiera el uso de un video otoscopio, ya que en general la luz es más intensa y tiene un mejor aumento, lo que facilita la detección de pequeños cuerpos extraños (Wilhelm, 2012). Las indicaciones para realizar una biopsia son ilimitadas; lesiones crónicas y lesiones resistentes al tratamiento la justificaran, o cualquier lesión o masa de aspecto extraño. Las muestras de biopsia para histopatología son útiles para lograr un diagnóstico definitivo de trastornos de la pinna (pabellón auricular) (Kennis, 2012).

Evaluación citológica

La evaluación citológica del contenido ótico es la prueba de diagnóstico más informativa que ayuda con el tratamiento de la otitis y a monitorear la respuesta al tratamiento (Bajwa, 2019). La citología del exudado siempre debe realizarse inicialmente y en cada nuevo control (Wilhelm, 2012). Es rápido y fácil preparar, frotis con tinciones tipo Diff-Quik. Sin embargo, el fijador de alcohol puede eliminar el material ceroso y es mejor fijar con calor o usar métodos de una sola tinción con muestras que tienen un alto contenido de aceite. La interpretación es rápida y sencilla en la mayoría de los casos. Malassezia, estafilococos y bacterias bastón se diferencian fácilmente, lo que permite opciones de tratamiento racionales (Nuttall, 2018). Si se sospecha de parásitos, los desechos pueden ser mezclados con parafina líquida (Wilhelm, 2012).

 

Ocasionalmente, se puede usar una muestra de cultivo bacteriano para ayudar a determinar las opciones de tratamiento y para seleccionar la terapia con antibióticos sistémicos, si está indicado (Bajwa, 2019). Sin embargo, los resultados de las pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos son menos útiles en la otitis, especialmente con el tratamiento tópico, ya que los puntos de ruptura utilizados para determinar la susceptibilidad o la resistencia asumen un tratamiento sistémico y están en concentraciones de μg/ml (Nuttall, 2018). Para diagnosticar a los pacientes con otitis media, en ocasiones es necesario realizar una miringotomía para obtener una muestra para citología y permitir el cultivo y las pruebas de sensibilidad a los antibióticos en el material atrapado detrás del tímpano (Gotthelf, 2004). Las imágenes de diagnóstico (CT, MRI y rayos X) también son valiosas para evaluar la extensión del daño y formular un pronóstico (Wilhelm, 2012).

 

Evaluación con estudios de imágenes 

Los estudios de imágenes como radiografías, tomografía computarizada (TC) o imágenes por resonancia magnética (IRM) no se utilizan de forma rutinaria, pero pueden ser útiles en casos de otitis crónica o cuando la otitis media es motivo de preocupación (Bajwa, 2019). Los rayos X son la ayuda diagnóstica más económica y difundida, sin embargo, es la menos sensible ya que no siempre existen cambios de suficiente magnitud para producir signos radiológicos confiables, por eso la ausencia de signos radiológicos no descarta la enfermedad (Gaviria y Cruz, 2018). Se recomiendan vistas dorsoventral, oblicuos laterales derecho e izquierdo, así como vistas rostro-caudal de boca abierta. Esto necesitará anestesia general (Wilhelm, 2012)

Las técnicas de imagen como la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM), son métodos de imagen complementarios que tienen un valor diagnóstico superior sobre otras modalidades de imagen. La tomografía computarizada se utiliza para definir mejor las estructuras óseas, mientras que la resonancia magnética permite una mejor definición de las estructuras de los tejidos blandos (especialmente el líquido del laberinto del oído interno y las estructuras intracraneales) (Belmudes et al., 2017).

 

Tratamiento

El tratamiento eficaz de la infección del oído incluye el control de la infección y los cambios inflamatorios, así como la determinación de los factores subyacentes que llevaron al desarrollo de la otitis en primer lugar. Los tratamientos son variados e incluyen terapia tópica con medicamentos antibióticos, antimicóticos o corticosteroides usados solos o en combinación. Aunque el uso sistémico de terapia antiinflamatoria y / o terapia antimicrobiana puede estar indicado para algunos pacientes en particular (Campbell et al., 2010; Bajwa, 2019) cuando el canal auditivo no puede tratarse tópicamente (por ejemplo, dolor, estenosis, distensibilidad, etc.) (Wilhelm, 2012).

