Transposición córneo esclero conjuntival en un perro con descemetocele e hipercortilosismo:
Reporte de un Caso.
PALABRAS CLAVE > Descemetocele > hipercotilosismo > úlcera > oftalmología
> membrana de descemet
MVZ ESP en MCdPyG Irving Ricardo Posada Mora¹
MVZ Francisco Javier Benavides²
¹Voluntario en Hospital Veterinario San Javier* en el área de oftalmología.
² Director de Hospital Veterinario San Javier* y encargado del área de oftalmología.
*Hospital Veterinario San Javier: Av. Rubén Darío 1685, C.P 44130. Guadalajara, Jalisco, México. contacto@hvsanjavier.com
Resumen
Se realizó la descripción clínico-quirúrgica de un perro al que se le llevó acabo una transposición córneo esclero conjuntival. El perro presentaba una úlcera corneal profunda con exposición de la membrana de descemet. Se realizaron estudios hematológicos y bioquímicos que evidenciaron una leucocitosis severa por neutrofilia y monocitosis, trombositosis así como una marcada elevación de la fosfatasa alcalina (ALP) y ligeramente en la alanino amino transfereasa (ALT).
La úlcera se generó secundario a queratoconjuntivis sicca por estrés evaporativo y complicado por hiperadrenocortisismo además de una predisposición racial. Se realizó una transposición corneo esclero conjuntival la cual a su primera revisión post quirúrgica presentó una pérdida del tejido corneal por lo que se realizó un injerto de pedículo bulbar y tarsorrafia temporal. Los hallazgos clínicos, quirúrgicos, tratamiento y seguimiento son discutidos.
Introducción
La queratitis ulcerativa o úlceras corneales son las enfermedades oculares más comúnmente encontradas en perros y debido a que muchas de estas úlceras pueden ser severas, de rápida progresión e incluso amenazar la visión es mandatorio realizar un adecuado examen oftalmológico para su diagnóstico y manejo médico y/o médico quirúrgico.
Las queratitis ulcerativas se pueden clasificar en superficiales, profundas o estromales, descemetocele, y de espesor completo o perforadas¹,². Las causas etiológicas son variadas como traumáticas, infecciosas, alteraciones en la película precorneal; anormalidades de las pestañas y los párpados; inmunomediadas o alérgicas; cuerpos extraños o por incapacidad para parpadear. También, se ha establecido como factor de riesgo la predisposición racial por la conformación cráneo-facial y de los párpados provocando una protrusión excesiva del globo ocular así como alteraciones en el parpadeo (lagoftalmos)¹,²,³.
Una disminución en la sensibilidad corneal predispone a una inestabilidad de la película precorneal y disminuyendo el número de parpadeos por minuto¹.
Un descemetocele es una lesión corneal profunda en el que el epitelio y el estroma corneal han sido destruidos dejando expuesta una delgada membrana llamada membrana de descement y posterior a ella el endotelio corneal por lo que el riesgo de que se convierta en una lesión de espesor completo la vuelve en una emergencia quirúrgica. Múltiples técnicas quirúrgicas reconstructivas han sido descritas utilizando conjuntiva, membrana amniótica, tejido corneal autólogo y heterológo, siendo las técnicas de colgajos las más comúnmente usadas buscando preservar el ojo y la transparencia corneal lo más posible¹.
La transposición corneo esclero conjuntival (TCEC) es un tipo de colgajo corneo escleral autógeno que usa un pedículo deslizable de córnea adherido a la esclera (o conjuntiva) para la repación de defectos corneales y está indicada en lesiones corneales centrales profundas o perforadas. Govana et al realizó un estudio retrospectivo multicéntrico en 100 casos concluyendo que la TCEC es un método quirúrgico efectivo en úlceras estromales profundas, descemetoceles y defectos corneales de espesor completo en perros preservando la visión y una buena transparencia corneal⁴. Del mismo modo, Cebrian et al reporta excelentes resultados post operatorios así como un alto índice de transparencia corneal aunque recomiendan precaución al escoger esta técnica para la reparación de úlceras perforadas concluyendo que la TCEC en ojos perforados presentan un mayor riesgo de fallo aunque sea de un diámetro pequeño⁵. Por lo anterior la TCEC es una ténica recomendable y segura para para la reparación de este tipo de úlceras.
