Preguntas Frecuentes en el manejo del dolor agudo en el perro y el gato.

 
 
PALABRAS CLAVE >  Dolor agudo > opioides>butorfanol > buprenorfina
> citrato de maropitant > AINES > anlagesia
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MVZ  ESP. DR. en C. Marco Antonio De Paz Campos.

Académico FESC-UNAM. Miembro Fundador del Colegio Mexicano de Anestesiología y Analgesia Veterinaria.

1 ¿La combinación de opioides como butorfanol o buprenorfina con agosnistas puros (fentanilo, morfina) vía sistémica está recomendada?

Con respecto al butorfanol, tradicionalmente fue considerado un opioide agonista de receptores opioides-µ, antagonista de receptores opiodes-µ, con esta consideración es de suponer que exista una interferencia con los agonistas puros de receptores opioides-µ disminuyendo su respuesta analgésica (Morgan et al 1999), sin embargo otros autores lo consideran  un agonista parcial de receptores µ y agonista de receptores k. (Commiskey et al. 2005).

 

Los escasos estudios clínicos realizados, con esta combinación, se han llevado a cabo en gatos y  con resultados contradictorios, algunos  concluyen que existe una interferencia que se ve reflejada en una disminución en la duración y magnitud de la respuesta analgésica del opiode puro (Morgan et al  1999; Simon et al. 2016; Simon et al 2019), sin embargo, otro estudio donde se administra simultáneamente butorfanol e hidromorfona, resulta en un aumento en la duración de la analgesia del opiode puro, pero una reducción en su intensidad en el modelo de antinocicepción termal (Lascelles et al, 2004). 

Por si fuera poco  Briggs y colaboradores (Briggs et al, 1998), señalan que la combinación de oximorfona y butorfanol aumentan la magnitud de la antinocicepción visceral con respecto a la administración aislada de la oximorfona. En estos estudios existe variaciones importantes en el momento de administración de los fármacos, las características de los pacientes y los estímulos nociceptivos.

 

La buprenorfina, por otro lado, es considerada generalmente un  agonista parcial de los receptores opiodes-µ; Aunque algunos sistemas de clasificación incluyen este fármaco como antagonista de los receptores opioides-κ y de los receptores opioides-μ en dosis altas (Simon et al. 2016).

 

En este caso se cuentan con estudios clínicos en medicina humana donde concluyen que la combinación buprenorfina morfina en pacientes sometidos a un procedimiento quirúrgico abdominal controla eficientemente el dolor, de forma similar a la morfina sola. 

 

La combinación no induce sedación indeseada o efectos hemodinámicos ni respiratorios (Oifa et al, 2009). Mientras que otro estudio llevado a cabo en ratones, demostró que la administración intravenosa de morfina o hidromorfona antes o después de la buprenorfina resulta en una adición o sinergia de los efectos analgésicos. Por último un estudio llevado a cabo en gatos no tuvo resultados concluyentes en el efecto que produce esta combinación en la analgesia (Simon, 2016). 

 

Existen numerosos reportes en medicina humana de la conveniencia en las combinaciones de buprenorfina transdérmica (parches) con  opides puros vía epidural aumentando le eficacia analgésica y disminuyendo los efectos adversos para el control del dolor crónico (Aurilio, 2005) o mediante buprenorfina subcutánea y morfina intratecal (Chen et al, 2000).

Conclusión: Los datos resultantes de los estudios clínicos son contradictorios para la combinación sistémica de butorfanol-opioides puros, mientras que para la combinación sistémica de  buprenorfina-opioides puros son más alentadores, sin embargo son limitados. Con los datos con los que se cuenta actualmente NO se recomienda la combinación de butorfanol o buprenorfina con opioides puros mediante administración sistémica para el control del dolor agudo.

2. ¿Tengo que esperar para administrar opiodes analgésicos si voy a realizar un examen neurológico?

 

NO, normalmente los médicos ya estén familiarizados con los efectos de los opioides en los pacientes y éstos deben de considerarse en el examen neurológico. Un paciente con dolor mostrará alteraciones impredecibles en el examen neurológico y el impacto del dolor afectará directamente la recuperación del paciente.

 

3. ¿Los gabapentinoides ayudan en el manejo del dolor agudo en perros y gatos?