 

Glucocorticoides

Los glucocorticoides se pueden usar durante un período breve para ayudar a reducir el dolor y la inflamación, lo que a su vez ayudara a mejorar el cumplimiento de la limpieza de los oídos y la administración de medicamentos. 

 

Los glucocorticoides también pueden ayudar a interrumpir la formación de biopelículas y prevenir el desarrollo de cambios óticos crónicos (Bajwa, 2019). Se prefiere la terapia tópica ya que se administra el fármaco en el sitio afectado, evitando la exposición sistémica. El tratamiento sistémico es necesario si hay estenosis, fibrosis grave o calcificación, o si la terapia tópica no se puede administrar de forma segura. Por lo general, es posible cambiar a la terapia tópica una vez que se hayan abierto los conductos auditivos y una vez que la otitis se ha resuelto, se deben usar glucocorticoides tópicos con la frecuencia más baja que controle la inflamación (Nutall, 2018).

 

Terapia tópica

Limpiar los oídos antes de la terapia tópica es fundamental para ayudar a disminuir el cerumen ótico, lo que permite que la terapia sea eficaz. La limpieza de oídos es valiosa en cualquier régimen de tratamiento, ya que también puede complementar la acción de los antimicrobianos tópicos (ayuda a romper la biopelícula que puede proteger a las colonias bacterianas) y permitir una evaluación diagnóstica completa del canal auditivo y la membrana timpánica (de Bellis, 2015; Bajwa, 2019). 

 

Los líquidos de limpieza contienen más comúnmente: Ceruminolíticos, tensioactivos y espumantes, que ayudan a suavizar, emulsionar y disolver el cerumen y los desechos (de Bellis, 2015). Los limpiadores de oídos ácidos pueden inactivar los antibióticos y el limpiador residual puede inhibir la penetración de medicamentos tópicos. El antibiótico y / o glucocorticoides se pueden aplicar 20 minutos o más después de la limpieza, si es necesario (Nutall, 2018).

 

La limpieza del oído acelera la recuperación de varias formas: (Bajwa, 2019).

 

• Reducción del exudado inflamatorio

    -Pus, que inactiva aminoglucósidos y polimixinas.

    - Ácidos grasos libres

    - Restos celulares, que protegen a los microbios.

• Mejora de la eficacia del tratamiento médico

• Reducción de sustancias patógenas.

    - Bacterias, levaduras

    - Toxinas bacterianas

• Eliminación de pequeños cuerpos extraños.

 

Los tópicos suelen representar una opción adecuada, ya que los fármacos pueden alcanzar una concentración de 100 a 1000 veces superior a la concentración mínima inhibitoria, superando la resistencia a los antibióticos (de Bellis, 2015). La mayoría de los casos de otitis externa aguda se pueden tratar con productos para el oído tópicos polivalentes que incluyen un glucocorticoide, un antimicrobiano y un antifúngico para Malassezia (Karlapudi, 2017). Se encuentran disponibles numerosas preparaciones tópicas para el canal auditivo externo, y la mayoría son productos que contienen una combinación de estos ingredientes (de Bellis, 2015).

 

El volumen del canal auditivo en la mayoría de los perros es de 1 ml y el tratamiento adecuado requiere la instilación de al menos este volumen (Karlapudi, 2017).

 

 

Puede considerar pretratar el canal auditivo con un producto que contenga etilendiaminotetraacético de trometamina (TrizEDTA) antes de la administración de un antibiótico tópico cuando se trate de infecciones bacterianas resistentes, especialmente infecciones gramnegativas, como Pseudomonas aeruginosa (Mendelsohnet y Rosenkrantz, 2014). TrizEDTA daña las paredes de las células bacterianas y aumenta la eficacia antimicrobiana, lo que puede superar la resistencia parcial. Es mejor administrarlo de 20 a 30 minutos antes del antimicrobiano, aunque también puede coadministrarse. Es bien tolerado y no es ototóxico (Nutall, 2016). Además, TrizEDTA tiene propiedades antibacterianas y actividad bactericida sinérgica con aminoglucósidos y fluoroquinolonas (Mendelsohnet y Rosenkrantz, 2014).