Descripción del Caso
Luka, Shi tzu de 5 años, hembra no esterilizada y 5 kg es referida para consulta oftalmológica ya que presenta úlcera corneal de más de 7 días de evolución sin presentar mejoría al tratamiento. El propietario comenta que su mascota es hipotiroidea en tratamiento y anteriormente había ido con otro médico porque veía su ojo rojo y no lo quería abrir completamente y le comentaron que tenia una úlcera corneal por lo que se le instauró tobramicina con acetil cisteína, diclofenaco, hialuronato de sodio y vitamina A. Al examen físico general, constantes en rangos de referencia, además se observa distención abdominal con adelgazamiento de la piel y prominentes vasos sanguíneos (figura 1). A la evaluación oftalmológica, en ojo izquierdo (OS), se observa abundante secreción mucoide no adherido sobre la superficie corneal y bordes palpebrales, los párpados se encuentran húmedos y presenta inyección episcleral y conjuntival.
Figura 1. Nótese el adelgazamiento de la piel y los prominentes vasos sanguíneos.
Prueba de Schirmer 1 arroja un valor de 10 mm/min con una imagen de Purkinje distorsionada. Sobre la córnea, una pérdida de la continuidad del epitelio corneal correspondiente a úlcera profunda en la zona dorso-axial con bordes blanquecinos y una zona central negra que a la tinción de fluoresceína no hay retención de ésta, pero sí sobre sus bordes. También existe ligero edema corneal periférico al defecto. En el aspecto ventral de la cámara anterior hay presencia de hipopión (figura 2).
Reflejos de deslumbramiento y fotopupilares presentes, pero existe un cierre incompleto de los párpados durante los reflejos palpebrales medial, lateral y durante el reflejo corneal. De acuerdo con la historia clínica, examen físico general y examen oftalmológico, los hallazgos se asocian a una ulcera corneal profunda con exposición de la membrana de descemet (descemetocele) secundario a un ojo seco por estrés evaporativo complicado por posible hipercortisolismo y uveítis refleja. Se realizaron hemograma y química sanguínea cuyos resultados son descritos más adelante en la descripción de este caso.
Figura 2. Obsérvese la marcada congestión conjuntival y episcleral además de secreción mucoide, el enorme defecto corneal y el hipopión ventral.
Debido a la severidad del problema y al riesgo que lleva esperar más tiempo, se le propone al dueño realizar una cirugía reconstructiva para cubrir el defecto a pesar de los riesgos que esto conlleva accediendo al procedimiento al no tener un diagnóstico definitivo sobre los hallazgos al examen físico general.
Resultados
Previo al procedimiento reconstructivo se realizaron estudios prequirúrgicos que constaron de hemograma y química sanguínea. Ya que el paciente había tenido una micción previa al arribo al hospital no se pudo realizar cistocentesis para realizar un urianálisis. Los estudios evidenciaron una marcada leucocitosis por neutrofilia, monocitosis y trombocitosis (tabla 1). La química sanguínea nos reveló un alto incremento sérico de la ALP y leve incremento de la ALT, hipoalbuminemia y disminución en la urea sérica e hiperglucemia (tabla 2). A los propietarios se les recomendó realizar tanto citología corneal y cultivo bacteriológico con antibiograma, pero debido a cuestiones económicas no acceden.