 

En una revisión sistematizada y meta-análisis en mujeres sometidas a cirugía por cáncer mamario mostró que la gabapentina y la pregabalina  reducen el consumo de opioides en la sala de recuperación. La gabapentina, pero no la pregabalina, también disminuye el dolor 24 h después de la cirugía de cáncer de mama y ninguno de los fármacos afecta el desarrollo del dolor posoperatorio crónico (Rai et al, 2017).

 

En animales el consejo mundial del dolor de la World Small Animal Veterinary Association recomienda el uso de la gabapentina perioperatoria como un tratamiento adyuvante para tratar el dolor posquirúrgico (Mathews et al , 2014). Sin embargo hasta el momento las recomendaciones se basan en opiniones de expertos (KuKanich, 2013) y en algunos casos clínicos en gatos: para cirugía ortopédica mayor (Steagall y  Monteiro-steagall 2013) desbride de heridas (Vettorato y  Corletto, 2011) y dolor musculoesquelético (Lorenz y Comerford, 2012). También se cuenta con reportes de su administración combinada con buprenorfina con dos dosis prequrúrgicas de gabapentina 50 mg por gato 12 horas y una hora antes de un procedimiento de esterilización en gatas, brindando resultados positivos (Steagall et al 2018). Sin embargo, no se encontró una disminución de la CAM de isofluorano en gatos sanos tratados con gabapentina (Reid et al 2010).

 

En perros existe menos evidencia de su efectividad en el dolor agudo. La administración perioperatoria de gabapentina oral  (10 mg/kg) en combinación con morfina redujo el uso de ésta en el posoperatorio en mastectomía (Crociolli et al , 2015). Sin embargo la determinación del grado de dolor en hemilaminectomía o amputación de una extremidad tratadas con  gabapentina en combinación con otros analgésicos no produjo diferencias con respecto del placebo (Aghighi, 2012; Wagner, 2010)

Conclusión: La evidencia para el uso de la gabapentina para el dolor agudo en gatos es más amplia que en perros, se puede implementar considerando sus bajos efectos tóxicos, para lo cual deben observarse las siguientes recomendaciones: (Ruel y Steagall, 2019):

 

La gabapentina debe administrarse cada 6 a 8 horas por vía oral para mantener en el plasma concentraciones efectivas. Los estudios que utilizaron intervalos de administración de 12 horas mostraron  mala respuesta.

 

• Las concentraciones plasmáticas de gabapentina asociadas con el alivio del dolor agudo se desconocen en animales de compañía. Basado en la literatura humana y en los casos clínicos, se recomiendan dosis sencillas o dobles preoperatorias de 15 a 30 mg / kg por vía oral.

 

• Las dosis usadas para el manejo del dolor crónico pueden ser utilizadas en el dolor posquirúrgico persistente: Perros 10 mg/kg oral cada 8 horas. Gatos: 8 mg/kg cada 6 horas oral 

 

• La gabapentina se mostró segura en perros y gatos. Se ha reportado sedación, ataxia así como diarreas. Se debe tener en cuenta que si el paciente presenta enfermedad renal las dosis deben ajustarse para evitar su acumulación.

 

4. ¿Es conveniente administrar inhibidores de la bomba de protonones como omeprazol para reducir el daño gastrointestinal producido por los AINEs vía oral?

 

Teóricamente la administración conjunta de inhibidores de la bomba de protones como omeprazol, tendría  que alterar  la farmacocinética de los AINEs administrados por vía oral, alterando su absorción, biodisponibilidad y por lo tanto sus efectos (marks et al 2018), sin embargo, hasta la fecha no existe algún estudio realizado en este sentido en perros y gatos.

Un estudio señala, que el uso omeprazol administrado en forma conjunta con carprofeno para prevenir daño gastrointestinal, en perros sanos sin factores de riesgo asociados a sangrado gastrointestinal, induce disbiosis fecal e incrementa los marcadores inflamatorios intestinales, sugiriendo aumento del daño intestinal provocado por los AINEs con la combinación, en comparación con el uso aislado del AINE (Jones et al, 2020).

 

Por último cabe mencionar que no existe ninguna evidencia que nos hable de la eficacia de administrar inhibidores de la bomba de protones como tratamiento preventivo de lesiones gastrointestinales provocadas por AINEs en perros y gatos.

 

Conclusión: No existe evidencia de que el uso de AINES con inhibidores de la bomba de protones reduzca el daño gastrointestinal en perros y gatos. Su uso conjunto no se aconseja por probables alteraciones en la farmacocinética de los AINES y aumento en el daño intestinal.