 

La polimixina B, el ácido fusídico, el florfenicol, la gentamicina, la enrofloxacina y la marbofloxacina son adecuadas para la mayoría de las infecciones bacterianas (Nutall, 2016). El tiabendazol, clotrimazol y miconazol también son usados solos o, más comúnmente, en combinación con un corticosteroide y antibiótico. Incluso, el ketoconazol está disponible en combinación con TrizEDTA (Mendelsohnet y Rosenkrantz, 2014). El tratamiento antimicrobiano y antimicótico sistémico estará indicado en casos de: otitis media, estenosis, ulceraciones, infecciones profundas, otitis media causada por especies de Malassezia, o cuando la terapia tópica no es una opción (De BEllis, 2015)

Referencias

​​

1. Bajwa, J. (2019) Canine otitis externa — Treatment and complications. The Canadian Veterinary Journal, 60(1); 97-99.

 

2. Boglia, G., Buchamer, A., Mestorio, N., Merchetti, L. (2020) Analecta Veterinaria, 40(1); 1514-2590.

 

3. Campbell, J.J., Coyner, K.S., Rankin, S.C., Lewis, T.P., Schick, A.E., Shumaker, A.K. (2010) Evaluation of fungal flora in normal and diseased canine ears. Veterinary Dermatology, 21(6); 619–625.

 

4. de Bellis, F. (2015) Management and treatment of otitis externa and media. Vet Times, 1-14.

 

5. Gaviria, A., Cruz, J.M. (2018) Otitis media en el perro: diagnóstico, tratamiento quirúrgico y posibles complicaciones. Revisión. Revista de la Facultad de Medicina Veterinaria y de Zootecnia, 65(2); 179-189.

 

6. Karlapudi, S.K. (2017) Diagnosis and management of Malassezia otitis in dogs. The Pharma Innovation Journal, 6(9); 36-38. 

 

7. Kennis, R. (2012) Otitis Externa. In: Small Animal Soft Tissue Surgery, 116-120.

 

8. Logas, D. (2012) Feline and Canine Otitis Media. In: Small Animal Soft Tissue Surgery, 121-125.

 

9. Lund, E. (2009) El riesgo de otitis externa. Banfield Journal, Enero-Febrero; 1-4.

 

10. Manju, R., Roshan, K., Suhsovan, R. (2018) Prevalence of Canine Otitis Externa, Etiology and Clinical Practice in and around Durg District of Chhattisgarh State, India. International Journal of Current Microbiology and Applied Sciences, 7(3); 269-274.  

 

11. Mendelsohnet, C. Rosenkrantz, W. (2014) Otitis Externa Series: Part 2. Topical Therapy for otitis externa. Today’s Veterinary practice, 24-29. 

 

12. Nuttall, T. (2016) Successful management of otitis externa. In Practice, 38(2), 17–21.

 

13. Nutall, T. (2018) Managing chronic and recurrent otitis externa in dogs. Veterinary Practice Today, 6(6); 23-29.

 

14. Tambella, A.M., Attili, AR., Beribè, F., Galosi M., Marchegiani, A., Cerquetella, M., Piccionello, A.P., Vullo, C., Spaterna, A., Fruganti, A. (2020) Management of otitis externa with an led-illuminated gel: a randomized controlled clinical trial in dogs. BMC Veterinary Research, 16; 91.

 

15. Terziev, G., Borissov, I. (2018) Prevalence of ear diseases in dogs – a retrospective 5-year clinical study. Bulgarian Journal of Veterinary Medicine, 21(1); 76–85. 

 

16. Wilhelm, S. (2012) Challenging otitis cases – from diagnosis to treatment. Zurich Open Repository and Archive,