Una vez el paciente bajo anestesia general se realiza la antisepsia con yodo al 10% en tres tiempos. En posición ventro dorsal y colocando un blefaróstato sobre el OS se prepara la córnea del paciente de manera quirúrgica extirpando todo el tejido necrótico y colagenolítico con una navaja de castor Nº 64. Se realizó una TCEC creando un colgajo corneo conjuntival deslizable sobre la superficie dorsal del ojo, completando dos incisiones lineales divergentes extendiéndose desde la lesión hacia el limbo y la conjuntiva bulbar. Con la mitad de profundidad del grosor corneal separándolo de la esclera, así como una porción de conjuntiva bulbar se realizó la queratectomía lamelar con un cuchillo de hoja creciente y la disección de la porción conjuntival y limbar con unas tijeras de Westcott. Se realizó un avance del colgajo verificando que no existía tensión sobre éste y una vez teniendo suficiente longitud para cubrir el defecto, se retira el borde sucio de la córnea con las mismas tijeras y se cubre el defecto con el colgajo colocando suturas nylon 9-0 en patrón simple empezando por los márgenes delantero y laterales (figura 3).
Se instauró un tratamiento tópico con un triple esquema de antibiótico con tobramicina, ciprofloxacino y cloranfenicol cada 4 hrs; como ciclopléjico ciclopentolato, tropicamida y fenilefrina TID; y como inhibidor de las metaloproteinasas de matriz acetil cisteína cada 4 hrs; y como lubricante hialuronato de sodio TID. Antibiótico sistémico con cefovecin a 8 mg/kg SC dosis única. Analgesia sistémica con carprofeno a 2.2 mg/kg PO BID durante 5 días. También, se les recomendó realizar estudios complementarios de supresión a dosis bajas de dexametasona para descartar posible hipercortisolismo.
El paciente se presenta a los 10 días post quirúrgicos para revisión. El propietario comentó que hace unos días volvió con su médico veterinario anterior y se le realizaron los estudios recomendados comentando que el paciente es positivo a hipercortisolismo y han iniciado el tratamiento con trilostano. Durante la revisión oftalmológica se observó la porción del injerto conjuntival adherido, pero hay pérdida del injerto corneal en la zona central del colgajo y todos los puntos de sutura en posición. La tinción de fluoresceína es positiva sobre los bordes del colgajo y la córnea, pero negativo sobre la zona de ausencia del injerto exponiendo de nuevo la membrana de descemet. También está presente una zona de retención de la tinción en la zona central lateral de la córnea (figura 4).
Aparentemente la úlcera comenzó desde la zona del injerto exponiendo nuevamente la membrana de descemet y extendiéndose, provocando la lisis de más tejido por lo que se decide entrar nuevamente cirugía para cubrir el defecto sobre la membrana de descemet. El paciente es ingresado a quirófano nuevamente para el retiro del tejido dañado y necrosado y en esta ocasión se coloca un injerto de pedículo bulbar y una tarsorrafia temporal (figuras 5 A y B). Previo al procedimiento se repiten estudios de laboratorio resaltando en el hemograma una leucositosis por neutrofilia y trombositosis.
La química sanguínea muestra una ALP y ALT séricas elevadas (tabla 1). Nuevamente bajo anestesia general y con la antisepsia antes descrita se realiza el retiro de los puntos de sutura y se hace un meticuloso retiro del tejido desprendido, así como un desbride de los bordes necrosados y colagenolíticos. Posteriormente se realiza una disección con unas tijeras de tenotomía sobre la conjuntiva bulbar dorsal al defecto, paralelo al limbo esclero corneal, y cortando los bordes laterales hasta obtener la longitud deseada cerciorándonos de que no existe tensión al cubrir el defecto. Posteriormente, con las tijeras de tenotomía se realiza la disección de la cápsula de Tenon hasta tener una conjuntiva lo suficientemente transparente para colocarse sobre el defecto. Seguido, se hace el avance del pedículo y de la misma manera se colocan puntos de sutura nylon 9-0 comenzando por el borde delantero y laterales del colgajo (figura 5 A).