 

5. ¿El maropitant (cerenia) se debe de considerar como un analgésico?

 

El citrato de maropitant es un fármaco aprobado para su uso como antiemético en perros y gatos. Su mecanismo de acción consiste en el antagonismo  de los receptores NK-1 cuyo ligando endógeno es la substancia P, la cual  está involucrada en la transmisión del estímulo doloroso en muchos niveles incluyendo vías sensorias aferentes, ganglio de la raíz dorsal, el asta dorsal de la médula espinal y los tractos de proyección del estímulo doloroso a regiones encefálicas (Hay kraus, 2017). Es destacable mencionar que más del 80% de las fibras aferentes viscerales contienen substancia P, mientras solo el 21% de las fibras aferentes somáticas involucran este neuropéptido, sugiriendo que el maropitant podría ser más efectivo en dolor de origen visceral (Niyom et al, 2013).

 

En una revisión sistemática y meta-análisis realizados recientemente (Kinobe y Miyake, 2020), se revisan 406 estudios con maropitant, de los cuales se seleccionan solo catorce por cumplir con un diseño adecuado que cumple los criterios de inclusión e involucra  a 128 pacientes con 127 individuos de control y concluyen que el maropitant reduce significativamente  la Concentración Alveolar Mínima (CAM) de los anestésicos inhalados sevofluorano e isofluorano, sin embargo, no produce efectos analgésicos o anti-inflamatorios.

 

Para lograr el efecto en la disminución de los requerimientos de anestésicos inhalados se reportan dosis inyectada, seguida de una infusión de goteo constante (1.0 mg/kg IV seguido de 30 μg/kg/hr IV) disminuyendo de esta forma la CAM del sevofluorano en 24% durante la estimulación dolorosa del ovario y el ligamento ovárico (Boscan et al, 2011). Similares resultados encontró otro estudio en gatos (1 mg/kg/IV) disminuyendo la CAM del sevofluorano en un 15% en un modelo de dolor visceral mediante estimulación ovárica (Niyom et al, 2013). Es importante destacar que en ambos estudios una dosis de 5 mg/kg/IV, no mostró una mejoría en el grado de reducción de la MAC.

 

Otro reporte compara el uso del maropitant (1mg/kg SC) con morfina (0.5 mg/kg SC) 30 minutos previos a la inducción con propofol, en perras sanas sometidas a ovariohisterectomía electiva, resultando en menos requerimientos anestésicos de isofluorano (Marquez eta al, 2015).

 

Fukui et al, 2017 menciona que no existe un efecto de adición en la combinación de AINEs y maropitant para disminuir la CAM. El autor lo atribuye a que existe cada vez más evidencia de que los AINES también ejercen sus efectos analgésicos a través de mecanismos centrales por disminución en las prostaglandinas que facilitan la liberación de la substancia P de las terminales nerviosas de las fibras-C centrales, este mecanismo es similar al del maropitant  por lo que no existen efectos de sumación.

 

Por último es importante destacar un reporte menciona que la administración de maropitant intravenosa reduce significativamente la presión arterial en perros (Chi y Kraus, 2020)

Conclusión: El maropitant disminuye de forma significativa los requerimientos de anestesia inhalada en perros y gatos anestesiados con isofluorano o sevofluorano, se requieren más estudios para aclarar los mecanismos de esta acción. El maropitant NO debe ser utilizado como analgésico para control del dolor agudo o perioperatorio, por la falta de eficacia demostrada en los estudios clínicos, realizados hasta la fecha. El maropitant puede disminuir significativamente la presión arterial cuando se administra vía intravenosa.

 

6. ¿Existe algún beneficio en la adición de un tranquilizante/sedante en el protocolo analgésico para un paciente con dolor?

 

SÍ, siempre y cuando el paciente pueda tolerar los efectos adversos de los tarnquilizantes y sedantes como fenotiacínicos, alfa dos agonistas , benzodiacepinas e incluso gabapentina. La sedación y depresión del sistema nervioso puede intensificar el efecto del analgésico, permitiendo una menor dosis de éste. Es importante mencionar que la ansiedad y la fatiga tanto física como mental son componentes importantes de la experiencia dolorosa y su tratamiento farmacológico se traduce en mayor bienestar para el paciente y mejor respuesta a los analgésicos, su uso se debe realizar en conjunto con una correcta evaluación del grado de dolor.

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