Finalmente, para la protección del pedículo y el globo ocular se coloca una tarsorrafia parcial temporal con sutura nylon 5-0 (figura 5 B).
Cambios al tratamiento tópico post quirúrgico se retira ciprofloxacino y ciclopléjicos y se agrega gatifloxacino cada 4 hrs y se mantiene cloranfenicol cada 4 hrs; hialuronato de sodio como lubricante TID; y analgesia con carprofeno a 2.2 mg/kg PO BID durante 4 días.
Al día 32 se retira la tarsorrafia observándose el pedículo conjuntival aún en posición, ligera opacidad corneal periférica al pedículo y migración de algunos vasos conjuntivales sobre la córnea. La úlcera superficial lateral re-epiteliza de forma adecuada con una superficie corneal lisa y brillante y una imagen de Purkinje normal (Figura 6) con un valor de Schirmer 1 de 20 mm/min y fluoresceína negativo. El pedículo es retirado con un corte transversal con tijeras de tenotomía con previa aplicación de una gota de tetracaína.
Figura 3. Con el paciente en posición ventro dorsal se observa la TCLC desde el aspecto dorsal del ojo.
Figura 4. Evaluación post quirúrgica 10 días posteriores a la intervención. Se observa una zona con pérdida del tejido corneal en la zona central del injerto y la retención de fluoresceína sobre los bordes del colgajo y la córnea y una nueva úlcera en el aspecto lateral del ojo.
Figura 5. Se observa ya colocado el injerto pedículo bulbar (A) y la tarsorrafia temporal (B).
Los propietarios no comparten en los resultados de supresión a dosis baja de dexametasona comentando que esa información la conserva su otro médico veterinario, así como la dosis y frecuencia que están utilizando el trilostano y levotiroxina por lo que actualmente se desconoce su evolución con respecto a sus endocrinopatías.
Figura 5. Se aprecian los bordes palpebrales inflamados por la tarsorrafia. El pedículo bulbar se observa estable, sano y vascularizado. También se contempla el remanente de injerto conjuntival de la TCEC. Finalmente, se observa un brillo y lisura corneal alejado del defecto mostrando una adecuada imagen de Purkinje en esa zona.
Actualmente el paciente presenta una evolución favorable por lo que se llega a la conclusión de una queratitis ulcerativa profunda (descemetocele) secundaria a estrés evaporativo complicado por hipercortisolismo y como factor de riesgo la anatomía del paciente realizándose una cirugía reconstructiva de transposición córneo esclero conjuntival la cual falló por posibles complicaciones secundarias al hipercortisolismo además, de falta de un cultivo que nos evidencia el tipo de bacterias que se encontraban en la superficie corneal y la sensibilidad de éstas. Hoy el paciente se mantiene con terapia tópica de tobramicina con acetil cisteína TID durante 7 días más y hialuronato de sodio TID y vitamina A BID como lubricantes hasta nuevo aviso.
Discusión
Los descemetoceles son úlceras corneales complicadas, que se desarrollan de úlceras profundas y deben considerarse infectadas pudiendo llevar a la perforación corneal en cuestión de horas por lo que deben ser tratadas como una urgencia oftalmológica. Es imperativo que a todo este tipo de lesiones se le realice citología y cultivo bacteriológico con antibiograma antes de cualquier procedimiento quirúrgico para una terapia médica más efectiva6,7. La omisión de este tipo de estudios puede llevar a serias complicaciones como las vistas en este reporte o incluso al fracaso y pérdida del globo ocular. Un estudio por Iwashita et al reportaron que en razas braquicefálicas es más alta la probabilidad de úlceras más profundas asociado a un parpadeo incompleto resultando en alteraciones de la película lagrimal provocando un adelgazamiento en la capa lipídica y una disminución de la capa acuosa en la zona central todo asociado a un exoftalmos fisiológico15.
En nuestro caso los hallazgos laboratoriales son asociados a un proceso inflamatorio crónico, infeccioso o por inducción hormonal ya que una excesiva producción de cortisol resulta en una elevada liberación de leucocitos debido a una demarginación capilar mejorada por esteroides. Además, en perros con hipercortisolismo comúnmente presentan un incremento en el conteo plaquetario 8.
Una marcada elevación de la ALP es visto en un alto porcentaje (85-95%) de perros con hipercortisolismo al ser una enzima inducida por esteroides, pero no debe considerarse como un hallazgo patognomónico de la enfermedad debido a todos sus posibles orígenes8,9. Una leve actividad de la ALT ocurre por un daño al hepatocito, acumulación de glicógeno hepático, alteraciones en el flujo sanguíneo hepático o necrosis hepatocelular8.
La hipoalbuminemia y disminución de la urea fueron asociados a una disminución transitoria de la función hepática debido al hipercotisolismo la cual se observa más estable en estudios después realizados posiblemente por el tratamiento con trilostano.
Es bien sabido que, en el hipercortisolismo como cualquier endocrinopatía, se reduce de forma sustancial la producción de la parte acuosa de la lágrima y en conjunto con queratoconjuntivitis sicca los ojos se vuelven deficientes en enzimas antibacteriales (lactoferrina, lisozima y peroxidasa) e inmunoglobuinas (IgA, IgG e IgM) mejorando la proliferación de bacterias comensales de la superficie ocular y párpados como: streptococo spp, staphilococo spp, pseudomona spp entre otras10,11,12. El incremento en la osmolaridad de la película precorneal exacerba la respuesta inflamatoria y el daño epitelial13.
Es posible que muchas las complicaciones reportadas en este caso clínico fueran por los efectos secundarios que esta enfermedad puede ocasionar sobre la unidad funcional lagrimal permitiendo la proliferación bacteriana y al no tener un cultivo bacteriológico y antibiograma y con una lágrima inestable un tratamiento empírico no fuese suficiente para mantener el injerto libre de agentes bacterianos y la creación abundante de metaloproteinsas de matriz afectaran aun más la integridad del injerto. No podemos quitarle importancia al factor genético de la raza, que como ya se describió con anterioridad, el lagoftalmos fisiológico, globos oculares prominentes, predisposición a queratoconjuntivitis sicca y la falta de sensibilidad corneal pueden predisponer a queratitis ulcerativas no solo por lo ya discutido sino también porque permite una gran acumulación de desechos sobre la superficie ocular fallando en responder con el parpadeo o con el reflejo de lagrimeo3,14.
La transposición corneo esclero conjuntival es un método quirúrgico efectivo para el tratamiento de ulceras estromales, descemetoceles ya sean centrales o paracentrales y de espesor completo logrando una buena transparencia corneal y respuesta visual. Con los reportes actuales, es importante hacer una adecuada selección del caso para llevar al mínimo las complicaciones o poder prevenirlas.
Es importante que el médico veterinario oftalmólogo no emplee una visión de túnel sobre cualquier tipo de problema oftalmológico o quiera deslindarse al ser ajeno él.
Como médicos debemos estar preparados para cualquier eventualidad que pueda salir completamente del área de interés, teniendo una comprensión adecuada de las enfermedades que puedan estar ocasionando de forma secundaria complicaciones sobre el globo ocular y todos sus anexos, siendo importante un análisis clínico patológico completo del caso con todas sus posibilidades diagnosticas y terapéuticas. Es posible que las complicaciones y fallos en nuestro caso clínico hayan sido más manifiestas debido al hipercortisolismo al transpolar los efectos secundarios que tiene el exceso de cortisol sobre lesiones cutáneas al globo ocular disminuyendo la efectividad de los eventos de la cicatrización.
Agradecimientos
Agradecimientos especiales a Hospital Veterinario San Javier y a todo su equipo médico por el apoyo en la realización de este caso clínico.
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